Laporan Pendahuluan

Pneumonia

A. Definisi Penyakit
Pneumonia merupakan suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru
yang terjadi pada anak (Suriadi, 2006). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada
parenkim paru (Betz, 2002). Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang
disebabkan oleh bermacam- macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda
asing (Staf FKUI, 2006). Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah. Bila
seseorang menderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli dalam paru yang
mengganggu penyerapan oksigen, dan membuat sulit bernapas (WHO, 2006).
Pneumonia adalah setiap penyakit radang paru yang dapat disebabkan oleh bakteri,
virus, atau jamur. Bahan kimia atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi
meradang. Suatu jenis pneumonia yang terkait dengan influenza kadang-kadang
berakibat fatal.
Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan atau inhalasi
cair (pneumonia aspirasi). Hanya mempengaruhi beberapa pneumonia lobus paru
(pneumonia lobaris), namun ada juga yang menyebar lebih (bronkopneumonia). Nyeri
dada, sputum mukopurulen, dan meludah darah (hemoptisis) adalah tanda-tanda umum
dan gejala penyakit. Jika udara di paru digantikan oleh cairan dan puing-puing inflamasi,
jaringan paru kehilangan tekstur kenyal dan menjadi bengkak dan membesar
(konsolidasi). Konsolidasi berhubungan terutama dengan pneumonia bakteri, bukan
pneumonia virus.
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia erat terkait
dengan AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh jamur yang
berada di dalam atau pada kebanyakan orang (flora normal), tetapi tidak menyebabkan
kerugian selama individu tetap sehat. Ketika sistem kekebalan tubuh mulai gagal,
organisme ini menjadi menular (oportunistik). Diagnosis bergantung pada pemeriksaan
biopsi jaringan paru-paru atau pencucian bronkial (lavage) (Gylys & Wedding, 2009).
Pneumonia adalah suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasi yang
disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak dapat
berlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke sekitar
alveoli yang tidak berfungsi.

B. Etiologi
 Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda asing. Berdasarkan
anatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi menjadi pneumonia
lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan pneumonia intersitialis
(bronkiolitis). Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paru yang biasanya
didahului dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atas dan disertai
dengan panas tinggi. Keadaan yang menyebabkan turunnya daya tahan tubuh, yaitu
aspirasi, penyakit menahun, gizi kurang/malnutrisi energi protein (MEP), faktor
patrogenik seperti trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang
tidak sempurna merupakan faktor yang mempengaruhi terjadinya bronkhopneumonia.
Menurut WHO diberbagai negara berkembang Streptococus pneumonia dan
Hemophylus influenza merupakan bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari
hasil isolasi, yaitu 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil isolasi dari spesimen darah
(Depkes, 2009)
Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalah merupakan
etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyak diselidiki
patogenesisnya. Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapa faktor
termasuk umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatan penduduk.
Anak laki laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anak perempuan (Prober,
2009)
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia
sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan
timbulnya.
Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai
penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
1. Bakteri
Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus
pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.
2. Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh
virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus yang
merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran
burung.
4. Protozoa
 Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien
yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.

C. Patofisologi
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai
usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan
penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah
yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada
tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena
penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang
biak dan merusak organ paru.
Kerusakan jaringan paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan
yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada
pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel sistem pernapasan
bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling
mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru, ataupun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru (tiga di paru kanan, dan dua di paru kiri)
menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh
tubuh melalui peredaran darah. Pneumonia adalah bagian dari penyakit infeksi
pneumokokus invasif yang merupakan sekelompok penyakit karena bakteri
streptococcus pneumoniae. Kuman pneumokokus dapat menyerang paru selaput otak,
atau masuk ke pembuluh darah hingga mampu menginfiltrasi organ lainnya. infeksi
pneumokokus invasif bias berdampak pada kecacatan permanen berupa ketulian,
gangguan mental, kemunduran intelegensi, kelumpuhan, dan gangguan saraf, hingga
kematian.

