Catatan Kebidanan

ASKEB ANAK/BALITA SAKIT

ASUHAN KEBIDANAN ANAK/BALITA SAKIT

TERHADAP An. E DENGAN MALARIA
DIRUANG ANAK RSUD PRINGSEWU

I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Desember 2008

Pukul : 20.30 WIB
Oleh : Nike Gustri Anggraini

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Elsa Prastika
Tanggal Lahir / umur : 1 tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Podomoro, Pringsewu

2. Nama Ayah : Tn. Riswanto

Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMEA
Suku Bangsa : Jawa

3. Nama Ibu : Ny. Rasiem

Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
 Suku Bangsa : Jawa

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan saat ini

Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Ibu mengatakan anaknya demam sejak satu hari yang lalu, mual, muntah, BAB, mencret dan
menggigil, batuk, pilek.
2. Riwayat Kesehatan biasa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami :
Demam : Ibu mengatakan anaknya pernah mengalami demam.
Kejang : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kejang.
Batuk/Pilek : Ibu mengatakan anaknya pernah mengalami batuk pilek 3 kali/tahun
Epitaxis : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengalami Epitaxis.
Dirawat di Rumah Sakit : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah dirawat dirumah sakit
Kecelakaan(terbentur/jatuh) : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah kecelakaan.
d. Jenis obat yang digunakan : Ibu mengatakan anaknya tidak pernah mengkonsumsi obat dari warung.
3. Riwayat Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular, menahun dan menurun.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Selama Kehamilan
: Ibu mengabaikan memeriksakan kehamilannya tiap bulan.
: Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT 2X pada usia kehamilan 20 minggu dan 24 minggu. Ibu juga
mengatakan tidak pernah mengalami kejadian khusus selama kehamilan seperti pendarahan.
Nutrisi saat Hamil : Nasi, sayur dan lauk dengan porsi sedang.
b. Saat Kelahiran
Ibu mengatakan penolong oersalinan bidan, dirumah bidan pada usia kehamilan 37 minggu jenis
persalinan normal, kondisi bayi saat lahir baik, BB. 3200 gram, PB. 48 cm.
c. Setelah Kelahiran
Ibu mengatakan merawat tali pusat, membungkus dengan kasa steril, Ibu mengatakan memandikan
bayi elsa 2 X sehari dan menyusui bayinya setiap bayinya lapar.

5. Riwayat Imunisasi.
No Jenis Usia No Jenis Usia
1 BCG 1 bulan 1 BCG 1 bulan
2 DPT 1 3 bulan 2 DPT 1 3 bulan
3 DPT2 4 bulan 3 DPT2 4 bulan
4 DPT3 5 bulan 4 DPT3 5 bulan
5 POLIO1 1 bulan 5 POLIO1 1 bulan
 6 POLIO2 2 bulan 6 POLIO2 2 bulan

6. Riwayat Pertumbuhan Fisik

a. Miring : Ibu mengatakan miring usia 2 bulan
b. Tengkurap : Ibu mengatakan tengkurap usia 3 bulan
c. Merangkak : Ibu mengatakan merangkak usia 5 bulan
pertama : Ibu mengatakan tumbuh gigi pertama usia 8 bulan
e. Berdiri : Ibu mengatakan berdiri usia 10 bulan
f. Berjalan : Ibu mengatakan berjalan usia 12 bulan
7. Riwayat Pertumbuhan
a. Psiko Sosial
1. Pola Interaksi dengan orang lain : baik
2. Pola interaksi dengan saudara kandung/teman-temannya : baik.
3. Pembawaan anak secara umum : baik
b. Sosial
Pola Cultural : Bahasa yang digunakan Indonesia, suku jawa.
8. Pola Kebiasaan/Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari sebelum sakit.
a. Pola Nutrisi dan cairan
: Ibu mengatakan anaknya makan 3X sehari dengan porsi sedang.
: Ibu mengatakan makanan pokoknya nasi.
kai : ibu mengatakan makanan yang disukai anaknya adalah ikan
disukai : ibu mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai.
: ibu mengatakan anaknya makan dengan porsi sedang, 1 piring.
: ibu mengatakan lauk yang sering dimakan adalah ikan.
: ibu mengatakan anaknya hanya sedikit makan sayuran dan buah
: ibu mengatakan anaknya minuh air putih 6-7 gelas/hari
: ibu mengatakan nafsu makan anaknya baik.
: ibu mengatakan anaknya tidur 10 jam dan tidur siang 1 jam serta tidak ada gangguan dalam tidurnya.
: ibu mengatakan anaknya BAB 1X/hari konsistensi padat, bau khas berwarna kuning, BAK 4-5X/hari
konsistensi cair, berwarna jernih bau khas.
: Ibu mengatakan anaknya mandi 2X/hari
: -

9. Kondisi Psikososial
a. Psikologis
Pola interaksi dengan orang tua, teman-teman dan tim kesehatan : baik.
 b. Pola Pertahanan Keluarga
Orang Tua : baik, saudara kandung : baik,
c. Pengetahuan Keluarga
Tentang penyakit, tentang perawatan :
Pengetahuan keluarga tentang penyakit kurang sehingga keluarga kurang tahu cara menanganinya.

