Pneumothorax TB - RTD Ok
Pneumothorax TB - RTD Ok
PENDAHULUAN
Pneumotoraks spontan sekunder (PSS) terjadi oleh karena pecahnya bleb yang berada di
sub pleura viseralis dan sering ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior.
Terbentuknya bleb akibat perembesan udara melalui alveoli yang dindingnya ruptur kemudian
melalui jaringan intersisial ke lapisan jaringan ikat yang berada di sub pleura viseralis. Sebab
pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan pasti, diduga ada dua faktor yaitu
penyakit paru dan peningkatan tekanan intraalveolar akibat batuk. Komplikasi penyakit paru
seperti pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma, PPOK, keganasan paru dan penyakit
interstisial paru dapat mengakibatkan pneumotoraks.[1,2]
Penyebab pneumotoraks di negara barat paling banyak adalah PPOK 69%, tumor 18%,
Sarkoidosis 5%, tuberkulosis 2%, Infeksi paru lain 3% serta sisanya adalah penyakit lain.
Sedangkan penelitian di Pakistan oleh Khan dkk menyimpulkan bahwa tuberkulosis merupakan
penyebab tertinggi pneumotoraks. Selain itu penelitian di Jepang oleh Nakamura dkk, juga
menyebutkan bahwa penyebab tertinggi pneumotoraks pada perempuan adalah tuberkulosis
sebesar 54%. Kasus tuberkulosis di negara barat sangat rendah sehingga tuberkulosis bukan
sebagai penyebab tertinggi kasus pneumotoraks. Namun, di negara Asia dan negara berkembang
termasuk Indonesia, tuberkulosis menempati peringkat pertama sebagai penyebab
pneumotoraks.[3]
1
BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Tn. SR
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Alamat : Babadan
Pendidikan Terakhir : SD
Pembiayaan : JPS
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga
pasien.
Keluhan Utama
Sesak napas mendadak sejak 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Batuk, penurunan nafsu makan dan berat badan berat badan, keringat malam
2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas mendadak sejak 1 jam SMRS. Pasien
mengaku sesak dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang duduk menonton tv di rumah.
Sesak dirasakan tidak begitu berkurang walaupun dengan posisi duduk. Pasien mengaku
sesak makin memberat bila posisi berbaring dan aktivitas. Selain itu, pasien juga
mengeluh adanya batuk berdahak berwarna putih sejak 7 hari terakhir, yang selama 1
minggu sebelumnya pasien mengeluh adanya batuk kering, namun adanya batuk darah
disangkal. Pasien mengaku pernah mengonsumsi obat TB 1 tahun yang lalu, namun tidak
tuntas sampai 6 bulan, hanya pengobatan 2 minggu dan menghentikan pengobatannya
sendiri. Pasien mengaku juga terdapat penurunan nafsu makan, berat badan, dan keringat
malam dalam beberapa bulan terakhir.
Adanya nyeri dada sisi kiri yang menjalar ke lengan atau punggung disangkal. Pasien
juga menyangkal adanya bengkak pada kaki. Pasien juga menyangkal adanya trauma dan
riwayat tersedak sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak ada keluhan nyeri ulu hati dan
mual, serta demam. Diakui BAK dan BAB pasien lancar.
Riwayat Sosio-Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh bangunan. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang
anaknya di rumah kontrakan dengan ventilasi yang diakui cukup baik. Pasien memiliki
3
hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. Pembiayaan pengobatan pasien
dengan pembayaran JPS. Diakui pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus/
hari. Pasien menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol. Pasien juga mengaku
jarang berolahraga dan sering mengonsumsi makanan berlemak.
Riwayat Pengobatan
Pasien hanya mengonsumsi obat-obatan warung untuk mengatasi batuknya.