D. Tanda dan Gejala

1. Pneumonia bakteri
Gejala awal :
- Rinitis ringan
- Anoreksia
- Gelisah
Berlanjut sampai :
- Demam
- Malaise
- Nafas cepat dan dangkal ( 50 80 )
- Ekspirasi bebunyi
 - Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
- Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
- Leukositosis
- Foto thorak pneumonia lobar
2. Pneumonia virus
Gejala awal :
- Batuk
- Rinitis
Berkembang sampai
- Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat
dan lesu
- Emfisema obstruktif
- Ronkhi basah
- Penurunan leukosit
3. Pneumonia mikoplasma
Gejala awal :
- Demam
- Mengigil
- Sakit kepala
- Anoreksia
- Mialgia
Berkembang menjadi :
- Rinitis
- Sakit tenggorokan
- Batuk kering berdarah
- Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak
.

4. WOC (terlampir)

5. Data Fokus
1. Wawancara
a. Klien
Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir,
usia, berat badan, tinggi badan. Serta dengan menanyakan riwayat
 kesehatan dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang
serta riwayat sosial klien
b. Orang tua
mencakup nama, umur, alamat, pekerjaaan, riwayat kehamilan serta riwayat
kesehatan keluarga
c. Anamnese
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak
nafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan
batuk. Anak kadang mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.

2. Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompok
umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada,
grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting.
Gejala yang sering terlihat adalah tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan
iritabel.
Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non
produktif / produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding dada.
Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non
produktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada semua
kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung. Pada auskultasi,
dapat terdengar pernapasan menurun. Fine crackles (ronkhi basah halus) yang
khas pada anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar
adalah dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suara nafas menurun,
dan terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yang terkena. Iritasi
pleura akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurun waktu inspirasi,
anak berbaring kearah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakit dapat menjalar ke
leher, bahu dan perut.
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada
anak usia 2 bulan -12 bulan adalah 50 kali / menit atau lebih, sementara untuk
anak berusia 12 bulan 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada
pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.
 b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar, fremitus
raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin mengalami
peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara mendekatkan
telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan terdengar
stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas berkurang,
ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa resolusi.
Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar bising
gesek pleura.

3. Pemeriksaan Penunjang
Foto rontgen thoraks proyeksi posterior - anterior merupakan dasar diagnosis
utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya
efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiologi sering kali tidak
sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa
apa tetapi gambaran foto thoraks menunjukkan pneumonia berat. Foto thoraks
tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus.
Gambaran radiologis yang klasik dapat dibedalan menjadi tiga macam yaitu ;
konsolidasi lobar atau segmental disertai adanya air bronchogram, biasanya
disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain. Pneumonia intersitisial
biasanya karena virus atau Mycoplasma, gambaran berupa corakan
bronchovaskular bertambah, peribronchal cuffing dan overaeriation; bila berat
terjadi pachyconsolidation karena atelektasis. Gambaran pneumonia karena S
aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang diffus,
corakan peribronchial yang bertambah, dan tampak infiltrat halus sampai ke perifer.

Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle dan

efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa
infiltrat retikular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus. Ketepatan
perkiraan etiologi dari gambaran foto thoraks masih dipertanyakan namun para ahli
sepakat adanya infiltrat alveolar menunjukan penyebab bakteri sehingga pasien
perlu diberi antibiotika. Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/l dengan dominasi
netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab
non bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga menunjukkan
gambaran tidak khas. Trombositopeni bisa didapatkan pada 90% penderita
 pneumonia dengan empiema (Kittredge, 2000). Pemeriksaan sputum kurang
berguna. Biakan darah jarang positif pada 3 11% saja, tetapi untuk
Pneumococcus dan H. Influienzae kemungkinan positif 25 95%. Rapid test untuk
deteksi antigen bakteri mempunyai spesifitas dan sensitifitas rendah.

