Apakah antibiotik empirik perlu diberikan pada

anak-anak dengan tonsillitis eksudatif akut?

Tsung-Hsueh Hsieh, Po-Yen Chen, Fang-Liang Huang,
Jiann-Der Wang, Li-Ching Wang, Heng-Kuei Lin, Hsiao-Chuan Lin,
Hsin-Yang Hsieh, Meng-Kung Yu, Chih-Feng Chang, Tzu-Yau Chuang,Chin-Yun Lee

Abstrak
Latar belakang
Antibiotik empiric biasa diberikan pada anak-anak dengan tonsillitis eksudatif akut. Beberapa
studi meneliti agen penyebab dari tonsillitis eksudatif akut pada anak-anak untuk
mengevaluasi kebutuhan pemberian antibiotic. Studi ini mencoba mencari tahu agen
penyebab tonsillitis eksudatif akut pada anak-anak.

Metode
Dari April 2009 hingga Maret 2010, swab tenggorokan didapatkan dan dikultur untuk virus
dan bakteri dari anak-anak yang datang ke ruang gawat darurat anak di dua pusat pengobatan
di Taiwan pusat dengan tonsillitis eksudatif akut. Data demografik dan mikrobiologik
dianalisis.

Hasil
Total 294 anak-anak dengan tonsillitis eksudatif akut didapatkan selama 1 tahun studi
prospektif, dan 173 (58,8%) lebih muda dari 7 tahun. Streptokokus grup A diisolasi hanya
dari 3 anak (1%), dan berumur lebih dari 6 tahun. Sebanyak 143 virus diisolasi dari 140 anak
(47,6%). Adenovirus (18,7%) dan enterovirus (16,3%) adalah penyebab virus paling sering,
diikuti virus influenza (5,4%), parainfluenza (5,1%), virus herpes simpleks tipe 1 (2,7%), dan
virus pernafasan lain (0,3%). Streptokokus grup A hanya berkontribusi sangat sedikit pada
penyebab tonsillitis eksudatif akut.

Kesimpulan
Pemberian antibiotic rutin atau segera tidak diperlukan pada tonsillitis eksudatif akut pada
anak-anak.
Pendahuluan
Tonsilitis eksudatif akut adalah salah satu penyakit yang sering terjadi pada anak di
pelayanan gawat darurat. Tonsilits eksudatif umumnya dihubungkan dengan adenovirus,
virus Epsteiin-Barr (EBV), dan Streptokokus Grup A, meskipun juga pernah dilaporkan
penyebab lain yaitu virus influenza, virus parainfluenza, atau enterovirus. Streptokokus Grup
A penyebab faringitis atau faringtonsilitis biasanya adalah penyebab utama pemberian terapi
antimikroba karena potensinya dalam menyebabkan demam reumatik dan glomerulonephritis
streptokokus jika tidak diobati. Dalam praktek klinik selalu kesulitan ntuk menentukan agen
penyebab tonsillitis eksudatif akut. Antibiotic empiric selalu diberikan pada anak dengan
tonsillitis eksudatif akut sehingga membuat banyaknya bakteri yang resisten terhadap
antibiotic. Oleh karena itu, data epidemiologi agen penyebab tonsillitis eksudatif akut sangat
dibutuhkan.
Beberapa studi menunjukkan streptokokus grup A adalah penyebab utama faringitis
akut dan menyumbang 15-30% kasus pada anak-anak. Anne Putto melaporkan adanya 13
(12%) Group A b-hemolytic streptococcus di antara 110 anak dengan demam tonsillitis
eksudatif di Turku, Finlandia. Studi di rumah sakit di Taiwan Utara melaporkan presentase
faringitis Streptokokus Grup A yang rendah pada anak-anak. Namun, laporan ini tidak
terfokus pada tonsillitis eksudatif. Untuk menentukan agen penyebab tonsillitis eksudatif akut
dan menentukan perlunya pemberian antibiotik, peneliti melakukan survey selama 1 tahun di
ruang gawat darurat anak-anak.

