TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi AML
Leukemia myeloid akut atau Acute Myeloblastic Leukemia (AML) sering juga dikenal
dengan istilah Acute Myelogenous Leukemia atau Acute Granulocytic Leukemia merupakan
penyakit keganasan yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi abnormal sel
tulang belakang yang normal. Pada kebanyakan kasus AML, tubuh memproduksi terlalu
banyak sel darah putih yang disebut myeloblas yang masih bersifat imatur. Sel-sel darah yang
imatur ini tidak sebaik sel darah putih yang telah matur dalam melawan adanya infeksi. Pada
AML, mielosit (yang dalam keadaan normal berkembang menjadi granulosit) berubah
menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di sumsum
tulang. 4,5
2. Klasifikasi
AML terbagi atas berbagai macam subtipe. Hal ini berdasarkan morfologi,
diferensiasi dan maturasi sel leukemia yang dominan dalam sumsum tulang, serta
Klasifikasi AML yang sering digunakan adalah klasifikasi yang dibuat oleh
1
Subtipe Menurut FAB Nama Lazim
M6 Eritroleukimia (3-5%)
2
Gambar 1. Gambaran Hasil BMA pada AML
3. Epidemiologi
Kejadian AML berbeda dari satu negara dengan negara lainnya, hal ini
berkaitan dengan cara diagnosis dan pelaporannya. AML mengenai semua kelompok
usia, tetapi kejadiannya meningkat dengan bertambahnya usia. AML merupakan 20%
kasus leukemia pada anak. Sekitar 10.000 anak menderita AML setiap tahunnya di
seluruh dunia. AML pada anak berjumlah kira-kira 15% dari leukimia, dengan
insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 10 tahun, meningkat sedikit pada masa
remaja. Di Amerika setiap tahunnya sekitar 2,4 per 100.000 penduduk atau sekitar
500 sampai 600 orang berusia kurang dari 21 tahun menderita leukemia mielositik
akut dan insiden ini meningkat sejalan dengan umur, puncaknya 12,6 per 100.000
penduduk dewasa yang berumur 65 tahun atau lebih. Yayasan Onkologi Anak
Indonesia, 150 kasus di antaranya terdapat di Jakarta dan sekitar 38% menderita jenis
AML.11-14
Sekitar 80% anak di bawah usia 2 tahun dengan AML biasanya menderita AML
subtipe M4 atau M5. Subtipe M7 umumnya diderita anak berusia di bawah 3 tahun,
3
terutama dengan Sindrom Down. Penelitian sitogenetik mengidentifikasi adanya
keabnormalan kromosom pada sel darah di sumsum tulang terdapat lebih dari 70%
anak yang baru didiagnosis LMA. Keabnormalan itu terletak pada t (8;21), t (15;17),
4. Etiologi
Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini. 14-18
Menurut hasil penelitian, orang dengan faktor risiko tertentu lebih meningkatkan
Radiasi dosis tinggi : Radiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti waktu bom atom
penyakit ini. Terapi medis yang menggunakan radiasi juga merupakan sumber
dosisnya jauh lebih rendah dan tidak berhubungan dengan peningkatan kejadian
leukemia.
Pajanan terhadap zat kimia tertentu : benzene, formaldehida, pestisida
Obat obatan : golongan alkilasi (sitostatika), kloramfenikol, fenilbutazon,
heksaklorosiklokeksan
Kemoterapi : Pasien kanker jenis lain yang mendapat kemoterapi tertentu dapat
maka kembarannya berisiko menderita leukemia pula dalam 5 tahun, dan insiden
leukemia pada saudara kandung meningkat 4 kali bila salah satu saudaranya
menderita AML.
4
Sindrom Down : Sindrom Down dan berbagai kelainan genetik lainnya yang
asfiksia post partum, berat badan lahir >4500 gram, dan hipertensi saat hamil dan
leukemia T-cell yang jarang ditemukan. Jenis virus lainnya yang dapat
menjadi leukemia.
