KELAS IBU HAMIL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

Unit :.........................................
Nama Petugas :.........................................
Tgl. Pelaksanaan :.........................................
Tida Tidak
No Kegiatan Ya
k Berlaku
1 Apakah Penanggungjawab upaya KIA-KB membuat jadwal
kegiatan yang sudah disepakati dengan bidan pembina
wilayah desa?
2 Apakah Penanggungjawab KIA-KB memberitahukan jadwal
pelaksanaan kelas ibu hamil pada tim pelaksana yang sudah
ditentukan dan bidan pembina wilayah?
3 Apakah Penanggungjawab KIA-KB memberitahu jadwal
kegiatan kelas ibu hamil kepada bendara sehubungan
dengan dana anggaran konsumsi peserta kelas ibu hamil?
4 Apakah Penanggungjawab KIA-KB menyiapkan daftar hadir,
surat tugas, laporan hasil pelaksanaan, undangan?
5 Apakah Tim penyuluh ibu hamil menyiapkan materi?
6 Pelaksanaan kelas ibu hamil:
a. Apakah Petugas datang ke tempat pelaksanaan kelas
ibu hamil?
b. Apakah Peserta mengisi daftar hadir?
c. Apakah Petugas membuka acara kelas ibu hamil?

d. Apakah Peserta mengerjakan pre test?

e. Apakah Petugas menyampaikan materi dengan
metode ceramah tanya jawab?
f. Apakah Peserta mengerjakan post test?

g. Apakah dilakukan Senam hamil bersama?

h. Apakah Petugas menutup acara penyuluhan kelas ibu
hamil?
7
Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan?

CR : .................%

Mojotengah,
Pelaksana/Auditor

(...............................)
 Nomor
RefisiKe
BerlakuTanggal

PUSKESMAS
MOJOTENGAH

DAFTAR TILIK
KELAS IBU HAMIL

Disyahkan Oleh
Kepala Puskesmas Mojotengah

dr. Tri Mulyani

NIP. 196904252002122 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

UPTD Puskesmas Mojotengah

Jl. Raya Kalibeber, Km. 03 Mojotengah, Telp. (0286) 3326207 Wonosobo. 56351