BAB I

DEFINISI

Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-
bukti dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan
tersebut dengan individu yang bersangkutan, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita
dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas tersebut kita dapat mengenal
seseorang dengan membedakan dari orang lain.

Identifikasi pasien adalah proses mencocokkan data yang telah dihimpun dari pasien
atau keluarga pasien yang ditulis dalam status rekam medik dengan gelang identifikasi yang
terpasang pada pergelangan tangan kiri dimana tercantum nama, nomor rekam medik, dan
tanggal lahir untuk pasien rawat inap, dan menanyakan langsung kepada pasien nama dan
tanggal lahir untuk pasien rawat jalan (tidak menggunakan gelang identifikasi).

Identifikasi pasien dirumah sakit diperlukan dalam beberapa hal penting dan
diantaranya adalah pada saat:
1. Pemberian obat-obatan
2. Pemberian darah ataupun produk darah.
3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
4. Pemberian pengobatan, tindakan atau prosedur lainnya.
Identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus dilaksanakan
menggunakan minimal dua identitas pasien dari tiga identitas wajib yang dimiliki pasien yang
sedang menjalani perawatan yaitu Nama lengkap (minimal 2 kata), Nomor Rekam Medik, dan
Tanggal lahir.

Instrumen utama dalam proses identifikasi pasien rawat inap adalah menggunakan
gelang identifikasi ditambah dengan stiker risiko yang mempunyai warna berbeda berdasarkan:

1. Jenis Kelamin, gelang warna biru digunakan untuk mengidentifikasi pasien berjenis
kelamin laki-laki dan gelang warna pink (merah muda) untuk pasien berjenis kelamin
perempuan.

2. Alergi terhadap obat-obatan, identifikasi pasien yang berisiko alergi terhadap obat-obatan
menggunakan stiker berwarna merah dengan tulisan Allergy

3. Risiko Jatuh, stiker untuk penanda pasien yang teridentifikasi berisiko jatuh menggunakan
stiker warna kuning dengan tulisan Fall Risk.

4. Do Not Rescutitate (DNR), pasien dengan fase terminal atau tidak bersedia diresusitasi
berdasarkan persetujuan keluarga (Informed Consent) ditandai dengan stiker berwarna
ungu dengan tulisan D.N.R
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup identifikasi pasien meliputi semua pasien yang akan diberi pelayanan di
rumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Panduan ini ditetapkan kepada
semua pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien instalasi gawat darurat (IGD), dan pasien
yang akan menjalani suatu prosedur. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan
(dokter, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat inap, staf
administrasi dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit.

A. Prinsip Kerja
Semua pasien rawat jalan, rawat inap, IGD, dan yang akan menjalani suatau prosedur
harus mengidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selam masa
perawatnya.
Pasien rawat inap harus menggunakan gelang identifikasi dengan 3 data yaitu Nama
Pasien minimal 2 (dua) kata, Nomor Rekam Medik, Tanggal lahir.
Jika nama pasien hanya menggunakan 1 (satu) kata, maka dibelakang nama nya harus
ditulis nama ibu kandung pasien yang dituliskan dalam tanda kurung ( ).
Tujuan utama pemasangan gelang ini adalah untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.

B. Kewajiban Dan Tanggung Jawab

1. Seluruh staf rumah sakit
Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau
produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau
pemberian pengobatan, tindakan/ prosedur lain
Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien ; termasuk hilangnya gelang identitas.
2. Unit Admisi
Menyiapkan dan mencetak gelang identifikasi pada pasien yang sudah dipastikan
rawat inap oleh dokter/dpjp baik pasien dari rawat jalan maupun dari igd.
Memastikan data pada gelang identifikasi sesuai dengan data pada dokumen rekam
medis pasien.
Menyerahkan gelang identifikasi kepada perawat/bidan
3. Perawat/Bidan yang bertugas
Bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasi pasien dan memastikan
kebenaran data yang tercatat di gelang identifikasi
Bertanggung jawab memasang stiker risiko (Alergi, Jatuh dan DNR) pada gelang
identifikasi dan dokumen rekam medis pasien sampul depan bagian kanan atas
 Memastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data
atau rusak, gelang identifikasi harus diganti.
Melepas gelang identifikasi dan stiker risiko jika pasien akan pulang
4. Kepala instalasi / kepala ruangan
Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya dengan benar.
Memantau semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
5. Manajemen
Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh
kepala instalasi
Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