Keadaan Umum
Tanda vital :
- Suhu : 36.5C
Status Gizi :
Status Generalis
Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas, rambut hitam, distribusi merata, dan
tidak mudah dicabut
4
Mata : Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks cahaya
tidak langsung +/+
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-), napas cuping hidung tidak
tampak jelas
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)
Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O, deviasi trakea (-), terdapat
kontraksi otot sternocleidomastoideus
Thorax:
I. Paru-paru:
Depan Belakang
5
Perkusi Kanan Hipersonor Hipersonor
II. Jantung:
- Perkusi:
Batas kanan jantung: setinggi ICS III ICS V linea sternalis kanan
Abdomen:
6
- Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), tes undulasi (-), hepar lien
tidak teraba membesar
Ekstremitas:
I. Superior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
II. Inferior:
- Inspeksi: Simetris, deformitas (-), edema (-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Referensi
Hemoglobin 13,5 13.0-18.0 g/dl
Hematokrit 42,6 39.0-54.0 %
Leukosit 16,60 4000-11000/ uL
Trombosit 253 150000-450000/ uL
Eritrosit 5,70 4.4-6.0 mm3
Index Eritrosit
MCV 95,6 79-99 fl
MCH 27,4 27-31 pg
MCHC 28,7 33-37 g/dl
RDW 20,0 33-47 fl
MPV 10,4 7.9-11.1 fl
PDW 46,3 9.0-13.0 fl
Hitung Jenis (Diff)
7
Eosinofil 0,6 0-3 %
Basofil 0,4 0-1 %
Segmen 88,9 50-70 %
Limfosit 5,8 20-40 %
Monosit 3,7 2-8 %
Stab 1,0 35-47 %
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 110 70-140 mg/dl
8
Foto : Thorax AP
Deskripsi :
- CTR = <50%
- Gambaran hiperlusent tanpa corakan bronkhovaskular pada hemithorax kanan,
disertai gambaran paru kolaps, pelebaran sela iga, deviasi trakea dan mediastinum ke
kontralateral (hemithorax kiri)
- Tampak bercak berawan pada apeks paru kanan dan kiri
- Tampak kavitas berdinding tipis pada apeks paru kiri
Kesan : TB paru dupleks aktif dengan pneumothoraks kanan dan kaverne pada paru kiri
Pemeriksaan EKG
Tn. SR 42 th
Interpretasi :
- Irama sinus
- Rate : 75x/ menit
- Aksis normal
- Gelombang P : 0,08 detik, positif di lead II dan negatif di aVR
- Interval PR : 0,16 detik
- Kompleks QRS : 0,08 detik
- Tidak terdapat tanda iskemik maupun infark, serta hipertrofi
9
Ringkasan
Pasien laki-laki 42 tahun, datang dengan keluhan sesak napas mendadak sejak 1 jam
SMRS. Sesak nafas muncul mendadak, diakui sesak tidak begitu berkurang dalam posisi duduk,
disertai dengan batuk berdahak warna putih dalam 7 hari terakhir dengan riwayat batuk kering
selama 1 minggu sebelumnya, adanya batuk darah disangkal. Pasien memiliki riwayat
pengobatan TB 1 tahun yang lalu namun tidak tuntas pengobatan 6 bulan. Pasien juga mengeluh
adanya penurunan nafsu makan, berat badan, dan keringat malam dalam beberapa bulan terakhir.
Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Adanya nyeri dada sisi kiri, kaki
bengkak, riwayat trauma dan tersedak sebelumnya disangkal.
Pada pemeriksaan fisik, pada keadaan umum pasien tampak sesak, dengan tubuh tipe
astenikus, pada tanda vital didapatkan laju pernapasan 35x/ menit dengan saturasi 98%, pada
status generalis didapatkan adanya kontraksi otot sternocleidomastoideus, gerakan dada kanan
tertinggal saat pernapasan, retraksi dada (+), kontraksi otot bantu napas (+), vocal fremitus
melemah pada paru kanan, hipersonor pada paru kanan, dan suara napas vesikuler melemah pada
paru kanan, serta ronkhi kasar pada paru kiri.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya tanda infeksi yang ditandai dengan
leukositosis dan peningkatan segmen, serta BTA sputum A (sewaktu) positif 1. Pada
pemeriksaan foto rontgen thorax, didapatkan kesan TB paru dupleks aktif dengan pneumotoraks
kanan dan kaverne pada paru kiri. Pada pemeriksaan EKG, didapatkan hasilnya normal.
