KUESIONER PENGKAJIAN KELUARGA DENGAN BAYI

KUESIONER YA TIDAK
A. Data Umum
1. Siapa nama kepala keluarga anda ?
2. Apa alamat lengkap daerah ini ?
3. Apa pekerjaan kepala keluarga anda ?
4. Apa pendidikan terakhir kepala keluraga anda?
5. Dalam satu rumah terdiri dari siapa saja?
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu
rumah?
7. Apakah keluarga menetap di bangsa ini ? dan Suku apa
yang di anut dalam keluarga anda?
8. Kepercayaan atau agama apa yang kelurga anut?
9. Apakah anggota keluarga anda memiliki perkerjaan yang
menetap? Berapa jumlah penggasilan dan penegluaran
rata-rata tiap bulan ?
10. Apakah keluarga anda sering melakukan jalan-jalan atau
memiliki waktu luang bersama ?
B. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Apakah anda sudah siap untuk menjalani apapun yang
dibutuhkan anak anda?
2. ketika bayi menangis apakah keluarga tanggap unutk
menenangkan bayi ?
3. apakah anda dengan anggota keluarga yang lain saling
bergantian menjaga bayi anda?
4. Apakah anda dan anggota keluarga sudah mendapat
informasi atau bimbingan tentang perktumbuhan dan
perkembangan bayi ?
5. Apakah ibu saat menyeusui melakukan kontak mata dan
elusan pada bayi ?
6. Apakah ibu pernah melakukan pijatan bayi atau senam
 bayi pada bayi?
7. Apakah ibu akan mandiri melakukan pijat bayi pada
bayi?
8. Apakah setelah melahirkan anda atau orang tua bayi
menggunakan KB atau alat kontrasepsi lain?
9. Apakah orang tua selalu menata tempat tidur bayi ?
10. Apakah anda atau anggota keluraga menyiapkan secara
khusus keperluan dan kebutuhan bayi
11. Apakah keluarag sering mengajak bayi berkomunikasi
seperti mengajak ngobrol?
12. Apakah keluraga sudah memperkanalkan agama ada bayi,
seperti mendengarkan ayat-ayat suci atau sesuai dengan
kepercayaan anda?
13. Apakah dalam keluraga anda memiliki penyakit yang
menurun, misalnya, penyakit gula, tekanan darah tinggi
dan lain-lain?
14. Apakah bayi anda sudah diberikan imunisasi secara rutin?
15. Apakah ketika bayi mengalami masalah kesehatan
kelurga membawa bayi ke pelyanan kesehatan seperti
puskesmas atau rumahsakit?
C. Data Lingkungan
1. Apakah menurut anda rumah anda termasuk rummah
yang luas?
2. apakah jumlah ruangan pada rumah anda lebih dari
jumlah anggota keluarga?
3. Apakah pada rumah anda sudah terdapat ventilasi yang
cukup baik, misalnya setiap rungan terdapat jendela ?
4. apakah anda mempunyai dapur yang cukup untuk
meletakkan perabotan rumah tangga?
5. apakah toilet anda sudah menggunakan toilet jongkok
(leher angsa)?
 6. Apakah jarak septic tank dengan sumber air berjauhan?
7. Apakah sumber air anda dari PDAM atau sumur?
8. Apakah anda dan keluarga anda aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan?
9. Apkah jarak rumah anda dengan tetangga saling
berdekatan?
10. Apakah rumah anda berdekatan dengan pabrik?
11. Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok?\
12. Apakah keluarga menetap dirumah ini atau berpindah-
pindah?
13. Apakah keluarga sering mengajak bayi untuk berinteraki
dengan masyarakat atau dengan kelurga?
14. Apakah ketika bayi diluar rumah menggunakan topi atau
kerudung atau penutup kepala yang lain?
15. Apakah bayi anda boleh dicium oleh orang lain tanpa
mengetahui kondisi kesehatan orang yang akan
menciumnya?
16. Apakah ada anggota keluarga yang sakit?
17. Apakah keluarga sudah menyediakan fasilitas-fasilitas
yang menunjang kesehatan?
18. Apakah ketika bayi sakit, keluarga mendapat dukungan
dari anggta keluarga lainnya atau masyarakat setempat?

D. Struktur keluarga
1. Apakah keluarga sering mengajak bayi untuk
berkomunikasi?
2. Apakah keluarga menasehati anggota keluarga lain yang
jika anggota tersebut melakukan kesalahan seperti
memberikan makanan selain ASI sebelum 6 bulan?
3. Apakah anggota keluarga sudah mengetahui peran
masing-masing untuk mengurus bayi?
 4. Apakah keluarga sudah menginformasikan kebiasaan yang
baik dilakukan pada bayi?
E. Fungsi fungsi keluarga
1. Apakah anggota keluarga sudah menerima bayinya?
2. Apakah keluarga mendukung kelahiran bayinya?
3. Apakah keluarga sudah memberikan makanan yang sehat
pada bayi? Misalnya ASI selama 6 bulan tanpa makanan
tambahan, makanan tambahan seperti bubur, pisang
4. Apakah keluarga mengetahui ketika bayi dalam kondisi
sehat ataupun sakit?
5. Apakah jumlah anak sudah lebih dari 2?
6. Apakah keluarga bayi sudah mempunyai pakaian yang
cukup untuk dipakai setiap hari?
7. Apakah bayi selalu diberi makan setiap bayi menangis
karena lapar ?
8. Apakah keluarga memanfaatkan sumber-sumber
kesehatan untuk meningkatkan kesehatan bayi seperti
posyandu, puskesmas?
F. Stres dan koping keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami stress
karena kelahiran bayi yang tidak bias diselesaikan dalam
waktu kurang dari 6 bulan?
2. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami stress
karena kelahiran bayi yang tidak bias diselesaikan dalam
waktu lebih dari 6 bulan?
3. Apakah anggota keluarga merespon anggota keluarganya
yang mengalami stress tersebut?
4. Apakah ada strategi ataupun penyelesaian masalah dalam
menghadapi permasalahan?
G. Pemeriksaan fisik (pemeriksaan fisik kita lakukan pada semua
anggota keluarga)
H. Harapan keluarga
1. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang
ada untuk bayinya?