G. Analisa Data

No. Data Patofisiologi Diagnosa keperawatan

1. Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan
klien sulit bernapas
- Klien mengatakan
napasnya sesak
Data Obyektif:
- Anak rewel, sering
menangis
- Napas sesak
- Bunyi napas ronki
- Anak menggunakan otot
bantu napas
- Ada pernapasan cuping
hidung
- batuk
- rr: > 27x/i
2. Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan
klien sulit bernapas
- Klien mengatakan
napasnya sesak
Data Obyektif:
- Anak rewel, sering
menangis
- Napas sesak
- Bunyi napas abnormal
ronki
- Anak menggunakan otot
bantu napas
- Ada pernapasan cuping
hidung
- batuk
- rr 0-2 bulan : >50 x/i
- rr 2-12 bulan : >40 x/i
- rr 1-5 tahun : >30 x/i
- rr > 5 tahun : >25 x/i
- pengembangan paru turun
3. Data Subyektif :
- Keluarga mengatakan
Infeksi oleh Bersihan jalan napas
mikroorganisme patogen tidak efektif
Respon antigen-antibody
Pengaktifan kaskade
komplemen
Kemotaksis Netrofil dan
Magrofah
Aktifasi proses fagositosis
oleh netrofil dan magrofah
Penumpukan sekret
eksudat
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Infeksi oleh Pola napas tidak efektif
mikroorganisme patogen
Respon antigen-antibody
Pengaktifan kaskade
komplemen
Kemotaksis Netrofil dan
Magrofah
Aktifasi proses fagositosis
oleh netrofil dan magrofah
Konsolidasi lekosit dan
fibrin dalam paru
Konsolidasi jaringan paru
Komplience kemampuan
Pola napas tidak efektif
Infeksi oleh Hipertermia b.d Proses
mikroorganisme patogen Infeksi
 anaknya demam
beberapa hari yang lalu Respon antigen-antibody
- Keluarga mengatakan
anakknya mengigil Pengaktifan kaskade
Data Obyektif: komplemen
- Anak rewel, sering
menangis Kemotaksis Netrofil dan
- Suhu tubuh > 38oC Magrofah
- Anak menggigil
- Anak susah tidur Pelepasan pirogen
- T: 110/70 endogen
- N: 116x/i
- rr: 24x/i Merangsang saraf vagus

Penghantar sinyal sampai
SSP

Pembentukan
prostaglandin otak

Masuk ke hipotalamus
meningkatkan titik patokan
suhu (set point)

Hiperpireksia
4. Data Subyektif : Infeksi oleh Nyei Akut b.d proses
- Keluarga mengatakan mikroorganisme patogen Penyakit
anaknya rewel sejak
beberapa hari yang lalu Produk toksik
- Keluarga mengatakan
anakknya menangis Kerusakan sel dan jaringan
terus dan susah
ditenangkan Pelepasan mediator nyeri
Data Obyektif: (histamin, bradikinin,
- Anak rewel, sering prostaglandin, serotonin,
menangis ion kalium, dll)
- Skala nyeri > 5
- Anak susah tidur Merangsang nosiseptor
- T: 110/70 (reseptor nyeri)
- N: 116x/i
- rr: 24x/i Penghantar sinyal ke
medulla spinalis