Diagnosis Kerja
10
Tatalaksana
1) Non-medikamentosa
Menjelaskan keadaan atau penyakit yang diderita pasien, serta efek samping obat
yang dapat terjadi
Memberikan edukasi kepada pasien untuk mencegah terjadinya rekurensi dan
penularan ke anggota keluarga lain
Memberikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya kontrol pengobatan dan
tidak putus obat
2) Medikamentosa
11
Prognosis
12
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Pasien datang dengan keluhan sesak napas (dispnea) yang timbulnya mendadak. Secara
definisi, dispnea merupakan suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan atau
ketidaknyamanan dalam bernapas. Berdasarkan etiologinya, pasien yang datang dengan sesak
napas, maka dapat kita pikirkan apakah berasal dari sistem respiratorik atau sistem
kardiovaskular atau bukan keduanya. Pada kasus ini, berdasarkan onsetnya yang mendadak dan
akut, maka dapat kita pikirkan diagnosis bandingnya yaitu :[4]
Mendadak (hitungan detik hingga menit) Akut (hitungan jam hingga hari)
Pneumothoraks Asma
Trauma dada Infeksi traktus respiratorik
Aspirasi Efusi pleura
Edema paru Tumor paru
Emboli paru Asidosis metabolik
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru. Ventilasi paru
mencakup gerakan dasar atau kegiatan bernafas atau inspirasi dan ekspirasi. Udara yang masuk
dan keluar terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer,
dimana pada saat inspirasi tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) dari pada tekanan
atmosfer (760 mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli.[5]
Hukum Boyles :
- Jika volume meningkat maka tekanan menurun
- Jika volume menurun maka tekanan meningkat
13
Inspirasi bersifat aktif. Selama inspirasi terjadi kontraksi otot diafragma dan
interkosta eksterna, hal ini akan meningkatkan volume intratoraks menurunkan
tekanan intratoraks tekanan intrapleural makin negatif paru berkembang tekanan
intrapulmonal menjadi makin negatif udara masuk ke dalam paru.
Ekspirasi bersifat pasif. Selama ekspirasi terjadi relaksasi otot diafragma dan
interkosta eksterna, hal ini akan menurunkan volume intratoraks meningkatkan
tekanan intratoraks tekanan intrapleural makin positif paru mengempis tekanan
intrapulmonal menjadi makin positif udara keluar dari paru.
Sesak napas (dispnea) berkaitan dengan ventilasi, dimana ventilasi dipengaruhi oleh
kebutuhan metabolik dari konsumsi oksigen dan eliminasi karbondioksida. Terdapat 4 hal utama
yang menginduksi terjadinya dispnea yaitu meningkatkan kebutuhan ventilasi, menurunnya
kapasitas ventilasi, meningkatnya resistensi saluran napas, dan menurunnya compliance paru.[6]
Pneumotoraks yang terjadi pada pasien ini didasari oleh penyakit paru sebelumnya yakni
adanya TB paru. Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk jaringan parut
pada dinding alveoli yang akan menjadi titik lemah. Adanya perembesan udara dari alveoli yang
dindingnya ruptur (pecahnya bleb visceralis atau bulla subpleura) melalui jaringan interstitial ke
lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura visceralis dapat menyebabkan pneumotoraks
spontan sekunder. Hal ini sering terjadi di daerah apeks lobus superior dan inferior.[1,2]
14
1. Pneumotoraks Spontan Dextra ec TB Paru
Dasar Diagnosis
Anamnesis : pasien laki-laki usia 42 tahun dengan keluhan utama sesak
napas yang muncul mendadak, adanya faktor resiko yaitu perokok, bertubuh
tinggi dan kurus (tipe astenikus), adanya riwayat penyakit paru TB putus
obat.
