BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus

Uterus (rahim) merupakan organ yang tebal, berotot, berbentuk buah pir, yang
sedikit gepeng kearah muka belakang, terletak di dalam pelvis antara rektum di
belakang dan kandung kemih di depan. Ukuran uterus sebesar telur ayam dan
mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-
7,5 cm lebar di atas 5,25 cm, tebal 1,25 cm. Berat uterus normal lebih kurang 57gram.5
Pada masa kehamilan uterus akan membesar pada bulan-bulan pertamadibawah
pengaruh estrogen dan progesterone yang kadarnya meningkat. Pembesaran ini pada
dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus, disamping itu serabut-serabut
kolagen yang ada menjadi higroskopik akibat meningkatnya kadar estrogen sehingga
uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin. Setelah Menopause, uterus wanita nulipara
maupun multipara, mengalami atrofi dan kembali ke ukuran pada masa predolesen.
Uterus terdiri dari fundus uteri, korpus uteri dan serviks uteri.5,6
Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal dan merupakan tempat di mana
kedua tuba Falopi masuk ke uterus. Korpus uteri adalah bagian yang terbesar dan
rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri atau rongga rahim. Serviks
uteri terdiri dari pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio dan pars
supravaginalis servisis uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina. Saluran
yang terdapat pada serviks disebut kanalis servikalis yang berbentuk seperti saluran
lonjong dengan panjang 2,5cm. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri
internum dan pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum .
Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu: 5,6
1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel
kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah
yang berkelok-kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormon
ovarium secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan
tertentu, sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua.
Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam
siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk

14
 15

kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan
masa sekretorik. Setelah mentruasi selesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm.
Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kira-
kira 5mm (kurangdariinchi)
2. Miometrum lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar
berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua
lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling
penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini
berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka ditempat
itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal di daerah fundus, tipis
saat mendekati isimus dan paling tipis daerah serviks.
3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar
dan mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah perlekatan
ligamentum latum.
Dinding belakang uterus seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk
didaerah suatu rongga yang disebut cavum douglasi. Uterus sebenarnya terapung-apung
dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamentum
yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah sebagai berikut. 5,6
Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus
tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna
dan arteria uterina.
Ligamentum sakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak
banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah
os sacrum kiri dan kanan.
Ligamentum rotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan
berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan
kanan.
Ligamentum latums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah
lateral.
Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi.
Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.
 16

Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari ramus
ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra. Setiap arteri arcuataakan
membentuk suatu lingkaran yang menperdarahi uterus dan beranastomosis dengan arteri
arcuata yang lain. Sepanjang perdarahan, arteri-arteri yang kecil akan penetrasi ke
bagian miometrium sehingga ke endometrium dan menghasilkan arteri spiral. Kontraksi
otot Rahim bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis
melalui ganglion servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum
sacrouterinum. 5,6

Gambar 3.1 Anatomi Uterus

3.2 Definisi

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau leiomioma
merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang
menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot
polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan
ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan6.
3.3 Epidemiologi
Mioma uterus, tumor jinak yang paling sering terjadi pada alat reproduksi wanita,
menggambarkan ekspansi klonal dari sebuah sel dalam miometrium uterus. Tumor jinak
ini terjadi pada 30% wanita diusia reproduktif, dengan prevalensi tertinggi hingga 70%.
Insidensi memuncak pada dekade ke-4 dan menurun setelah fase menopause. Mioma
uterus tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kanker uteri dan hampir tidak
pernah berkembang menjadi kanker.7,9
Berdasarkan autopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun
mempunyai sarang miom, pada wanita yang berkulit hitam sarang miom ditemukan
 17

lebih banyak. Miom uterus belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche. Setelah
menopause hanya kira-kira 10% miom yang masih bertumbuh. Di Indonesia, miom
uterus ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.8
Studi prevalensi yang dilakukan di delapan negara pada tahun 2009 melaporkan
kejadian mioma uteri sebanyak 4,5% pada wanita Inggris, 4,6% Perancis, 5,5% Kanada,
6,9% Amerika Serikat, 7% Brazil, 8% Jerman, 9% Korea, dan 9,8% di Italia. Prevalensi
mioma uteri mengalami peningkatan hingga 14,1% pada kelompok umur 40 tahun ke
atas. Rata-rata mioma uteri didiagnosis pada rentang usia 33,5 hingga 36,1 tahun.10
3.4 Etiologi