Persepsi nyeri

Nyeri

H. Diagnosa keperawatan .
Penyusunan diagnosa keperawatan dilakukan setelah data didapatkan,
kemudian dikelompokkan dan difokuskan sesuai dengan masalah yang timbul
sebagai contoh diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus
Pneumonia diantaranya :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif.
NOC : Status pernapasan: Ventilasi
NIC :
1) Penghisapan jalan napas
2) Fisioterapi dada
b. Pola napas tidak efektif
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas
NIC :
1) Managemen Jalan Napas
2) Terapi Oksigen
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
NOC : Termoregulasi
NIC :
1) Regulasi Temperatur
2) Pengobatan Deman
3) Managemen Cairan
d. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit
NOC : kontrol nyeri
NIC :
1) Managemen nyeri
2) Pemberian Analgetik
3) Monitor TTV
Diagnosa Keperawatan NANDA, Kriteria Hasil NOC dan Intervensi Keperawatan NIC
No. Diagnosa Keperawatan
NANDA
1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK
EFEKTIF
Definisi : Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
sumbatan dari saluran pernapasan
untuk mempertahankan kebersihan
jalan napas
Batasan karakteristik :
Batuk tidak ada
Bunyi napas tambahan
Perubahan dalam frekuensi
napas
Perubahan dalam irama
pernapasan
Sianosis
Kesulitan bersuara
Penurunan bunyi napas
Dyspnea
Sputum terlalu banyak
Batuk tidak efektif
Orthopnea
Kegelisahan
Mata terbelalak ( melihat)
Faktor yang berhubungan :
1. Lingkungan
Perokok pasif
Menghirup asap rokok
Merokok
Kriteria Hsil
NOC
a. Status Pernapasan : Ventilasi
Frekuensi napas IER*
Irama napas IER
Kedalaman inspirasi
Pengembangan dada simetris
Kenyamanan bernapas
Keluaran sputum dari jalan napas
Vokal adekuat
Pengeluaran udara
Penggunaan otot aksesoris/tambahan
tidak ada
Suara napas tambahan tidak ada
Penarikan dada tidak ada
Pengerutan bibir pada saat bernapas
tidak ada
Dispnea saat istirahat tidak ada
Dispnea dengan pengerahan tenaga
tidak ada/hilang
Orthopnea tdak ada/hilang
Napas pendek tidak ada/hilang
Fremitus tidak ada/hilang
Suara perkusi tidak ada/hilang
Auskultasi suara napas, IER
Auskultasi vokalisasi, IER
Bronchopony IER
Egophony IER
Suara berbisik di dada, IER
Volume tidal IER
Kapasitas vital IER
Hasil X ray dada IER
Intervensi Keperawatan
NIC
a. Pengisapan Jalan Napas
Aktivitas :
Tentukan kebutuhan untuk suction
mulut dan/atau trakea.
Auskultasi nafas sebelum dan sesudah
pengisapan.
Memberitahukan kepada pasien dan
keluarga tentang pengisapan.
Aspirasi nasoparing dengan tabung
syringe atau bulb atau alat yang sesuai.
Sediakan pemberian obat yang sesuai.
Gunakan tindakan pencegahan
universal : sarung tangan, pelindung
mata, dan masker yang sesuai.
Masukkan nasal airway untuk
memudahkan penyerapan nasotrakea.
Ajarkan pasien untuk mengambil nafas
dalam sebelum pengisapan nasotrakea
dan menggunakan oksigen sebagai
pelengkap, yang sesuai.
Hiperoksigen dengan 100% oksigen,
menggunakan ventilator atau ventilator
manual.
Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5
kali volume tidal menggunakan
ventilator mekanik, jika dibutuhkan.
Gunakan peralatan yang steril untuk
setiap prosedur suction trakea.
Pilih kateter suction yang diameternya
1,5 dari tuba endotrakea, tuba
trakeostomi, atau jalan nafas pasien.
 Adanya tahanan / Tes fungsi IER Ajarkan pasien secara pelan-pelan,
hambatan Lainnya) ambil nafas dalam selama
Sekresi dalam bronkus memasukkan kateter suction melalui
2. Hambatan Jalan Napas rute nasotrakea.
Spasme jalan napas Biarkan pasien terhubung dengan
Mukus terlalu banyak ventilator selama suction, jika suction
Eksudat dalam alveoli dekat trakea
Benda asing dalam jalan Gunakan tekanan terendah dari suction
napas dinding untuk mengeluarkan sekresi (
Adanya jalan napas antara 8 sampai 100 mm Hg untuk
buatan dewasa).
3. Fisiologi Amati status oksigenasi pasien ( tingakt
SaO2 dan SvO2) dan status
Alergi pada jalan napas
hemodinamik (tingkat MAP dan irama
Asma
jantung) segera sebelum, selama, dan
Penyakit obstruksi paru sesudah suction.
kronik Batasi waktu masing-masing suction
Hiperplasia dinding trakea selama kebutuhan untuk
bronkus mengeluarkan sekresi dan perhatikan
Infeksi respon pasien terhadap suction.
Disfungsi neuromuskular Berikan kesempatan bernafas dan
oksigen yang berlebih antara sebelum
dan dan sesudah akhir suction.
Suction oropharing setelah trakea
selesai, jika dibutuhkan.
Hentikan suction dan berikan suplai
oksigen jika pasien mengalami
bradikardia, penambahan pada etcopy
ventricular, dan/atau desaturasi.
Ubah teknik suction, sesuai respon
klinis pasien.
catatan Jenis dan jumlah volume
sekresi.
Gunakan sekresi untuk kultur dan
sensitivitas tes,
 Ajarkan pasien dan/ atau keluarga
bagaimana menghisap jalan nafas,
dengan tepat

b. Batuk Efektif
Aktivitas :
Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas
vital, kekuatan maksimal dari inspirasi
dan ekspirasi
Kaji pasien untuk duduk dengan posisi
kepala sedikit fleksi, bahu dalam kondisi
rileks, dan lutu fleksi
Dorong pasien untuk bernafas dalam
beberapa kali
Dorong pasien nafas dalam, tahan
beberapa detik dan batukan dua
sampai tiga kali
Ajarkan pasien untuk menghirup dalam,
tekukan kedepan dan ucapkan huff
sebanyak 2-3 kali
Ajarkan pasien menghirup dalam
beberapa waktu, lalu keluarkan pelan-
pelan lalu di akhiri dengan batuk
Tingkatkan hidrasi sistemik.