Material dan Metode

Pasien
Studi prospektif dari April 2009 hingga Maret 2010 dilaksanakan di ruang gawat darurat anak
di Taichung Veterans General Hospital (TCVGH) dan China Medical University Hospital
(CMUH). Diperkirakan terdapat 900 hingga 2200 kunjungan di ruang gawat darurat anak.
Anak di bawah 18 tahun yang secara klinis menunjukkan tonsillitis eksudatif dimasukkan
dalam studi. Diagnosis berdasarkan pembesaran tonsil dengan eksudat. Pasien dieksklusi
apabila hanya memiliki faring merah atau tonsil membesar tanpa eksudat.
Semua anak yang didiagnosis tonsillitis eksudatif akut dimasukkan dalam studi dan
mendapatkan kultur virus dan bakteri. Test antigen untuk streptokokus grup A hanya
dilakukan apabila tersedia.
Gambar 1. Jumlah anak dengan tonsillitis eksudatif akut dan kultur virus positif setiap
bulan dari April 2009 hingga Maret 2010
Kultur virus
Swab tenggorokan disimpan dalam kulkas 4 C dan tidak lebih dari 3 hari sebelum inokulasi.
Isolasi virus menggunakan epitel sel ginjal monyet (Vero), sel rabdomiosarkoma manusia, sel
karsinoma epidermoid manusia, dan sel ginjal anjing Madin-Darby. Efek sitopatik dari kultur
sel diperiksa tiap hari dan dikonfirmasi dengan fluoresensi langsung dari virus.

Kultur bakteri
Swab tenggorokan diproses dengan teknik standar. Identifikasi bakteri difokuskan pada
Group A b-hemolytic streptococcus.

Tes antigen rapid Streptokokus Grup A

Untuk mendeteksi digunakan imunoasay kualitatif.

Analisis statistic
Analisis asosiasi antara kasus tonsillitis eksudatif akut dan umur dan antara isolasi virus dan
umur dilakukan dengan tes Mann Whitney U. Untuk semua analisis, p value kurang dari
0.05 dianggap bermakna.

Hasil
Total 294 anak dengan tonsillitis eksudatif akut dimasukkan dalam studi dan 182 (61,9%)
anak adalah laki-laki. Terdapat 164 (55,8%) kasus antara Mei 2009 dan Juli 2009. Anak-anak
ini berumur dari 0,6 tahun hingga 17 tahun, dan 101 (34,3%) berumur di bawah 3 tahun. 130
(44,2%) berumur antara 3 6 tahun, 43 (14,6%) berumur antara 7 -12 tahun, dan 20 (6,8%)
berumur antara 13 -17 tahun. Median umur adalah 3,9 tahun, dan umur rata-rata adalah 5,1
4 tahun. Anak di bawah 7 tahun (78,6%) lebih banyak dari anak berumur di atas 7 tahun
(21,4%). Yang lebih menarik, hampir sebagian besar anak (220 kasus, 74,8%) telah
mengunjungi klinik rawat jalan sebelum ke pelayanan gawat darurat anak.
Didapatkan kultur tenggorok positif streptokokus grup A pada 3 pasien (1%), yang
berumur 6 tahun, 7 tahun, dan 8 tahun. Streptokokus grup A dan virus coxsakie A ditemukan
pada 1 pasien (0,3%). Tes antigen streptokokus grup A dilakukan pada 84 anak (28,6%) dan
positif pada 2 pasien yang juga memiliki kultur positif.
Total 143 virus diisolasi dari 140 anak (47,6%). Adenovirus adalah virus penyebab
utama (18,7%) dan penyebab kedua adalah enterovirus (16,3%). Tiga anak ditemukan
memiliki lebih dari 1 virus pada swab tenggoroknya. Dua dari mereka memiliki adenovirus
dan coxsackie A, dan satunya memiliki virus influenza A dan coxsackie A.

Gambar 2. Jumlah virus yang diisolasi pada 294 anak dengan tonsillitis eksudatif akut

Adenovirus diisolasi setiap bulan kecuali pada Maret 2010. Enterovirus memiliki
aktivitas tertinggi pada Mei 2009 dan secara signifikan berkurang setelah musim gugur 2009.
Peningkatan yang tidak biasa pada virus influenza A diisolasi sejak Juli 2009 dan menurun
secara dramatis pada Desember 2009, yang cocok dengan pandemic H1N1 di dunia.
Parainfluenza hanya diisolasi dari April 2009 hingga September 2009. Herpes simpleks tipe 1
ditemukan setiap tahun tanpa terpengaruh musim. Hanya ada satu virus pernafasan yang
diisolasi pada September 2009.