Penyebab mioma uterus hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Beberapa
studi menyatakan bahwa mioma uterus timbul dari satu sel neoplastik di dalam otot
polos miometrium. Tampak adanya risiko yang meningkat pada keluarga dan lebih
sering terjadi pada wanita dengan obesitas. Pengaruh hormonal telah didemonstrasikan
secara in vitro. Fibroid memiliki potensi untuk membesar selama masa kehamilan dan
mengalami penurunan selama fase menopause.4
Beberapa hal yang terlibat sebagi penyebab mioma uteri ialah7,8:
1. Abnormalitas kromosom
Dari 40% kasus didapatkan berbagai macam jenis dari abnormalitas
kromosom, terutama terjadi pada kromosom 6 dan 7 yang mengalami
penyusunan kembali atau delesi. Mutasi somatik dalam sel miometrium
juga dapat menjadi penyebab proliferasi sel yang tidak terkendali.
2. Peran dari Polypeptide Growth Factors
Epidermal Growth Factor (EGF), insulin-like growth factor-1 (IGF-1),
transforming growth factor (TGF), menstimulasi pertumbuhan dari mioma
baik secara langsung maupun melalui estrogen.
Tidak didapati bukti bahwa hormon estrogen berperan sebagai penyebab mioma,
namun diketahui estrogen berpengaruh dalam pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari
reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibanding dari miometrium
sekitarnya namun konsentrasinya lebih rendah dibanding endometrium. Hormon
progesteron meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun
mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara pasti.
Progesteron memungkinkan pembesaran tumor dengan cara down-regulation apoptosis
 18

dari tumor. Estrogen berperan dalam pembesaran tumor dengan meningkatkan matriks
ekstraseluler.7
3.5 Faktor Predisposisi Mioma Uteri

Mioma uterus lebih sering didapati pada wanita nulipara atau yang kurang subur.
Faktor keturunan juga memegang peran.Mioma paling banyak ditemukan pada wanita
umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%).8 Pertumbuhanmiom diperkirakan memerlukan
waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus
tumbuh secara cepat.
Tabel 3.1 Faktor risiko yang berkaitan

Berikut merupakan faktor-faktor yang berhubungan dengan mioma uteri.8,9

1. Menarche
Onset dini menarche meningkatkan jumlah divisi sel yang dialami miometrium
selama massareproduktif, sehingga meningkatkan kemungkinan mutasi gen yang
mengatur proliferasi myometrium.
2. Paritas
Kehamilan mengurangi pajanan terhadap estrogen. Nulipara dan berkurangnya
fertilitas meningkatkan pajanan dengan estrogen.Berkurangnya fertilitas dapat pula
menjadi dampak dari miom uterus sendiri.
3. Umur
Prevalensi mioma semakin meningkat dengan bertambahnya usia selama usia
reproduksi. Mioma terbanyak ditemukan pada usia sekitar 40 tahun.Belum diketahui
mekanisme pastinya. Kemungkinan karena perkembangan fibroid yang telah ada
sebelumnya ataupun karena stimulasi estrogen dan progesteron yang telah berlangsung
lama.
 19

4. Menopause
Leiomioma postmenopause berukuran lebih kecil dan lebih sedikit karena
menghilangnya stimulus hormonal.Setelah menopause banyak miom menjadi lisut,
hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.
5. Obesitas
Risiko fibroid meningkat sekitar 21% tiap 10 kg peningkatan berat badan. Risiko
meningkat 6% tiap peningkatan 1 unit BMI. Terdapat peningkatan risiko fibroid seiring
bertambahnya BMI dan peningkatan risiko berkaitan pula dengan pertambahan berat
badan sejak usia 18 tahun. Wanita dengan BMI <24 dan persentase lemak tubuh >=
30% ataupun wanita dengan penumpukkan lemak pada tubuh bagian atas (waist to hip
ratio >0,80) memiliki risiko yang lebih tinggi lagi. Asosiasi obesitas dengan
peningkatan risiko fibroid berhubungan dengan faktor hormonal dan mungkin jalur
patologis lainnya.
6. Diet
Penelitian mengenai hubungan diet dengan mioma uteri belum diketahui pasti.
Pada studi yang membandingkan wanita premenopause vegetarian dan non-vegetarian,
didapatkan bahwa vegetarian mengekskresikan estrogen 3x lipat pada fecesnya,
berkurangnya ekskresi estrogen pada urin, dan berkurangnyan kadar estrogen plasma
15-20%.
7. Olah raga
Penelitian Wyshak et al pada 1986 menunjukkan bahwa non-atlet mengalami
tumor uterus jinak 1,4 kali lebih banyak dibandingkan atlet. Hal itu kemungkinan
disebabkan karena perbedaan aktivitas fisik serta perbedaan gaya hidup (diet) sehingga
terjadi penurunan konversi androgen menjadi estrogen pada jaringan adiposa.
8. Ras dan area geografik
Terjadi lebih sering pada wanita kulit hitam (3:1). Hal ini ditandai dengan gejala
yang dialami pada perempuan ras Afrika-Amerika biasanya lebih berat dan onset yang
lebih dini. Menurut studi juga didapatkan perempuan Afrika-Amerika memiliki bobot
uterus yang lebih tinggi, jaringan fibroid yang lebih banyak, kemungkinan anemia pra
operatif yang lebih tinggi, dan nyeri panggul lebih berat.
 20