C. PEMERIKSAAN
a. Pengukuran pertumbuhan.
1. Tinggi badan : 80 cm.
2. BB sebelum sakit : 9 Kg.
3. BB sesudah sakit : 7 Kg.
4. Lingkaran kepala : 35 cm.
5. LILA : 7 cm.
Kesimpulan : Setelah dilakukan pemeriksaan BB anak turun 2 Kg.
b. Keadaan Umum : Lemah
daran : Compos Mentis
: suhu : 38,50 c, Nadi : 80x/menit, Respirasi 28x/menit,
c. Pemeriksaan Fisik
- Kepala
Kepala bersih tidak ada luka, tidak berketombe, rambut rontok
- Wajah
Tidak ada cidera diwajah, tampak pucat.
- Mata
Tidak ada cidera, tidak strabismus, conjungtiva anemis, sklera an ikterik, mata cekung, fungsi
penglihatan baik.
- Telinga
Bersih tidak ada serumen, fungsi endengaran baik.
- Hidung
Bersih, tidak ada secret, terdapat 2 lubang yang dipusatkan oleh septum nasal, fungsi penciuman baik.
Mulut
Lidah kotor tidak ada stomatis, mokosa mulut kering, gigi bersih tidak berlubang.
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar theroid, tidak kaku kodok
Dada.
Bentuk dada simetris, bunyi jantung teratur (lub-dub), tidak terdengar wheezing dan ronchi pada paru-
paru.
Pungung
Tidak ada spina bifida
Anogenital
Terdapat warna kemerahan pada darah sekitar anus.
Ekstermitas

Tidak ada oedem, tidak ada varices, reflek patela terpasang infus ditangan kiri
Kulit
Kulit terlihat sedikit keriput dan kering torgor kurang.

d. Pemeriksaan Penunjang
1. HB : 9,3 gr%
2. Malaria (+), Plasmodium Vivax

II. ANALISA MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Balita usia 1tahun,4 bulan dengan malaria.

Dasar :
- badan klien lemah dan demam tinggi S : 38,50 c
- berat badan menurun
- nafsu makan berkurang
- Lidah kotor
- hasil lab :

- Hb : 9,3 Gr%
- Malaria (+), plasmodium Vivax

Masalah : Gangguan sistem pencernaan

Kebutuhan :
- Istirahat Total
- Diet makanan Lunak
- Therapy obat

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL/DIAGNOSA LAIN

 Dehidrasi

IV. IDENTIFIKASI, KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA

- Kolaborasi dengan dokter spesialis anak.

V. PERENCANAAN

Tanggal : 24 Desember 2008

Pukul : 21.00 WIB

1. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, seperti

Nadi, suhu dan pernafasan
R/ agar keluarga mengetahui kondisi anaknya.
2. Anjurkan klien untuk bedrest sampai demam turun
R/ Agar pasien tidak terlalu lelah dan kondisinya dapat pulih kembali.
3. Anjurkan klien untuk makan-makanan yang bergizi perhari
R/ Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien
4. Kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemberian therapy
R/ agar therapy yang diberikan sesuai dengan diagnosa penyakitnya.
5. Infus pasien dengan cairan KAEN 3B
R/ Untuk mengganti cairan yang hilang

VI. PELAKSANAAN

Pada tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 21.30 wib

Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada keluarga.

suhu : 38,50 c, Nadi : 80x/menit, Respirasi 28x/menit
2. Menganjurkan klien untuk istirahat selama beberapa hari sampai normal kembali. Bila keadaan mulai
membaik, boleh duduk selanjutnya berdiri dan berjalan.
3. Menganjurkan Klien untuk makan-makanan yang bergizi setiap hari
 4. Melakukan kolaborasi dengan dr spesialis anak untuk pemberian therapy yang sesuai.
5. Memasang cairan infuse KAEN 3B, 12 tetes/ menit
6. mengobservasi keadaan umum, seperti demam dan muntah

VII. EVALUASI

Pada tanggal : 24 Desember 2008 Pukul : 21.45 wib

Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Keluarga sudah mengetahui kondisi kesehatan anaknya.

2. Klien sudah bedrest
3. Ibu klien mengatakan anaknya mau makan-makanan yang bergizi
4. Therapy sudah diberikan sesuai instruksi dokter
Ceftriaxone 1mg/ hari, pemberian injeksi melalui IV
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE DUA

Tempat : Ruang Anak RSUD Pringsewu.

Tanggal : 25 Desember 2008.
Pukul : 07.00 Wib.

S : Data Subjektif
- Ibu klien mengatakan badan anaknya sudah tidak panas lagi.
- Ibu klien mengatakan nafsu makan mulai bertambah.
- Ibu klien mengatakan kondisi anaknya mulai membaik.