Berdasarkan epidemiologi, insiden pneumotoraks sulit diketahui karena
episodenya banyak yang tidak diketahui, pria lebih banyak dari wanita
dengan perbandingan 5:1. Pneumotoraks spontan banyak dijumpai pada pria
dengan usia antara dekade 3 dan 4. Seaton dkk, melaporkan bahwa pasien
tuberkulosis aktif mengalami komplikasi pneumotoraks sekitar 1,4% dan
jika terdapat kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat lebih dari
90%.[1,2]
Pemeriksaan fisik : laju pernapasan takipnea, kontraksi otot bantu
pernapasan, gerak napas tertinggal saat ekspirasi pada hemithorax dextra,
vocal fremitus berkurang, hipersonor, dan suara napas vesikuler melemah
pada hemithorax dextra, serta ronkhi kasar pada paru kiri
Pemeriksaan penunjang : rontgen thorax PA menunjukkan adanya gambaran
paru hiperlusent tanpa corakan bronchovaskular pada hemithorax dextra
disertai gambaran paru kolaps, pelebaran sela iga, deviasi trakea serta
mediastinum ke kontralateral
Rencana Pemeriksaan
Rawat bangsal Paru
Monitor ABC, tanda vital dan saturasi oksigen
Pemeriksaan rontgen thorax post-WSD
Pasien mengalami pneumotoraks >15% (luas) konsul dokter spesialis
Paru untuk dilakukan tube torakostomi dan water sealed drainage (WSD)
Rencana Tatalaksana
IVFD RL 20 tpm
Oksigen 4 liter dengan nasal kanul
Nebu Meptin/ 8 jam
Monitor ABC, tanda vital, dan saturasi oksigen[1,2]
15
2. TB Paru Duplex Aktif Disertai Kaverne Sinistra
Dasar Diagnosis
Anamnesis : pasien mengeluh adanya batuk selama 2 minggu yakni batuk
kering selama 1 minggu dan batuk berdahak warna putih dalam 7 hari
terakhir, disertai penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir dan
keringat malam dalam 2 minggu terakhir, pasien juga memiliki riwayat
pengobatan TB tidak tuntas 1 tahun yang lalu.
Keluhan pada pasien ini merupakan gejala klasik TB paru yaitu adanya
batuk lama ( 2 minggu), disertai keringat malam dan penurunan berat
badan. Biasanya juga terdapat demam subfebris, namun keluhan ini tidak
terdapat pada pasien, karena keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan
tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang
masuk.[7,8]
Pemeriksaan penunjang :
o Pada pemeriksaan lab :
o Didapatkan adanya leukositosis dan peningkatan segmen yang
menandakan shift to the left sehingga menandakan adanya infeksi akut.
o Hasil BTA sputum didapatkan sputum BTA A (sewaktu) hasilnya
positif 1 yang menandakan bahwa ditemukan 10-99 BTA dalam 100
lapang pandang.
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya
kuman BTA, diagnosis tuberkulosis sudah dapat dipastikan.
Disamping itu, pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi
terhadap pengobatan yang sudah diberikan.
o Pemeriksaan rontgen thorax PA didapatkan adanya gambaran bercak
berawan pada apeks paru kanan dan kiri, disertai kavitas berdinding
tipis pada paru kiri
Rencana Pemeriksaan
Pemeriksaan LED (laju endap darah)
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik
untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat
digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat
16
pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan
tuberkulosis.
Cek fungsi hati (SGOT/SGPT) untuk mengevaluasi efek samping OAT
Rencana Tatalaksana
Levofloxacin 1 x 500 mg i.v
Ranitidin 2 x 50 mg (1 ampul) i.v
Obat OAT kategori I 2RHZE/ 4RH
o Rifampisin 1 x 450 mg
o INH 1 x 300 mg
o Pirazinamid 1 x 1000 mg
o Etambutol 1 x 1000 mg
Curcuma 1 x 200 mg tablet
Vitamin B6 (piridoksin) 1 x 10 mg tablet
17
WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori yakni : [7,8]
18
DAFTAR PUSTAKA
19