STATUS PSIKIATRI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran YARSI
RSUD Soreang

Nama : Nurul Hikmah (1102012207)

Pembimbing : dr. H. Marsudi, Sp.KJ

=====================================================================
IDENTITAS PASIEN
====================================================================
No.Rekam Medik : 610952
Nama : Ny. T
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Gandasari, katapang

RIWAYAT PSIKIATRIK
====================================================================

Autoanamnesis :
28 November 2017 pukul 10.46 WIB
Alloanamnesis :
Dengan Anak pasien, 28 November 2017 pukul 10.46 WIB

A. Keluhan Utama :
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Soreang untuk pertama kalinya dengan keluhan sering
berbicara sendiri dan mendengar bisikan-bisikan yang tidak di dengarkan orang lain sejak 1
bulan SMRS.

1
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Pasien seorang perempuan lanjut usia berusia 69 tahun, datang ke Poli Jiwa RSUD Soreang
untuk pertama kalinya. Pasien dibawa oleh anak bungsunya karena pasien merasa bahwa
dirinya sehat, menurut anak pasien ibunya sering bicara melantur sejak 1 bulan SMRS, namun
menurut anak pasien terasa lebih memberat sejak 2 minggu setelah pasien di Ruqyah. Setelah
2 minggu terakhir ini, pasien lebih sering marah- marah dan berbicara melantur bahwa akan
mendapat wahyu dari Allah SWT, merasa dirinya mendapat ilmu langsung dari Allah SWT.
Semenjak 2 minggu terakhir ini, menurut anak pasien Ibunya jarang tidur sepanjang malam
dan mendengarkan ayat suci Al-Quran di dalam kamar sendiri dan mengunci kamarnya
karena Pasien menganggap sedang mendekatkan diri kepada-Nya.

Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan yang mengatakan speaking work
checklist jika sedang sendiri tetapi tidak dapat melihat . Keluhan ini sudah berkurang
dibandingkan dengan dahulu. Menurut Ibu pasien, pasien sering terpengaruh sehingga
berbicara sendiri dan tertawa untuk menjawab bisikan tersebut. Pasien sering tiba-tiba
berbicara melantur dengan bahasa inggris. Pasien suka melamun dan tidak bergaul dengan
teman-temannya. Saat ini pasien menjadi malas untuk beraktivitas di rumah, hanya menyapu
dan mandi. Tidur cukup dan napsu makan baik. Perasaan sedih, mengamuk dan marah-marah
tidak pernah dirasakan pasien.
Keluhan seperti ini awalnya dirasakan pasien tiba-tiba sejak 5 tahun yang lalu saat pasien
pulang dari WARTEL tempat bekerjanya. Pasien biasa bekerja di WARTEL tersebut sejak
umur 20 tahun, tetapi tidak ada keluhan sebelumnya. Pasien sudah berobat sebelumnya ke dr.
Sukarman Sp.KJ keluhan dirasakan berkurang setelah berobat. Pasien diberikan 2 obat yaitu
Risperidone 2 mg satu kali sehari tetapi obat satu lagi pasien tidak mengingatnya.

C. Riwayat Medik & Psikiatri lain

1. Riwayat gangguan psikiatrik
- Pasien mengatakan dirinya mulai berobat sejak 5 tahun yang lalu di dr Sukarman
Sp.KJ.
- Riwayat rawat inap : disangkal

2
 - Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan serupa, dan tidak
ada yang pernah berobat di dokter psikiatri.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien menyangkal adanya riwayat sakit yang serius atau riwayat kesehatan fisik lainnya.
Kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa disangkal, mengalami kecelakaan hingga
kepalanya terbentur disangkal. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Rokok (+) sudah mulai sejak SMP. Saat ini masih merokok setiap keluar bertemu dengan
temannya.
Obat-obatan terlarang (-)