Gambar 3. Jumlah beberapa virus yang diisolasi setiap bulan dari April 2009
hingga Maret 2010

Semua anak dengan infeksi Streptokokus grup A berumur lebih dari 6 tahun, dimana
hampir sebagian besar virus (48,3%) diisolasi pada anak berumur 3 tahun hingga 6 tahun,
32,9% dari anak di bawah 3 tahun, dan 18,8% dari anak di atas 6 tahun. Di Taiwan, rata-rata
anak masuk taman kanak-kanak selama 3-6 tahun dan masuk SD setelah berumur 6 tahun.
Adenovirus dan enterovirus secara signifikan menginfeksi anak di bawah 7 tahun (p < 0,001)
dan p = 0,011). Tidak ada anak lebih dari 6 tahun mendapatkan virus parainfluenza. Virus
influenza dan herpes simpleks tipe 1 tidak berhubungan dengan kelompok umur.

Gambar 4. Streptokokus grup A dan virus yang diisolasi dari swab tenggorok
anak dengan tonsillitis eksudatif akut
Diskusi
Banyak studi yang melaporkan agen penyebab faringitis akut atau tonsillitis pada anak-anak,
namun hanya beberapa studi yang focus pada tonsillitis eksudatif. Tonsillitis eksudatif akut
adalah penyakit yang sering pada kegawatdaruratan anak. Namun, klinisi sering mengalami
kesulitan dalam membedakan streptokokus grup A dan virus hanya berdasarkan karakteristik
klinis dan tes laborat. Studi prospektif 1 tahun ini meneliti anak dengan tonsillitis eksudatif
akut pada ruang gawat darurat anak di dua pusat kesehatan dan termasuk survey epidemiologi
besar untuk menentukan agen penyebab tonsillitis eksudatif akut.
Streptokokus grup A adalah penyebab paling penting faringitis bakteri pada anak
karena memiliki potensi untuk berkembang menjadi demam reumatik dan glomeruolonefritis
jika tidak ditangani. Faringitis streptokokus tidak mudah didiagnosis secara klinis, meskipun
streptokokus sering berkolonisasi dan menyerang anak sekolah. Antigen rapid streptokokus
telah digunakan seluruh dunia, namun sensitivitasnya beragam. Sejak era penggunaan
antibiotic, streptokokus grup A bukanlah menjadi penyebab utama tonsillitis eksudatif akut,
dan hanya 12% kasus streptokokus grup A menurut studi Anne Putto. Bahkan studi ini
menemukan tonsillitis eksudatif akut dengan penyebab streptokokus grup A hanya sebesar
1%. Anak rata-rata berumur lebih dari 6 tahun dan distribusi umur hampir sama dengan
laporan studi lainnya. Terdapat 74,8% anak yang telah mengunjungi poli rawat jalan sebelum
dibawa ke pelayanan gawat darurat. Menurut penelitian dari institusi kesehatan nasional di
Taiwan, di antara semua pasien yang menderita common cold, 31,3% anak mendapat
antibiotic. Sebagian besar orang tua tidak yakin apakah anaknya mendapat antibiotic.
Penggunaan antibiotic sebelum dimasukkan ke studi dapat membuat adanta underdiagnosis
dari infeksi streptokokus grup A.
Studi Anne Putto di Finlandia menunjukkan bahwa 42% dari 110 anak dengan demam
tonsillitis eksudatif dihubungkan dengan virus, dan adenovirus (19%) dan Epstein-Barr virus
(9%) merupakan dua penyebab utama virus. Pada studi ini, anak tidak secara rutin mendapat
tes serologi EBV kecuali dicurigai terkena infeksi mononucleosis, dan 10 anak terbukti
terkena infeksi EBV. Virus berperan penting dalam tonsillitis eksudatif akut dan didapatkan
pada 47,6% anak. Streptokokus grup A diisolasi pada anak yang lebih tua dengan tonsillitis
eksudatif akut, sedangkan virus kebanyakan diisolasi pada anak yang lebih muda. Agen virus
terbanyak adalah adenovirus (18,7%), diikuti enterovirus (16,3%). Kebanyakan spesies dari
enterovirus adalah virus coxsackie A (12,4%) dan tidak ada EV71 yang diisolasi selama
periode studi ini. Tidak ada variasi musim pada adenovirus, namun enterovirus terbanyak
didapatkan antara Mei dan Juli 2009. Studi sebelumnya tentang infeksi virus pernafasan di
antara anak di Taiwan menunjukkan hasil yang sama. Influenza dimulai pada musim gugur,
biasanya pada bulan Desember, namun, terdapat banyak virus influenza A yang diisolasi pada
musim panas dan gugur selama periode studi ini. Ini dikarenakan adanya pandemic H1N1
pada 2009. Beberapa virus saluran pernafasan seperti rhinovirus, EBV, metapneumovirus
manusia, bocavirus manusia, dan yang lainnya diidentifikasi secara sulit dengan kultur sel
dan tes antigen rapid virus, dan special cell lines, kondisi kultur atau PCR. Pada studi ini,
PCR dan tes serologi tidak digunakan untuk pathogen dan jumlah agen virus tidak diketahui.
Sebagai kesimpulan, penyebab utama tonsillitis eksudatif akut pada studi ini adalah
agen virus. Virus yang menjadi penyebab paling banyak adalah adenovirus dan enterovirus.
Streptokokus grup A jarang menjadi penyebab penyakit ini dan hanya diisolasi pada anak
lebih dari 6 tahun. Terapi antibiotic rutin atau segera tidak dianjurkan.