2. KETIDAKEFEKTIFAN POLA Status Pernapasan: Kepatenan Jalan a. Managemen Jalan Napas

NAPAS Napas Aktivitas :
Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi Demam tidak ada Buka jalan nafas dengan teknik
yang tidak menyediakan ventilasi Ansietas tidak ada mengangkat dagu atau dengan
yang adekuat. Sesak tidak ada mendorong rahang sesuai keadaan
Frekuensi napas IER* Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan Karakteristik ventilasi yang potensial
 - Napas dalam
- Perubahan gerakan dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Napas cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi yang lama
- Pernapasan pursed-lip
- Takipneu
- Penggunaan otot-otot bantu
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Kerusakan kognitif
- Kelelahan
- Hiperventilasi\
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot respirasi
Irama napas IER
Keluaran sputum dari jalan napas
Tidak ada suara napas tambahan
Lainnya
b. Terapi Oksigen
Aktifitas:
Identifikasi masukan jalan nafas baik
yang aktual ataupun potensial
Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal
sesuai kebutuhan
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction/pengisapan
Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
Kaji keinsetifan spirometer
Auskultasi bunyi nafas, catat adanya
ventilasi yang turun atau yang hilang
dan catat adanya bunyi tambahan
Lakukan pengisapan endotrakeal atau
nasotrakeal
Beri bronkodilator jika diperlukan
Ajarkan pasien tentang cara
penggunaan inhaler
Beri aerosol, pelembab/oksigen,
ultrasonic humidifier jika diperlukan
Atur intake cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan
Posisikan pasien untuk mengurangi
dispnu
Monitor pernafasan dan status oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari
sekret
Pertahankan kepatenan jalan napas
Atur peralatan oksigenasi
Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernapasan
Berikan oksigen sesuai order, jika
diperlukan
 - Cedera tulang belakang Monitor kepatenan aliran oksigen
Observasi adanya tanda-tanda
terjadinya hipoventilasi
Monitor terjadinya tanda-tanda
keracunan oksigen
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor saturasi oksigen
Monitor pola napas pasien
Pantau tanda=tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian terapi oksigen
Amati adanya sianosis jaringan

3. HIPERTERMIA b. termoregulasi a. pengobatan demam

Definisi :suhu tubuh meningkat Temperatur kulit IER* aktivitas :
melebihi batas normal Temperatur tubuh WNL* Pantau suhu berkali-kali jika
Tidak adanya sakit kepala diperlukan
Batasan karakteristik: Tidak adanya ngilu pada otot Pantau kehilangan cairan yang tidak
- konvulsi Tidak adanya iritabilitas sadar
- kulit memerah Tidak adanya perasaan mengantuk Adakan pemantauan suhu secara
- peningkatan suhu tubuh Tidak adanya perubahan warna kulit berkelanjutan, jika diperlukan
diatas normal
Tidak adanya kejang pada otot Pantau warna kulit dan suhu
- kejang Pantau tekanan darah, nadi dan
Adanya tonjolan buli roma ketika
- takikardi pernafasan, jika diperlukan
dingin
- takipnea Pantau untuk penurunan tingkat
- diraba hangat Berkeringat ketika panas
Menggigil ketika dingin kesadaran
Angka denyutan IER Pantau aktivitas berlebihan
Faktor yang berhubungan :
Angka pernapasan IER Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct
- anestesi
Kecukupan hidrasi Pantau intake dan output
- penurunan keringat
- dehidrasi Melaporkan kenyamanan tingkat Pantau adanya abnormalitas elektrolit
- terpapar lingkungan yang panas Oantau ketidakseimbangan asam
panas Lainnya ____________(tetapkan) basa
- pakaian yang tidak layak
- peningkatan metabolisme
- penyakit
- pengobatan
- trauma
- aktivitas yang berlebihan
Pantau adanay irama jantung
Atur pengobatan dengan anti piretik,
jika diperlukan
Tutup pasien dengan selimut, jika
hanya diperlukan
Atur spon mandi suam-suam, jika
diperlukan
Anjurkan peningkatkan asupan cairan
oral, jika diperlukan
Atur cairan IV, jika diperlukan
Gunakan kantong es yang ditutup
dengan handuk pada lipatan paha dan
ketiak
Tingkatkan sirkulasi udara dengan
menggunakan kipas angin
Anjurkan atau atur kebersihan oral,
jika diperlukan
Berikan pengobatan yang tepat untuk
mencegah atau mengontrol
gemetaran
Atur oksigen, jika diperlukan
Tempatkan pasien pada bagian
hipotermia, jika diperlukan
Pantau selalu suhu untuk mencegah
indikasi hipotermia