O : Data Objektif
- Berdasarkan observasi yang dilakukan keadaan umum mulai membaik
- Suhu : 36,5 oc
- Nadi : 78 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Turgor : Membaik
- Mukosa mulut : kering

A : Assesment
Diagnosa : Balita usia 1Tahun, 4 Bulan dengan riwayat Malaria, keadaan mulai membaik
Dasar :
- Keadaan mulia membaik
- Suhu turun menjadi 36,5oc
- Nadi : 78 x/menit
- Respirasi : 22 x/menit
- Turgor : Membaik
- Nafsu makan bertambah
Masalah : Kebutuhan Nutrisi
Kebutuhan : Pemulihan

P : Perencanaan
Pada tanggal : 25 Desember 2008 Pukul : 07.00 wib

1. Observasi pemberian therapy obat

R/ Agar pemberian obat sesuai dengan dosis.
2. Observasi tanda-tanda vital.
R\ Untuk mengetahui perkembangan keadaan umum anak.
3. Beritahu keluarga tentang keadaan umum anak.
R/ Agar keluarga lebih tenang.
4. Berikan penjelasan tentang hal-hal penting bagi keluarga.
Pantau suhu tubuh anak.
R/ Untuk mengetahui kondisi anak.

P : Pelaksanaan
Pada Tanggal : 25 Desember 2008 Pukul : 07.15 wib
Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Memberikan therapy obat yang sesuai dengan instruksi dokter.

Injeksi Ceftriaxone 1 mg/ hari, dan paracetamol (syrup) jika badan anak panas
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
Suhu : 36,50 c
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 22x/menit
3. Memberitahu keluarga bahwa keadaan anaknya telah membaik.
4. Memberi penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal penting seperti memantau suhu anak dan cara
pemenuhan kebutuhan nutrisi yaitu dengan memberi makanan yang lunak (bubur).

P : Penilaian
Pada Tanggal : 25 Desember 2008 Pukul : 07.45 wib
Oleh : Nike Gustri Anggraini
 1.Therapy obat telah diberikan sesuai dengan dosis.

2.Tanda-tanda vital telah diobservasi.

3. Keluarga telah mengetahui kondisi kesehatan anaknya.

4.Keluarga sudah mengerti cara memantau suhu anak dan cara pemenuhan kebutuhan nutrisi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

PADA HARI KE TIGA

Pada tanggal : 26 Desember 2008 Pukul : 08.00 wib

Oleh : Nike Gustri Anggraini

S : Data Subjektif

1. Ibu mengtatakan badan anaknya sudah tidak panas lagi

2. Ibu mengatakan keadaan anaknya sudah membaik

O : Data Objektif

Pemeriksaan fisik
Suhu : 36,20 c
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Mukosa mulut basah
Turgor Kulit Baik

A : Assasement
Diagnosa : anak usia 1 tahun, 4 bulan dengan malaria
Dasar :
- Suhu turun menjadi 36,2oc
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
- Turgor : Membaik
- Nafsu makan bertambah
 Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

P : Planning
Pada tanggal : 26 Desember 2008 Pukul : 08.30 wib
Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Periksa tanda-tanda vital anak

R/ Untuk mengetahui kondisi kesehatan anak
2. Anjurkan kepada ibu untuk tetap memberikan anaknya paracetamol jika badan anaknya panas
R/ Agar panasnya turun
berian cairan infus KAEN 3B
R/ Hidrasi anak stabil
eling tentang pencegahan malaria sebelum pasien pulang
R/ Agar kondisi kesehatan anak benarbenar sehat

P : Pelaksanaan
Pada tanggal : 26 Desember 2008 Pukul : 09.00 wib
Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Memeriksa tanda-tanda vital

- Suhu : 36,2oc
- Nadi : 80 x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
2. Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan paracetamol jika anaknya panas
3. Menghentikan pemberian infus KAEN 3B
4. Memberikan konseling pada keluarga tentang pencegahan dan penularan malaria dengan cara :
- Membunuh jentik nyamuk dengan insektisida
- Jangan membiarkan genangan air di sekitar rumah
- Tidur dengan menggunakan kelambu
 P : Penilaian
Pada tanggal : 26 Desember 2008 Pukul : 09.30 Wib
Oleh : Nike Gustri Anggraini

1. Keluarga sudah mengetahui keadaan anaknya saat ini

2. Suhu tubuh anaknya sudah normal
3. Pasien sudah di bolehkan pulang oleh dokter spesialis anak
4. Keluargnya sudah mengerti tentang pencegahan dan penularan malaria dan akan melakukan
pencegahan
Diposkan oleh ochi
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

Protected ByPencarian Artikel

Diberdayakan oleh Blogger.

<a href="http://www.shoutmix.com/?ochii">View shoutbox</a>
ShoutMix chat widget
[tutup]