C. Edukasi Pasien Dan Keluarga

Identifikasi pasien sangat melibatkan pasien dan keluarga dalam penerapannya, sehingga
perlu adanya edukasi untuk pasien dan keluarga. Materi edukasi yang harus diberikan
Perawat/Bidan kepada keluarga antara lain:
a. Penjelasan tujuan pemasangan gelang identifikasi dan stiker risiko
b. Penjelasan tentang resiko kesalahan identitas yang mungkin terjadi.
c. Meminta pasien dan keluarga untuk turut memverifikasi identitasnya.
d. Meminta pasien untuk aktif bertanya dan mencocokkan pemeriksaan, tindakan medis,
atau obat-obatan sebelum diberikan.
e. Mendorong pasien dan keluarga untuk berperan aktif dalam keseluruhan proses
identifikasi dan menanyakan hal-hal yang berkaitan dengan ketepatan jenis layanan
yang mereka terima.
 BAB III

TATA LAKSANA

Salah satu upaya dalam mendukung peningkatan keselamatan pasien adalah dengan
memastikan identifikasi pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan saat pemberian terapi
atau pengobatan terhadap pasien di rumah sakit. Adapun langkah awal identifikasi pasien yang
diupayakan berupa pemakaian gelang Identifikasi.

A. Proses Pendataan Identitas Pasien

1. Pendataan Pasien Rawat Jalan
Petugas pendaftaran mendata pasien dengan menanyakan kepada pasien atau
keluarga berkaitan dengan nama dan umur pasien, Data identitias disesuaikan dengan
KTP atau identitas resmi lainnya. Kemudian petugas pendaftaran menuliskan identitas
pasien kedalam status rekam medik beserta nomor rekam medik nya. Selama di
instalasi rawat jalan, pasien diidentifikasi dengan cara meminta pasien menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahirnya. Jika pasien diminta untuk rawat inap,
Perawat/Bidan poliklinik memasangkan gelang identifikasi pasien sebelum pasien
diantar keruangan.
2. Pendataan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Petugas pendaftaran akan mendata pasien dengan menanyakan kepada keluarga atau
kepada pasien tersebut bila tidak ada kesulitan mengenai nama, dan tanggal lahir.
Nama dan tanggal lahir disesuaikan dengan KTP atau identitas resmi lainnya. Setelah
pasien memberikan data tersebut, petugas pendaftaran akan mencetak nomor Rekam
Medik. Data dari rekam medik inilah yang akan menjadi acuan petugas admisi dalam
penulisan gelang identifikasi jika pasien dinyatakan harus rawat inap.
Setiap pasien wajib memiliki dan memakai gelang identifikasi selama menjalani
perawatan di Rumah Sakit dan hanya boleh dilepas saat pasien pulang/keluar dari
Rumah Sakit.

B. Gelang Identifikasi Dan Stiker Risiko (Risiko Alergi, Risiko Jatuh, DNR)
1. Warna Gelang
Untuk mempermudah dalam identifikasi pasien maka diatur penentuan warna gelang
yaitu:
a. Gelang Biru, untuk menandakan pasien berjenis kelamin laki-laki. Untuk bayi dan
anak-anak ukuran disesuaikan.
b. Gelang Merah Muda, untuk menandakan pasien berjenis kelamin perempuan. Untuk
bayi dan anak-anak ukuran disesuaikan.
c. Stiker Merah, untuk menandakan pasien yang alergi terhadap obat-obatan.
d. Stiker Kuning, untuk menandakan pasien yang berisiko jatuh berdasarkan skoring
pada skala risiko jatuh. (lihat panduan risiko jatuh).
e. Stiker Ungu, untuk menandakan pasien terminal yang tidak dilakukan resusitasi (Do
Not Rescucitate/DNR), baik menurut alasan medis ataupun atas permintaan
 keluarga. Dilengkapi dengan informed concent dari keluarga pasien yang
dilampirkan di status rekam medik.