D. Riwayat Keluarga & Kehidupan Pribadi

1. Struktur Keluarga
( Tinggal bersama pasien s/d usia 10 tahun)

No. Nama Usia Hubungan dengan Sifat

Pasien
1. Tn.S 63 tahun Ayah Sedikit pemarah
2. Ny.N 55 tahun Ibu Penyayang
3. Ny.P 39 tahun Kaka Baik
4. Tn.B 35 tahun Kaka Baik
5. Tn.D 33 tahun Pasien Baik
6. Ny.A 28 tahun Adik Pendiam
7. Tn.P 25 tahun Adik Pendiam

2. Struktur keluarga
(Tinggal bersama pasien sampai saat ini)
No. Nama Usia Hubungan dengan Sifat
pasien

3
 1. Tn.S 63 tahun Ayah Sedikit pemarah
2. Ny.N 55 tahun Ibu Penyayang
3. Tn.D 33 tahun Pasien Baik

3. Genogram

4. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien dilahirkan di rumah, persalinan dibantu oleh paraji BB= 3000 mg. Lahir cukup
bulan. Selama masa kehamilan, ibu pasien dalam keadaan sehat.

5. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

4
 Pasien mendapatkan ASI hingga umur 2 tahun.Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai anak sebayanya.Pasien mendapatkan gizi yang cukup.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Menurut pengakuan pasien, dia anak yang nakal karena sudah mulai belajar
merokok tanpa diketahui orang tuanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Menurut pasien dia melewati masa ini sama seperti anak-anak yang lainnya.
Hanya masih merokok tetapi pasien tetap belajar mendapat ranking di kelas.

iv. Masa Dewasa

Pasien dalam keadaan baik dan bekerja di salah satu wartel di dekat rumah dan
saat bekerja disinilah mulai muncul gejala.

6. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
SMP (12-15 tahun)
SMA (15-18 tahun)

7. Riwayat Pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja hanya di rumah saja, malas melakukan pekerjaan.

8. Kehidupan Beragama
Pasien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam. Pasien melakukan ibadah sesuai
waktunya.

9. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien mengatakan belum menikah.

10. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.

5
 11. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama Ayah dan Ibunya. Ibu pasien merasa kekurangan dalam hal
ekonomi, karena di dalam rumah pasien tidak ada bekerja Ayah pasien sedang sakit Stroke
dan Ibu pasien hanya di rumah mengurus Suami dan anaknya. Sementara adik dan kaka
pasien semua sudah berumah tangga.

III. STATUS MENTAL (tanggal 19 Oktober 2017, pukul 10.15 WIB).

A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.
Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu
Tanda Vital
Tekanan Darah : 142/83 mmHg
Nadi : 100x/ menit.
Suhu : 37oC.
Pernafasan : 22x/ menit

1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 33 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh normal, berkulit sawo matang, memakai baju berbahan kaos warna hijau tosca
dan celana panjang jeans warna biru dongker. Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara, dan konsentrasi baik namun menghindari kontak mata.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara
Selama Wawancara
: Pasien datang bersama Ibunya
: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,
Pasien menghindari kontak mata dengan pemeriksa.
Perhatian Pasien terhadap semua pertanyaan baik.
Pasien dapat menjawab pertanyaan walaupun dengan
jawaban yang agak kacau atau tidak berhubungan.

6
 Sesudah Wawancara : Pasien berterima kasih sambil mengucapkan kata kata
yang tidak dimengerti.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kurang Kooperatif

4. Pembicaraan
Spontan. Isi pembicaraan masih sesuai dengan pertanyaan.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Eutimia
2. Afek / Ekspresi Afektif : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Auditorik (+),mendengar bisikan yang mengatakan
speaking work checklist hampir saat pasien sedang sendiri tetapi tidak dapat melihat
dan mengetahui darimana asal suara tersebut. Pasien suka terpengaruh dengan berbicara sendiri
dan sering tersenyum sendiri.
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMA
2. Pengetahuan Umum Cukup
3. Kecerdasan Cukup
4. Konsentrasi dan Baik
Perhatian
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

7
 - Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana
ia berada).