Referensi
1. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal? Pediatrics 1987;80:6e12.
2. Chi H, Chiu NC, Li WC, Huang FY. Etiology of acute pharyngitis in children: is
antibiotic therapy needed? J Microbiol Immunol Infect 2003;36:26e30.
3. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205e11.
4. Bisno AL, Michael A, Jack M, Edward L, Richard H. Practice guidelines for the
diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis
2002;35:113e25.\
5. Edmond KM, Grimwood K, Carlin JB, Chondros P, Hogg GG, Barnett PL. Streptococcal
pharyngitis in a paediatric emergency department. Med J Aust 1996;165:420e3.
6. Andrew C, Adam WJ, Joseph K, Michael F, Michael B, Graham M, et al. Prospective
surveillance of streptococcal sore throat in a tropical country. Pediatr Infect Dis J
2009;28:477e82.
7. Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Erythromycinresistant group A
streptococci in schoolchildren in Pittsburgh. N Engl J Med 2002;346:1200e6.
8. Sun J, Wu KG, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative
tonsillitis in children. Chin Med J (Taipei) 2002;65:212e7.
9. Douglas RM, Miles H, Hansman D, Fadejevs A, Moore B, Bollen MD. Acute tonsillitis
in children: microbial pathogens in relation to age. Pathology 1984;16:79e82.
10. Dowell SF, Schwartz B. Resistant pneumococci: protecting patients through judicious use
of antibiotics. Am Fam Phys 1997;55:1647e54.
11. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis of strep
throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239e46.
12. Jussara FM, Flavia B, Teresa MM, Laura B, Rosangela D, Augusto MP. Early diagnosis
of streptococcal pharyngotonsillitis: assessment by latex particle agglutination test. J
Pediatr (Rio J) 2007;83:465e70.
13. Kevin R, David H, Duncan W, Carolyn M, Cheryl B, Diane A. A comparison between
the strep A rapid test device and conventional culture for the diagnosis of streptococcal
pharyngitis. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221e3.
14. Limbergen JV, Kalima P, Taheri S, Beattie TF. Streptococcus A in paediatric accident
and emergency: are rapid streptococcal tests and clinical examination of any help? Emerg
Med J 2006; 23:32e4.
15. Judith M, Michael G, Karen A, Ellen R. Group A streptococci among school-aged
children: clinical characteristics and the
carrier state. Pediatrics 2004;114:1212e9.
16. Chang SC, Shiu MN, Chen TJ. Antibiotic usage in primary care units in Taiwan after the
institution of national health insurance. Diagn Microbiol Infect Dis 2001;40:137e43.
17. Tsai HP, Kuo PH, Liu CC, Wang JR. Respiratory viral infections among pediatric
inpatients and outpatients in Taiwan from 1997 to 1999. J Clin Microbiol 2001;39:111e8.
18. Lin TY, Huang YC, Ning HC, Tsao KC. Surveillance of respiratory viral infections
among pediatric outpatients in northern Taiwan. J Clin Virol 2004;30:81e5.
19. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a
novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med
2009;360:2605e15.
20. Lu X, Holloway B, Dare RK, Kuypers J, Yagi S, Williams JV, et al. Real-time reverse
transcription-PCR assay for comprehensive detection of human rhinoviruses. J Clin
Microbiol 2008;46: 533e9.
21. Deniz K, Marietta V, Carla W, Eugene D, David F, Marie L, et al. Human bocavirus
infection in young children in the United States: molecular epidemiological profile and
clinical characteristics of a newly emerging respiratory virus. J infect dis
2006;194:1276e82.
22. Caracciolo S, Minini C, Colombrita D, Rossi D, Miglietti N, Vettore E, et al. Human
metapneumovirus infection in young children hospitalized with acute respiratory tract
disease: virologic and clinical features. Pediatr Infect Dis J 2008;27: 06e12.