9. Kontrasepsi oral
Masih belum pasti. Beberapa studi menunjukkan peningkatan risiko, namun studi
yang lain tidak menunjukkan asosiasi bahkan menurunkan risiko. Perbedaan hasil
tersebut mungkin disebabkan perbedaan isi estrogen dan progesteron pada setiap
kontrasepsi oral yang digunakan.Namun, terdapat peningkatan risiko fibroid pada
wanita yang menggunakan kontrasepsi oral pada usia remaja (13-16 tahun)
dibandingkan wanita yang tidak pernah menggunakannya.
3.6 Klasifikasi

Gambar 3.2 Klasifikasi Mioma Uteri berdasarkan anatomi.

Berdasarkan lokasi anatomis, mioma uteri terdapat di cervical dan corporal.
Mioma uteri yang terletak di cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar
dapat menekan kandung kemih dan menyebabkan gangguan miksi dan juga secara
teknik operasinya lebih sukar.Fibroid dapat soliter, multipel, ataupun difus.7Menurut
letaknya, miom dapat dibagi menjadi:6
 21

Gambar 3.3 Klasifikasi Mioma Uteri berdasarkan lokasi

Mioma submukosa
Mioma ini menempati lapisan di bawah endometrium dan menonjol ke dalam
(kavum uteri). Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase,
dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Pengaruhnya pada
vaskularisasi dan luas permukaan endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan
ireguler. Dari sudut klinik mioma uteri submukosa mempunyai arti yang lebih penting
dibandingkan dengan jenis yang lain. Pada mioma uteri subserosa ataupun intramural
walaupun ditemukan cukup besar tetapi sering kali memberikan keluhan yang tidak
berarti. Sebaliknya pada jenis submukosa walaupun hanya kecil selalu memberikan
keluhan perdarahan melalui vagina. Perdarahan sulit untuk dihentikan sehingga sebagai
terapinya dilakukan histerektomi.6,7
Mioma jenis ini dapat bertangkai panjang sehingga dapat keluar melalui ostium
serviks. Tumor yang keluar dari rongga rahim ke vagina ini dikenal dengan namamioma
geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan
infark. Hal ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari
serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah yang tidak
regular dan dapat disalahartikan dengan kanker serviks. Pada beberapa kasus, penderita
akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas. Yang harus diperhatikan
dalam menangani mioma bertangkai adalah kemungkinan terjadinya torsi dan nekrosis
sehingga risiko infeksi sangatlah tinggi. 6,7
 22

Mioma intramural
Mioma intramural atau intertisiel adalah mioma yang berkembang diantara
miometrium. Kalau besar atau multiple dapat menyebabkan pembesaran uterus dan
berbenjol-benjol. Mioma ini sering tidak memberikan gejala klinis yang berarti kecuali
rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut sebelah bawah. Mioma yang
terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan
mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.
Dari beberapa penelitian yang dilakukan, mioma intramural adalah tipe mioma
yang paling banyak terdapat pada tipe mioma uteri secara patologi anatomi. Secara
makroskopis terlihat uterus berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan,
tampak tumor berwarna putih dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor
berbatas tegas dan berbeda dengan miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah
dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi
lunak. Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. 6,7
Mioma subserosa
Mioma subserosa adalah mioma yang tumbuh di bawah lapisan serosa uterus dan
dapat bertumbuh ke arah luar dan juga bertangkai. Mioma subserosa juga dapat menjadi
parasit omentum atau usus untuk vaskularisasi tambahan bagi pertumbuhannya.
Letaknya di bawah tunika serosa, kadang-kadang vena yang ada dipermukaan pecah dan
menyebabkan perdarahan intra abdominal. Dapat tumbuh diantara kedua lapisan
ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Apabila mioma dibelah maka akan
tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun
sebagai kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan
ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. 6,7
Selain itu dapat tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligametrium
atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut
Wedering/Parasitik Fibroid. Mioma ini yang cukup besar akan mengisi rongga
peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium
di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke
omentum. Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan
 23

terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum.Jarang
sekali ditemukan satu macam miom saja dalam satu uterus. Biasanya ditemukan 5-20
sarang miom. Dengan pertumbuhan miom dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. 6,7
3.7 Patofisiologi
Meyer dan De Snoo mengajukan teori cell nest atau teori genitoblast. Percobaan
Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan
tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.
Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau
testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada miom
lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal miom adalah
sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.8
Walaupun penyebab miom uterus masih belum diketahui, untuk mengetahui
perkembangan miom a uterus, faktor-faktor yang berhubungan dengan tumorigenesis
dapat dibagi ke dalam 4 kategori: faktor risiko atau faktor predisposisi, initiators,
promoters, dan effectors. Faktor risiko berhubungan dengan kondisi tertentu dan secara
umum diidentifikasi dengan studi epidemiologi. Pengetahuan mengenai faktor
predisposisi dapat menyediakan petunjuk yang mengarah kepada etiologi maupun
pencegahan miom uterus. Initiators dari miom uterus masih belum diketahui. Namun,
beberapa teori inisiasi telah dikemukakan, di antaranya pengaruh dari abnormalitas
genetik pada kasus miom uterus. Walaupun telah banyak dilakukan investigasi
sitogenetik, perubahan genetik baik secara primer ataupun sekunder juga tetap tidak
jelas, begitu juga dengan proses inisiasi dan/atau promosi dari miom uterus.8
Abnormalitas kariotipik telah diidentifikasi pada sekitar 40% miom uterus yang
dioperasi. Yang paling sering yaitu translokasi t(12;14) dan delesi 7q. Namun,
abnormalitas ini tidak mengeksklusi mutasi submikroskopik yang mungkin terjadi dan
membutuhkan demonstrasi molekular. Mungkin terdapat lebih dari satu perubahan
genetik dalam pembentukan fibroid.6
Estrogen dan progesteron tampil sebagai promoters dari pertumbuhan fibroid.
Jadi, estrogen mengatur baik reseptor estrogen maupun reseptor progesteron selama fase
folikular, yang diikuti oleh progesterone-induced mitogenesis selama fase luteal.
Defisiensi estrogen-metabolizing enzyme 17-hydroxysteroid dehydrogenase dalam
 24

fibroid menyebabkan akumulasi estradiol pada tumor ini yang kemudian memicu
pertumbuhan.8
Kadar beberapa faktor pertumbuhan dan reseptornya meningkat pada fibroid.
TGF-3 dan bFGF diduga memiliki peran penting dalam patogenesis tumor ini dengan
melihat kombinasi efek mitotik dan memicu produksi matriks ekstraselular. EGF juga
tampak signifikan, karena merupakan satu-satunya faktor pertumbuhan yang meningkat
ekspresinya selama fase luteal, ketika aktivitas mitotik miom sedang maksimal. IGF-I
juga memainkan peran penting karena kapasitas mitogenik poten yang dimilikinya dan
adanya ekspresi yang berlebihan dari peptida dan reseptornya pada kasus miom
uterus.6,8
3.8 Tanda dan Gejala

Hampir separuh kasus miom uterus ditemukan secara tidak sengaja pada
pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu (asimtomatik).8 Hanya
10-20% yang memerlukan terapi.7 Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada
tempat sarang miom berada (serviks, intramural, submukus, subserus), besar dan jumlah
tumor, perubahan, dan komplikasi.7,8
Gejala tersebut terdiri dari:
1. Perdarahan Abnormal
a. Hipermenore atau menorargia
b. Metrorargia
c. Menometrorargia
Yang sering menyebabkan perdarahan adalah jenis submukosa
sebagai akibat pecahnya pembuluh darah. Perdarahan oleh mioma dapat
menimbulkan amenia yang berat. Beberapa faktor yang menjadi penyebab
perdarahan antara lain :
a. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia Endometrium sampai
Adeno Karsinoma Endometrim.
b. Permukaan Endometrium yang lebih luas dari biasa
c. Atrofi Endometrium diatas Mioma subbmukosum
d. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang
mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit
pembuluh darah yang melaluinya dengan baik
 25

