Presentasi Kasus Bedah Saraf

SEORANG LAKI-LAKI USIA 40 TAHUN DENGAN TUMOR CEREBRI

REGIO FRONTAL POST VP SHUNT

Oleh:

Ruti Annisa Kusumastuti G99161087

Periode : 2 Oktober 7 Oktober 2017

Pembimbing:
dr. Untung Alifianto, Sp.BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
BAB I
 STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Martoyo
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Kalongbali, Sragen
Nomor RM : 01375006
Tanggal Masuk : 29 Agustus 2017
Tanggal Periksa : 1 Oktober 2017

2. Keluhan Utama
Nyeri kepala menetap

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Bedah RS Dr. Moewardi dengan keluhan
nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri kepala
dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Nyeri dirasakan di
seluruh kepala seperti cekot-cekot. Pasien juga mengeluh terkadang pasien
pingsan.Pasien merasakan sering pingsan sejak 1 tahun yang lalu. Demam
(-), batuk (-), pilek (-), kejang (-), kelemahan anggota gerak (-), pandangan
kabur pada mata kanan. BAK dan BAB tidak ada keluhan. 7 bulan SMRS
pasien sudah memeriksakan diri ke RS Dr Oen dan dilakukan
pemeriksaan, dari pemeriksaan dikatakan bahwa pasien mengalami tumor
jinak pada kepala. Kemudian karena merasa belum ada perbaikan, 4 bulan
SMRS pasien memeriksakan diri ke RSDM, dilakukan MRI dan
disarankan untuk melakukan pemasangan VP shunt, pasien setuju. Setelah
VP shunt dilakukan, pasien merasakan nyeri kepala sudah sangat
1
 berkurang dan sudah tidak pernah pingsan lagi. Pasien rutin kontrol dan
diprogram untuk melakukan eksisi tumor.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat mondok : Disangkal
Riwayat trauma : Disangkal
Riwayat peny. Jantung : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat peny. Jantung : Disangkal
Riwayat peny. Ginjal :Disangkal
Riwayat asma :Disangkal
Riwayat alergi :Disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini sudah tidak bekerja, sebelumnya pasien bekerja sebagai
buruh tani, berobat dengan pembiayaan BPJS kelas III.

7. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok : (+) selama 10 tahun 1 bungkus/hari dan 1
tahun ini sudah berhenti
Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : tampak sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis, E4V5M6
2
 c. Vital Sign : Tekanan Darah 130/80
Laju nadi 92 x/menit
Laju napas 20 x/menit
Suhu 36,80 C
d. Kepala : mesocephal
e. Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex
cahaya (+/+), pupil isokor 3 mm/3mm
f. Hidung : sekret (/-), epistaksis (-/-)
g. Telinga : sekret (-/-), pendengaran (+/+)
h. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
i. Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+) gusi berdarah ()
j. Thorax : simetris, normochest
k. Cor :I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak kuat angkat
P : batas jantung melebar
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (+) sistolik
di apex
l. Pulmo : I : pengembangan dinding dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : SDV (+/+), ST (-/-)
m. Abdomen : I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani
P : supel, nyeri tekan (-)
n. Ekstremitas : akral dingin (), oedem ()

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : compos mentis E4V5M6
N. cranialis
N. I : dalam batas normal
3
N. II, N.III : pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
N. IV, N. VI : dalam batas normal
N. VII, N. XII : dalam batas normal
N. V, N. X, N. XI: dalam batas normal

Refleks fisiologis:
Biseps (+2/+2)
Triseps (+2/+2)
Patella (+2/+2)
Achilles (+2/+2)

Refleks patologis:
Hoffman tromnar (-/-)
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)
Meningeal sign:
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Kernig (-)
Fungsi motorik 5 5
5 5

Fungsi sensorik

N N
N N

4
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MRI Brain Kontras (5/8/2017)

5
Kesimpulan :
1. Massa supratentorial di lobus frontotemporalis bilateral yang
mendesak sistema ventrikel kiri
2. Hidrosefalus non komunikans kiri
3. Hipertrofi kavum nasi
6
 4. Pemeriksaan darah rutin (22 September 2017) di RSDM
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 15,7 g/dL 13.5 17.5
Hematokrit 46 % 35 45
Leukosit 12.1 ribu/l 4.5 11,0
Trombosit 389 ribu/l 150 450
Eritrosit 5.27 juta/l 4,00 520
KIMIA KLINIK
GDS 103 Mg/dl 60-140
Albumin 4.5 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 0.9 mg/dl 0.9 - 1.3
Ureum 24 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 Mmol/L 136 - 145
Kalium darah 4.0 Mmol/L 3.3 - 5.1
Khloride darah 103 Mmol/L 98- 106

HBsAg nonreactive

D. ASSESMENT
Tumor cerebri regio frontal post VP shunt

E. PLANNING
Pro craniotomy eksisi tumor