PAGETS BREAST DISEASE: LAPORAN KASUS DAN REVIEW

LITERATUR

Oleh:
Dicky Maulana Lazuardi
G99161034

Pembimbing:
Widyanti Soewoto, dr., Sp.B(K)Onk

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
PAGETS BREAST DISEASE: LAPORAN KASUS DAN REVIEW
LITERATUR
S.Dubar, M.Boukrid, Jean Bouquet de Joliniere, L.Guillou, Quoc Duy Vo,
A.Major, N.Ben Ali, F.Khomsi dan A.Feki
Departemen Obstetri-Ginekologi, Cantonal Hospital of Fribourg, Fribourg, Swiss

ABSTRAK
Pagets disease adalah kanker payudara yang langka. Kasus klinis ini
mengilustrasikan epidemiologi, klinis, histologis dan terapi yang berbeda, dan aspek
terkait pada penyakit. Kami melaporkan kasus Pagets disease pada wanita 43 tahun
yang memiliki eczema di puting susu. Mammografi dan ultrasonik memperlihatkan lesi
in situ. Pasien direncanakan untuk mastektomi dan biopsi nodul sentinel. Pasien
memilih bedah radikal bilateral. Diagnosis histologis adalah Pagets disease pada
payudara dengan karsinoma in situ. Tidak didapatkan metastasis pada kedua nodus
sentinel. Pagets disease harus dipertimbangkan dengan keberadaan dan keterlibatan
eczema yang persisten di puting susu yang tidak merespon terapi lokal. Ultrasonik,
mammografi dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat mencarikan kanker yang
mendasari dan menuntun manajemen bedah. Masih tidak ada bukti yang menyatakan
bahwa teknik bedah konservatif atau mastektomi akan meningkatkan harapan hidup.
Prognosis tergantung pada massa yang teraba dan daya invasi kanker.
Kata kunci: kanker payudara pada wanita, Pagets breast disease, biopsi, imagery,
bedah, biopsi nodus limfatikus sentinel

LATAR BELAKANG
Pagets disease adalah kanker payudara yang langka secara histologis,
mewakili 1-3% dari kasus kanker payudara pada wanita. Penyakit ini muncul sebagai
kasus isolasi dalam 1.4-13% kasus dan berkaitan dengan karsinoma in situ atau
karsinoma glandular invasif pada 90-100% kasus. Histologi in situ ditemukan pada 1/3
kasus. Usia rata-rata penderita penyakit ini adalah 56 tahun. Prosedur bedah untuk

2
Pagets disease masih kontroversial (radikal atau konservatif). Tujuan artikel ini adalah
untuk mendiskusikan aspek epidemiologi, klinis, histologis, terapi dan prognosis pada
Pagets disease.

PRESENTASI KASUS
Pasien wanita berusia 43 tahun (G2P2, tinggi 169 cm, berat 69 kg), dalam
kontrasepsi dan tidak ada riwayat kanker pada keluarga, menemukan adanya benjolan
tidak normal di areola puting susu pada payudara kanannya. Pemeriksaan fisik
memperlihatkan adanya eczema pada puting susu kanan mengindikasikan ke Pagets
disease. Mammografi memperlihatkan opasitas ovoid yang padat dengan ukuran 14
mm dengan mikro kalsifikasi yang irreguler. Dicurigai adanya dilatasi galaktoforik
pada kuadran superolateral dextra yang tampak pada ultrasonik. Biopsi menampilkan
karsinoma in situ duktal multisentrik, nuclear grade 2-3, HER2 (+), ER dan PRG (-),
diklasifikasikan sebagai B5a. MRI payudara menampilkan lesi tumor multisentrik pada
payudara kanan dengan penyebaran ke kompleks areola-puting susu. Rapat
multidisiplin menyarankan mastektomi kanan dengan teknik biopsi nodus limfatikus
sentinel. Teknik bedah radikal bilateral dilakukan tanpa komplikasi atas permintaan
pasien. Histologi final menyimpulkan high grade Ductal In Situ Carcinoma (DCIS)
ukuran 40 mm x 35 mm x 25 mm dengan fokus sentral menyebar ke duktus
galaktoforik utama terkait dengan Pagets disease. Nodus limfatikus sentinel
dilaporkan negatif.

DISKUSI
Pagets disease pertama kali dipaparkan oleh Sir Paget pada tahun 1874
sebagai sebuah lesi eczema pada puting susu terkait dengan kanker yang mendasarinya.
Pagets disease pada payudara adalah penyakit malignant yang tampak
sebagai ulkus yang berdarah dan erosif pada puting susu. Lesi tersebut mewakili
penyebaran dari adenokarsinoma duktal pada payudara. Secara mikroskopis, clear cell
tipikal ukuran besar (Pagets cells) dengan sitoplasma pucat dan melimpah, nukleus

3
hiperkromatik dengan nukleolus yang prominen ditemukan di lapisan epidermis.
Pagetdisease lebih sering dikaitkan dengan karsinoma in situ atau invasif primer pada
payudara.