2. Prosedur Penulisan pada Gelang Identifikasi

Gelang identifikasi ditulis oleh perawat/bidan yang pertama menerima pasien. Data
pasien yang akan dicantumkan pada gelang harus sesuai dengan identitas pasien
yang sudah ditulis/dicetak pada status rekam medik.
Data pasien yang akan ditulis pada gelang adalah sebagai berikut:
a. Nama pasien, ditulis minimal dua kata, jika nama pasien terdiri dari satu kata maka
dibelakang nama pasien ditulis nama ibu kandung pasien dan menggunakan tanda
kurung (.............).
b. Nomor Rekam Medik (format xx.xx.xx contoh: 11.22.33)
c. Tanggal Lahir Pasien (format DD/MM/YYYY contoh: 01/01/2010).
3. Prosedur Pemakaian Gelang Identifikasi
a. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuan pemasangan gelang.
b. Periksa ulang 3 detail data di gelang identifikasi sebelum dipakaikan ke pasien.
c. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya
Siapa nama Anda (Jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti : Apakah
nama Anda Ibu X). Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya
pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, dan gangguan jiwa), verifikasi identitas
pasien kepada keluarga atau yang mendampingi pasien. Tanya ulang nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis digelang identifikasi.
d. Pakaikan gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien sebelah kiri, jika tidak
memungkinkan boleh dipasang ditangan kanan, pergelangan kaki kiri atau kaki
kanan. jelaskan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk
pasien.
e. Pada pasien dengan fistula arteriovena (pasien hemodialisis), gelang identifikasi
tidak boleh dipasang disisi lengan yang terdapat fistula.
4. Evaluasi Identifikasi Dan Pengecekan Gelang Identifikasi
a. Gelang identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di Rumah
Sakit
b. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap hari
c. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik
d. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identifikasi
e. Jika gelang identifikasi terlepas, segera berikan gelang identifikasi yang baru
f. Gelang identifikasi hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit
 g. Identifikasi Khusus
Pada Instalasi hemodialisa, ditetapkan suatu cara identifikasi dengan
menggunakan kartu dan tali untuk dikalungkan di leher pasien yang mejalani
hemodialisis. Selanjutnya tanda pengenal itu akan disebut Kalung Identifikasi. Data
pada kalung identifikasi terdiri dari nama, No MR dan Tanggal lahir.

C. Hal-Hal Yang Memerlukan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Petugas Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
membandingkannya dengan yang tercantum di status rekam medik dan gelang identifikasi.
Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak (jangan memberikan pertanyaan tertutup).
1. Pemberian Obat-obatan
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medik.
Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
2. Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen Darah
Identifikasi pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang mengambil darah.
Dua orang petugas RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluwarsanya, dan identitas pasien pada
gelang Identifikasi.
Petugas RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya serta mencocokan nomor rekam medik yang tertera di gelang identitas
dengan yang tercantum pada status rekam medik.
Jika petugas RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
3. Pengambilan sampel darah dan spesimen lainnya
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medik.
Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
4. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi
a. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang identifikasi dengan rekam medis untuk
pasien rawat inap. Untuk pasien rawat jalan bandingkan dengan pengantar
permintaan radiologinya. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
b. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
5. Prosedur Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
Gunakan gelang identifikasi di pergelangan tangan kiri.
Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identifikasi
ditulis nama Ibu, Nomor Rekam Medik bayi, tanggal lahir bayi.
Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat dilepas
dan diganti dengan gelang identifikasi yang berisikan data bayi.
6. Pasien Rawat Jalan
Tidak perlu menggunakan gelang identifikasi.
Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan
yang tercantum pada rekam medik.
Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien minimal berupa nama lengkap,
tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur/terapi tidak dapat
dilaksanakan.
Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/pengantar pasien.
7. Pasien yang identitasnya tidak diketahui
Pasien akan diberi identitas sementara dengan Mr. X utk laki-laki dan Mrs. X untuk
perempuan.
Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identifikasi baru dengan
identitas yang benar.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Bukti yang terdapat pada kegiatan pengelolaan identifikasi pasien terdiri dari:
1. SPO Pelaksanaan Identifikasi Pasien
2. SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
3. SPO Pemasangan stiker risiko alergi, gelang risiko jatuh, D.N.R dan kalung identifikasi
4. SPO Pelepasan gelang identifikasi, stiker alergi, stiker risiko jatuh, stiker D.N.R dan kalung
identifikasi