b. Regulasi Temperatur
Aktivitas :
Monitor temperatur tiap 2 hari
Monitr temperatur BBL hingga stabil
Selalu sediakan alat untuk memonitr
suhu inti
Monitor tekanan darah, nadi dan
respirasi
 Monitor warna kulit dan temperatur
Monitor dan laporkan tanda dan gejala
hipotermia dan hipertermia
Pantau asupan nutrisi dan cairan yang
adekuat
Bedung BBl langsung estela lahir
untuk mencegah kehilangna panas
Jaga kehangatan suhu tubuh BBL
Pakaikan stockinette cap untuk
emncegah kehilangan panas BBL
Ajarkan pasien cara ntuk mencegah
kelebihan dan strok panas
Tempatkan BBL dalam ruangan
isolasi atau dibawah penghangat bila
perlu
Diskusikan pentingnya termoregulasi
dan kemungkinan efek negatif dari
dingin yang berlebihan
Ajarkan pasien, terutama pasien
lansia, cara mencegah hypotermi jira
terexpose udara ddingin
Ajarkan indikasi dari keletihan dan
penatalaksanaan emergency yang
tepat
Ajarkan indikasi dari hypotermia dan
penatalaksanaan emergency yang
tepat
Guakan matras panas dan kantong
hangat untuk mengatur perubahan
suhu tubuh
Atur temperatur lingkungan sesuai
kebutuhan pasien
Beri obat yang tepat untuk mencegah
atu kontrol menggigil

4. NYERI AKUT
Defenisi:
Pengalaman emosional dan sensori
yang tidak menyenangkan yang
muncul dari kerusakan jaringan
secara aktual dan potensial atau
menunjukkan adanya kerusakan
(Assosiation for Study of Pain) :
serangan mendadak atau perlahan
dari intensitas ringan sampai berat
yang diantisipasi atau diprediksi
durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
Melaporkan nyeri secara
verbal dan nonverbal
Menunjukkan kerusakan
Posisi untuk mengurangi nyeri
Gerakan untuk melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Muka topeng
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
Fokus pada diri sendiri
Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan
a. Kontrol Nyeri
Menilai factor penyebab
Recognize lamanya Nyeri
Gunakan ukuran pencegahan
Penggunaan mengurangi nyeri dengan
non analgesic
Penggunaan analgesic yang tepat
Gunakan tanda tanda vital memantau
perawatan
Laporkan tanda / gejala nyeri pada
tenaga kesehatan professional
Gunkan sumber yang tersedia
Menilai gejala dari nyeri
Gunakan catatan nyeri
Laporkan bila nyeri terkontrol
Atur pemberian obat anti piretik
Gunakan matras dingin dan mandi air
hangat untuk mengatur perubahan
temperatur.
a. Managemen Nyeri
Aktivitas :
Lakukan penilaian nyeri secara
komprehensif dimulai dari lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab.
Kaji ketidaknyamanan secara
nonverbal, terutama untuk pasien yang
tidak bisa mengkomunikasikannya
secara efektif
Pastikan pasien mendapatkan
perawatan dengan analgesic
Gunakan komunikasi yang terapeutik
agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta
dukungan dalam merespon nyeri
Pertimbangkan pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
Tentukan dampak nyeri terhadap
kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu
makan, aktivitas, kesadaran, mood,
hubungan sosial, performance kerja
dan melakukan tanggung jawab sehari-
hari)
Evaluasi pengalaman pasien atau
keluarga terhadap nyeri kronik atau
yang mengakibatkan cacat
 proses berfikir, penurunan Evaluasi bersama pasien dan tenaga
interaksi dengan orang dan kesehatan lainnya dalam menilai
lingkungan ) efektifitas pengontrolan nyeri yang
Tingkah laku distraksi (jalan- pernah dilakukan
jalan, menemui orang lain, Bantu pasien dan keluarga mencari dan
aktifitas berulang) menyediakan dukungan.
Respon otonom (diaporesis, Gunakan metoda penilaian yang
perubaha tekanan darah, berkembang untuk memonitor
perubahan nafas, nadi dilatasi perubahan nyeri serta mengidentifikasi
pupil) faktor aktual dan potensial dalam
Perubahan otonom dalam mempercepat penyembuhan
tonus otot (dalam rentang Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan
lemah ke kaku) (farmakologis, nonfarmakologis, dan
Tingkah laku ekspresif hubungan atar pribadi) untuk
(gelisah, merintih, menangis, mengurangi nyeri
waspada, iritabel, nafas Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri
panjang, mengeluh) ketika memilih metoda mengurangi
Perubahan dalam nafsu nyeri
makan Menyediakan analgesic yang
dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
Faktor yang berhubungan : Menggunakan Patient-Controlled
Agen cedera (biologi, Analgesia (PCA)
psikologi, kimia, fisika) Gunakan cara mengontrol nyeri
sebelum menjadi menyakitkan (puncak
nyeri)
Pengobatan sebelum beraktivitas untuk
meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi
resiko pemberian obat penenang
Pastikan pretreatmen strategi analgesi
dan/ non-farmakologi sebelum prosedur
nyeri hebat
Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama
pasien, catat perubahan dalam catatan
medis dan informasikan kepada tenaga
 kesehatan yang lain
Evaluasi efektifitas metoda yang
digunakan dalam mengontrol nyeri
secara berkelanjutan
Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai
dengan respon pasien
Anjurkan untuk istirahat/tidur yang
adekuat untuk mengurangi nyeri