EPIDEMIOLOGI
Pagets disease adalah penyakit langka yang meliputi 1-4% dari kanker
payudara. Di Swiss, insidensi kanker payudara adalah 5.861 kasus per tahun, jadi
32,5% kasus baru per tahun, dan mewakili 1.384 kematian per tahun, jadi 18,9%
kematian karena kanker pada wanita per tahun. Pagets disease biasanya terjadi pada
wanita postmenopause dengan usia rata-rata 62,6 tahun. Tidak ada faktor predisposisi
epidemiologis dan klinis yang dijelaskan. Penyakit ini terisolasi dalam 1,4 - 13,3%.
Penyakit ini ditemukan pada kanker payudara homolateral pada 82-100% kasus di
mana 13,3 52% kasus karsinoma in situ dan 30 - 60 % invasif. Karsinoma in situ
duktal dideskripsikan multifokal pada 42 63%.
Pagets disease pada puting susu berkembang secara diam-diam. Paling
sering unilateral, biasanya mencapai puting susu kemudian menampilkan pertumbuhan
sentrifugal untuk mencapai areola kemudian ke kulit sekitarnya. Biasanya akan tampak
eczema dengan oozing yang eritem. Warna kulit berubah dari merah muda ke merah.
Retraksi, ulserasi, atau perdarahan puting susu mungkin terjadi pada Pagets disease
fase lanjut. Gejala yang dilaporkan biasanya rasa gatal, terbakar, geli dan nyeri. Dalam
33% kasus, massa yang teraba timbul pada waktu diagnosis. Pada 54% kasus,
didapatkan adanya nodus limfatikus aksiler homolateral yang membesar.
Keterlambatan diagnosis kadang-kadang terjadi karena terapi dermokortikoid.

HISTOPATOLOGI
Sir Robert Muir pertama kali mendokumentasikan penyebaran intra
epidermal pada sel duktal malignant melalui duktus laktiferus di bawah epidermis.
Teori saat itu menyatakan bahwa sel epitel duktus laktiferus luminal menimbulkan sel
Paget bermigrasi menuju epidermis. Sel Paget memiliki sifat sel glandular dan

4
mendemonstrasikan onkogen HER2 yang positif yang sama dengan sel karsinoma
duktal. Mekanismenya masih belum diketahui, namun interaksi antara protein
heregulin-alpha yang diproduksi keratinosit epidermal puting susu dan HER2 dalam
sel tumor berimplikasi ke kemotaksis. Hipotesis alternatif dari Pagets disease (PD)
meliputi asal-usul dari sel epidermal Toker (TCs), yang dianggap sebagai versi jinak
dari sel Paget. Dukungan teori ini didapatkan dari studi Kuan, yang melaporkan
apomucin dengan fenotip yang sama (MUC1, MUC2 dan MUC5AC) pada PD dan juga
pada TCs. Profil imun dan fenotip kanker yang mendasari memperlihatkan sumber
yang sama untuk asal dari sel Paget dan TCs. Namun, terdapat laporan yang
menyatakan perubahan kromosom pada sel Paget berbeda dengan yang ada di kanker
yang mendasarinya.
Teori kedua dari PD, bergantung dari kankernya, menyatakan bahwa sel
Paget bertransformasi in situ dan diturunkan dari sel di duktus laktiferus terminal pada
persimpangan dengan epidermis. Teori ini mungkin dapat menjelaskan situasi di mana
PD tidak berhubungan dengan kanker yang mendasarinya atau secara anatomis adalah
segmen terpisah dari kanker tersebut. Sel sitokeratin positif (CK 7) teridentifikasi pada
50% biopsi dari kulit puting susu di sekeliling ostium duktus laktiferus. Tercatat ada
perlekatan desmosomal antara sel Paget dengan keratinosit, atau antar sel Paget sendiri.
Penemuan ini mengarahkan bahwa sel Paget mungkin asli dari epidermis dan
mendukung teori transformasi in situ.

IMAGING

Mammografi
Ketika ada kecurigaan Pagets disease, mammografi dilakukan untuk
mencari mikro kalsifikasi yang heterogen dan terbatas dengan opasitas yang dicurigai.
Sensitifitas mammografi untuk mendeteksi tumor adalah 97% dalam keberadaan assa
yang teraba, sedangkan pada massa yang tidak teraba hanya 50%

5
Ultrasonik
Ekografi mammae dilakukan secara sistematis untuk menemukan formasi
yang melemahkan suara ultrasonik dan untuk memudahkan biopsi. Pada studi 52 kasus
dengan PD, pemeriksaan ultrasonik menemukan 43 massa dan pada 35 pasien tersusun
lobulated dan irreguler (95%) tanpa bayangan akustik posterior. Kanker tidak tampak
pada 10% kasus, pada mammografi tidak tampak pada 15% kasus, dan pada
pemeriksaan radiologi (mammografi dan ultrasonik) tidak tampak sebanyak 13% dari
52 kasus.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Teknik imaging khusus seperti MRI bisa digunakan untuk membuat
gambar tambahan pada payudara dan mencari apakah ada kanker yang tampak.