5. Patofisiologi
klon sel-sel hematopoetik yang terhambat pada tingkat diferensiasi dan tidak bisa
berkembang menjadi bentuk yang lebih matang. Sel darah berasal dari sel induk
induk mieloid (non limfoid) multipoten. Sel induk limfoid akan membentuk sel T
dan sel B, sel induk mieloid akan berdiferensiasi menjadi sel eritrosit, granulosit-
monosit dan megakariosit. Pada setiap stadium diferensiasi dapat terjadi perubahan
menjadi suatu klon leukemik yang belum diketahui penyebabnya. Bila hal ini terjadi
maturasi dapat terganggu, sehingga jumlah sel muda akan meningkat dan menekan
pembentukan sel darah normal dalam sumsum tulang. Sel leukemik tersebut dapat
5
masuk kedalam sirkulasi darah yang kemudian menginfiltrasi organ tubuh sehingga
berasal dari transformasi sel progenitor hematopoetik. Sifat alami neoplastik sel yang
tetapi defek kritis bersifat intrinsik dan dapat diturunkan melalui progeni sel.22 Defek
kualitatif dan kuantitatif pada semua garis sel mieloid, yang berproliferasi pada gaya
Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ
Mereka bisa membentuk tumor kecil (kloroma) di dalam atau tepat dibawah kulit dan
bisa menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ
lainnya.25
Kematian pada penderita leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan
sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat pula disebabkan oleh
6
6. Gejala Klinis
Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel
darah yang normal dalam jumlah yang memadai. Gejala pasien leukemia bevariasi
tergantung dari jumlah sel abnormal dan tempat berkumpulnya sel abnormal tersebut.
Adapun gejala-gejala umum yang dapat ditemukan pada pasien AML antara lain 1,5,6:
mengeluhkan kelemahan badan dan malaise waktu pertama kali ke dokter. Rata-rata
didapati keluhan ini timbul beberapa bulan sebelum simptom lain atau diagnosis
AML dapat ditegakkan. Gejala ini disebabkan anemia, sehingga beratnya gejala
b. Febris
juga didapatkan pada 75 % penderita yang pasti mengidap AML. Umumnya demam
ini timbul karena infeksi bakteri akibat granulositopenia atau netropenia. Pada waktu
febris juga didapatkan gejala keringat malam, pusing, mual dan tanda-tanda infeksi
lain.
c. Perdarahan
penderita mengeluh sering mudah gusi berdarah, lebam, petechiae, epitaksis, purpura
7
dan lain-lain. Beratnya keluhan perdarahan berhubungan erat dengan beratnya
trombositopenia. 27
badan ini tidak begitu hebat dan jarang merupakan keluhan utama. Penurunan berat
badan juga sering bersama-sama gejala anoreksia akibat malaise atau kelemahan
badan.
e. Nyeri tulang
Nyeri tulang dan sendi didapatkan pada 20 % penderita AML. Rasa nyeri ini
disebabkan oleh infiltrasi sel-sel leukemik dalam jaringan tulang atau sendi yang
Pada pemeriksaan fisik, simptom yang jelas dilihat pada penderita adalah
pucat karena adanya anemia. Pada keadaan anemia yang berat, bisa didapatkan
dan angina.
b. Pembesaran organ-organ
8
Walaupun jarang didapatkan dibandingkan ALL, pembesaran massa abnomen
atau limfonodi bisa terjadi akibat infiltrasi sel-sel leukemik pada penderita AML.
Deposit sel leukemik pada kulit sering terjadi pada subtipe AML tertentu,
misalnya leukemia monoblastik (FAB M5) dan leukemia mielomonosit (FAB M4).
Kelainan kulit yang didapatkan berbentuk lesi kulit, warna ros atau populer ungu,
multiple dan general, dan biasanya dalam jumlah sedikit. Hipertrofi gusi akibat
infiltrasi sel-sel leukemia dan bisa dilihat pada 15 % penderita varian M5b, 50 % M5a
dan 50 % M4. Namun hanya didapatkan sekitar 5 % pada subtipe AML yang lain.28
7. Diagnosis
mutlak untuk menegakkan diagnosa definitif dan menentukan jenis leukemia akut.31-32
9
10
Tabel 2. Keabnormalan Genetik pada Berbagai Subtipe AML
8. Terapi
kausatif. Terapi suportif dilakukan untuk menjaga balance cairan melalui infus dan
menaikkan kadar Hb pasien melalu tranfusi. Pada AML, terapi suportif tidak
meringankan gejala klnis yang muncul seperti pemberian penurun panas. Yang paling
leukemik dalam tubuh pasien AML. Terapi kausatif yang dilakukan yaitu kemoterapi.