b. Pemberian Analgetik
Aktifitas:
Menentukan lokasi , karakteristik, mutu,
dan intensitas nyeri sebelum mengobati
pasien
Periksa order/pesanan medis untuk
obat, dosis, dan frekuensi yang
ditentukan analgesik
Cek riwayat alergi obat
Mengevaluasi kemampuan pasien
dalam pemilihan obat penghilang sakit,
rute, dan dosis, serta melibatkan pasien
dalam pemilihan tersebut
Utamakan pemberian secara IV
dibanding IM sebagai lokasi
penyuntikan, jika mungkin
Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian obat narkotik dengan dosis
pertama atau jika ada catatan luar
biasa.
Cek pemberian analgesik selama 24
jam untuk mencegah terjadinya puncak
nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan
nyeri yang menjengkelkan
Menginformasikan individu yang
 mendapatkan analgesik
narkotika,bahwa pasien akan merasa
mengantuk hingga 2 sampai 3 hari
kemudian kembali normal
Dokumentasikan respon pasien tentang
analgesik, catat efek yang merugikan
Mengevaluasi dan mendokumentasikan
tingkat pemberian obat penenang pada
pasien yang menerima opioids
Mengajari tentang penggunaan
analgesik, strategi ke menurunkan efek
samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan
dalam manajemen nyeri.
 Daftar Pustaka

A.Gylys B, Wedding ME. (2009). Medical Terminology Systems A Body System Approach.
Philadelpia: F.A. Davis Company.
Behram, Kleigman, Alvin. (2000). Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta : EGC
Betz, Sowden. (2002) Buku Saku Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta: EGC
Bukchech, Gloria, et al (2012). Nursing International Classification. Lowa : Mosby
Carpenito. (2008). Ilmu Keperawatan Anak Edisi 3. Jakarta :EGC
Depkes. (2009). Profil Kesehatan Indonesia 2008. Laporan. Jakarta: Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Publishing.
Jhonson, Marion. (2012). Outcome project Nursing Clasification NOC. St Louis Missouri :
Mosby
Kittredge M.(2000) The Respiratory System. Philadelphia: Chelsea House Publishers.
Ngastiyah. (2005). Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC.
Riyadi S, Suharsono. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen
Staf Pengajar FKUI. (2006) Ilmu Kesehatan Anak, Buku Kuliah 3. Jakarta: Infomedika
Suriadi, Rita. (2006). Asuhan Keperawatan Pada Anak Edisi 2. Jakarta : Penebar Swada
WHO, UNICEF (2006). Pneumonia: The forgotten killer of children. Geneva: WHO Press
Wiley, NANDA International. (2012). Nursing Diagnostig : Defenition and Clasification 2012-
2014. Jakarta : ECG