TERAPI
Mastektomi dengan atau tanpa diseksi nodus limfatikus aksillaris telah
ditetapkan sebagai terapi standar dalam waktu lama. Namun penektomi dengan
radioterapi mulai lebih sering dipilih. Review sebelumnya menampilkan bedah
payudara konservatif dikombinasikan dengan terapi radiasi adalah alternatif yang layak
untuk pasien dengan penyakit terbatas. Bedah konservatif pada payudara akan setara
dengan mastektomi dalam hal kelangsungan hidup bebas penyakit secara keseluruhan.
Beberapa penulis menyarankan algoritma manajemen ini.
Saat ini, penulis meningkatkan rekomendasi studi nodus limfatikus sentinel
dengan tujuan menghindari komplikasi bedah aksiller.

KONTROVERSI DI DALAM LITERATUR

Di awal tahun 2000an, beberapa penulis mulai membandingkan dua teknik
bedah. Mastektomi simpel dengan atau tanpa rekonstruksi payudara, yang mana yang
lebih efektif. Pada 37 pasien yang diterapi mastektomi simpel, tingkat kekambuhan
lokalnya hanya 5%, dengan follow-up 40 bulan.

6
 Analisis didapatkan dari 270 kasus karsinoma mammae intraduktal dalam
268 wanita di 10 institusi di Eropa dan Amerika Serikat. Pada semua pasien, bedah
konservatif diikuti dengan terapi radiasi. Ketka dilakukan, staging nodus limfatikus
aksilaris yang patologis adalah node-negative (n=86). Follow-up berkisar selama 10,3
tahun. Peluang harapan hidup bertambah selama 15 tahun adalah 87%, untuk penyebab
yang spesifik sekitar 96%, dan peluang harapan bebas dari metastasis selama 15 tahun
adalah 96%. Terdapat 45 kekambuhan lokal pada payudara, dan peluang kegagalan
lokal dalam rentang 15 tahun adalah 19%. Waktu untuk kegagalan lokal adalah 5,2
tahun. Jumlah kondisi klinis dan patologis dievaluasi untuk dicari korelasinya dengan
kegagalan lokal, dan tidak ada yang prediktif untuk kegagalan lokal (semua P15)
Studi 36 pasien dengan Pagets disease dan tidak ada massa teraba yang
mendasarinya atau anomali mammografi, yang mengalami reseksi komplit atau parsial
pada areola diikuti dengan radioterapi, menampilkan tingkat kekambuhan lokal
sebanyak 11% pada follow-up sekitar 112 bulan. Pada 22 pasien yang mengalami
reseksi komplit pada plak puting susu-areola, diikuti dengan radioterapi total dengan
dorongan (dosis total 61,5 Gy), tiga pasien (14%) mengalami kekambuhan lokal.
Sebagai perbandingan, dua dari enam wanita (33%) diterapi dengan dosis radioterapi
sama, tapi hanya reseksi parsial pada puting susu-areola, satu pasien mengalami
metastasis jauh. Empat wanita dengan kekambuhan lokal yang terisolasi telah pulih
kembali dengan mastektomi dan bebas penyakit yang tersisa pada akhir waktu follow-
up.
Pada studi prospektif di 61 pasien selama 75 bulan, 93% kasus CIS, 7%
kekambuhan lokal pada asien dengan terapi konservatif dan RTE, jadi 4 pasien meliputi
3 kanker invasif.
Prognosis tergantung dari kanker yang mendasarinya, dan terapi sebaiknya
dituntun berdasarkan stage tumor dan faktor prediktif lainnya.

7
KESIMPULAN
Pagets disease adalah penyakit kanker payudara yang langka. Penyakit ini
diketahui dengan adanya keterlibatan eczema yang persisten di puting susu yang tidak
merespon terapi lokal. Tidak ada bukti yang menyatakan bahwa satu atau dua teknik
bedah akan meningkatkan harapan hidup. Rekomendasi terapi terbatas oleh karena
tidak adanya randomized perspective trials yang membandingkan antara mastektomi
dengan bedah konservatif atau yang membandingkan variasi bedah konservatif pada
pasien dengan Pagets disease pada payudara. Kebanyakan kasus yang dilaporkan
sedikit dan seleksi pasien, teknik terapi, dan follow-up bervariasi dari studi satu dengan
yang lainnya.
Prognosis tergantung dari adanya massa yang teraba dan daya invasi kanker
yang mendasarinya.
Penulis merekomendasikan bedah non-konservatif tergantung usia pasien
sebaiknya digunakan jika pasien berusia muda untuk membatasi resiko kekambuhan
lokal.

PERNYATAAN ETIKA
Penulis menyatakan informed consent yang ditulis untuk publikasi laporan
kasus didapatkan atas persetujuan dengan penderita.

KONTRIBUSI PENULIS
Semua penulis berkontribusi untuk kasus ini.