34,35
Penatalaksanaan terapi AML pada anak telah digunakan sejak tahun 1970an.
Angka Five years survival meningkat dari kurang dari 5% pada tahun 1970 menjadi
43% sekarang ini. Hal ini merupakan manfaat dari pengobatan intensif, gabungan
dari transplantasi stem sel sebagai terapi primer dan adanya perawatan suportif.1
produksi sumsum tulang dan perawatan di rumah sakit. Terapi yang pertama kali
leukositosis dan sindrom tumor lisis. Kemajuan terapi juga ditentukan oleh
Berdasarkan terapi yang sesuai protokol, penderita AML pada anak dapat
mengalami angka remisi total sebesar 75-90%. Pada beberapa pasien yang tidak
11
berhasil mengalami remisi, setengah populasinya akan mengalami leukemia resistan
dan separuhnya lagi akan meninggal akibat komplikasi penyakit tersebut atau akibat
efek samping pengobatan itu sendiri. Terapi AML merupakan kombinasi antara
cytarabine dan anthracyclin yang dikombinasikan dengan agen lain seperti etoposide
dan atau thioguanine. Anthracycline yang paling banyak digunakan untuk terapi AML
Thioguanine (DAT).36
12
Tantangan paling besar dalam terapi AML pada anak adalah untuk
tulang. Pada prakteknya, kebanyakan pasien yang diterapi dengan kemoterapi intensif
setelah remisi dicapai karena hanya sebagian subset yang cocok dengan donor
keluarga.1
Kemoterapi konsolidasi jangka pendek telah membuktikan bahwa terapi dosis tinggi
tulang bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap
pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon
terhadap pengobatan.37 Pada AML terapi rumatan tidak menunjukkan hasil yang
memuaskan.
diberikan kemoterapi dapat terjadi efek samping yang tidak diinginkan (untolerable
status penampilan 2
2. Jumlah lekosit 3000/ml
3. Jumlah trombosit 120.0000/ul
4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10
5. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit (dalam 24 jam)
6. Bilirubin < 2 mg/dl ,SGOT dan SGPT dalam batas normal
7. Elektrolit dalam batas normal.
8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia
diatas 70 tahun.
13
Kemoterapi pada AML sering menimbulkan efek samping yang bervariasi tiap
individu antara lain rambut rontok, mulut kering, luka pada mulut (stomatitis), susah
pendarahan, lebih mudah terkena infeksi, infertilitas, hilangnya nafsu makan, dan
kerusakan hati.38 Pasien AML hanya memberikan respon terhadap obat tertentu dan
Penderita menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan aktivitias sumsum tulang,
sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit (terutama granulosit) dan hal ini
9. Prognosis
meliputi pasien usia < 60 tahun atau > 2 tahun, kelainan kromosomal minimal,
infiltrasi sel blas multiorgan minimal, kadar leukosit < 20.000/mm3, respon yang baik
tahun kedepan (2 years survival rate) bagi kelompok ini adalah 50-85% 29
Sedangkan kelompok dengan prognosis buruk meliputi pasien usia > 60 tahun
atau < 2 tahun, ditemukan dua atau lebih kelainan kromosomal, infiltrasi sel blas
pada banyak organ, kadar leukosit > 20.000/mm 3, respon yang buruk terhadap
kedepan (2 years survival rate) bagi kelompok ini adalah 10-20%.6 Sedangkan
14
kelompok dengan prognosis menengah adalah peralihan dari baik dan buruk dan
mencakup faktor-faktor lain yang tidak termasuk dalam kelompok prognosis baik
maupun buruk dengan angka harapan hidup 2 tahun kedepan (2 years survival rate)
15
Tabel 4. Prognosis AML33
16