- Orang Baik (Pasien mengetahui datang bersama Ibunya ke Rumah

Sakit)
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik

- Jangka Pendek Baik

- Segera Baik

7. Pikiran Abstrak Baik

8. Visuospasial Baik

9. Bakat dan kreativitas Belum dapat terlihat

10. Kemampuan Menolong Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
Diri
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Cukup
b. Kontinuitas : Relevan dan koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir

a. Waham : Tidak ada

b. Obsesi : Tidak ada
c. Fobia : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls:Baik (Saat pemeriksaan)

8
 G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tahu marah-marah merupakan perbuatan tidak baik)
Uji Daya Nilai
Pasien tidak kooperatif

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya halusinasi)
H. Tilikan
Derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab
sakitnya
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 19 Oktober 2017, pukul 10.15 WIB).
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit.
Kesadaran : Compos Mentis.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 142/83 mmHg.
Nadi : 100x/ menit.
Suhu : 37oC.
Pernafasan : 20x/menit.
BMI : tampak normal
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal,.efloresensi primer/sekunder (-).
Kepala :Normocephali
distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.

9
 Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut :Bibir merah kehitaman, agak kering, sianosis (-), sariawan (-)
trismus (-),candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)
deviasi (-).
Gigi geligi : Baik.
Uvula : Belum dilakukan
Tonsil :belum dilakukan
Tenggorokan :Belum dilakukan
Leher :Belum dilakukan
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris,
irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : S1 normal,S2 normal,reguler, murmur (-), gallop (-).
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (-), edema (-).
- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa.

B. Status Neurologis
Dalam batas normal

10
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 33 tahun, datang ke Poli Jiwa RSUD Soreang untuk pertama
kalinya mengeluhkan sering berbicara sendiri dan Halusinasi auditorik sejak 5 tahun SMRS.
Keluhan seperti ini awalnya dirasakan pasien tiba-tiba sejak 5 tahun yang lalu saat pasien
pulang dari WARTEL tempat bekerjanya. Sebelumnya pasien tidak pernah ada masalah di
tempat kerja maupun di dalam rumah. Pasien sudah berobat dan diberikan 2 obat yaitu
Risperidone 2 mg satu kali sehari tetapi obat satu lagi pasien tidak mengingatnya. Pasien
mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan yang mengatakan speaking work checklist
hampir setiap saat sedang sendiri. Pasien sering terpengaruh sehingga berbicara sendiri dan
tertawa untuk menjawab bisikan tersebut. Pasien suka melamun dan tidak bergaul dengan
teman-temannya. Saat ini pasien menjadi malas untuk beraktivitas di rumah, hanya menyapu
dan mandi. Tidur cukup dan napsu makan baik.
Pasien berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, berkulit sawo matang,
mengenakan kaos hijau tosca dan celana panjang jeans. Pasien duduk tenang di hadapan
pewawancara, namun menghindari kontak mata. Fungsi Intelektual dalam batas baik dengan
taraf pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan, konsentrasi, orientasi, daya ingat, pikiran
abstrak, visuospasial, kemampuan mengurus diri dalam batas baik. Proses pikir pada pasien
produktifitasnya cukup, relevan dan koheren. Tidak terdapat ganggguan pada isi pikir.
Pengendalian impuls pasien baik. Daya nilai realita cukup dan tilikan pasien derajat 4 karena
menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak memahami penyebab sakitnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah: 142/83 mmHg, nadi 100x/menit, suhu
37oC, pernafasan 22x/menit, BMI terlihat normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia residual (F 20.5).
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : Masalah pekerjaan
Aksis V : GAF SCALE 80-71

11
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
Risperidone 1 x 2 mg (po)
2. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
a) Psikoterapi suportif
Terhadap Pasien
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari.
Memotivasi pasien untuk berobat teratur,sering beribadah dan berkomunikasi
lebih aktif kepada keluarga/teman dan membantu perkerjaan rumah agar tidak
lebih banyak diam.

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam (Pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang lain
selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan mental
organik atau penggunaan obat-obatan terlarang/konsumsi alkohol
berulang).
Quo ad functionam : ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan sehari-hari).
Quo ad sanationam : ad bonam (Saat Pasien dirumah teratur untuk minum obat)

12