SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor : ................................................................ Nomor : ................................................................

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini
Nama : Rika Cahya Pransisca, S.Si., Apt
Nama : Alifiya Habsari, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan Pesanan Obat Jadi Prekursor Kepada
Mengajukan Pesanan Obat Jadi Prekursor Kepada
Nama Distributor :
Nama Distributor :
Alamat :
Alamat :
Telp :
Telp :
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi Yang Dipesan Adalah :
Dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi Yang Dipesan Adalah :
No Nama Obat (Bentuk Sediaan Dan Satuan Jumlah (Dalam Angka Dan
Kekuatan / Potensi) Huruf) No Nama Obat (Bentuk Sediaan Dan Satuan Jumlah (Dalam Angka Dan
Kekuatan / Potensi) Huruf)

Obat Jadi Prekursor Farmasi Tersebut Akan Dipergunakan Untuk :

Obat Jadi Prekursor Farmasi Tersebut Akan Dipergunakan Untuk :
Nama Sarana : Apotek Kita
Nama Sarana : Apotek HABIBI
Alamat Sarana : Jl. Raya Depan Pasar Wonopringgo Kab. Pekalongan
Alamat Sarana : Jl. Raya Rowokembu Wonopringgo
Nomor SIA : 3114/SIA/PAPA/III/15
Nomor SIA : .....................................
Pekalongan.................. 20..
Pekalongan.................. 20..

Rika Cahya Pransisca, S.Si., Apt

No.SIPA : 0029/SIPA/A.IV/21 Alifiya Habsari, S.Farm., Apt
No.SIPA:0118/SIPA/A/IV/19