2. Nyeri
Timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai
nekrosis setempat dan peradangan.
a. Torsi bertungkai
b. Infeksi pada mioma
Pembesaran mioma biasanya tidak disertai gejala, namun dapat juga
bermanifestasi klinis, seperti:
a. Nyeri pada betis atau pinggang.
b. Nyeri pada pelvis.
c. Menstruasi lama dan banyak, atau keluar darah di antara periode haid.
d. Gangguan buang air besar yang mengarah pada konstipasi.
e. Perut bawah terasa penuh.
f. Pembesaran perut yang bukan karena kehamilan
g. Nyeri saat berhubungan seksual.
h. Gangguan sering buang air kecil
Tanda penekanan karena adanya pembesaran mioma, hal ini tergantung dari besar
dan tempat mioma uteri : 7,8
a. Penekan kedepan akan menekan uretra sehingga menyebabkan retensio urin.
Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri. Pada ureter dapat
menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis
b. Penekanan kebelakang akan menekan rektum sehingga menyebabkan
gangguan buang air besar (konstipasi).
c. Pada pembuluh darah dan limfe dipinggul dapat menyebabkan edema tungkai
dan nyeri panggul.
3. Infertilitas dan Abortus
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstitialis submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi
rongga uterus.
4. Gejala-gejala Sekunder
a. Anemia
b. Pusing
c. Sesak nafas
 26

Gambar 3.4 Tanda dan gejala mioma uteri

3.9 Diagnosi

a. Anamnesis
Anamnesis dilakukan berdasarkan keluhan utama dan manifestasi klinis yang sesuai
dengan mioma uteri. Disamping itu, faktor risiko penting untuk ditanyakan karena dapat
menjadi dasar pemikiran untuk menentukan etiologi daripada mioma uteri terserbut.1,4
 27

b. Pemeriksaan Fisik
Hampir kebanyakkan mioma uteri dapat didagnosa melalui pemeriksaan bimanual rutin
maupun dari palpasi abdomen bila ukuran mioma yang besar. Diagnosa semakin jelas
bila pada pemeriksaan bimanual diraba permukaan uterus yang berbenjol akibat
penonjolan massa maupun adanya pembesaran uterus. 1,4
Palpasi abdomen
Kadang adanya mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar, sebagai
tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas, tidak menimbulkan
nyeri.
Pemeriksaan bimanual
Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditemukan tumor padat uterus, yang
umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali
teraba berbenjol-benjol dan keras. Mioma subserosum dapat mempunyai
tangkai yang berhubungan dengan uterus.

Gambar 3.5 Pemeriksaan Bimanual

c. Pemeriksaan Penunjang
Temuan Laboratorium Anemia merupakan akibat paling sering dari mioma. Hal
ini disebabkan perdarahan uterus yang banyak dan habisnya cadangan zat besi. Kadang-
kadang mioma menghasilkan eritropoetin yang pada beberapa kasus menyebabkan
polisitemia. Adanya hubungan antara polisitemia dengan penyakit ginjal diduga akibat
 28

penekanan mioma terhadap ureter yang menyebabkan peninggian tekanan balik ureter
dan kemudian menginduksi pembentukan eritropoietin ginjal.
Ultrasonografi (USG) merupakan modalitas yang sering digunakan dalam
penegakan dagnosis. Kombinasi transabdominal dan transvaginal ultrasonografi
memberikan gambaran yang baik dalam penegakan diagnosis. Gambaran USG mioma
adalah simetrikal, berbatas tegas, hipoekoik dan degenerasi kistik menunjukkan
anekoik. 1,4

Gambar 3.6 Pemeriksaan USG

Selain USG, gambaran mioma uteri bisa juga didapatkan dengan Magnetic
Resonance Imagine (MRI). Modalitas ini lebih baik daripada USG tetapi lebih mahal.
MRI mampu menentukan ukuran, lokasi dan jumlah mioma uteri serta bisa
mengevaluasi jarak penembusan mioma submukosa di dalam dinding miometrium.
Histeroskopi dapat digunakan untuk evaluasi pembesaran uterus secara langsung
dari kavum endometrium dengan menggambarkan peningkatan ukuran kavum dan
mioma submukosal dapat divisualisasi dan diangkat. 1,4
3.10 Diagnosis Banding5
Tumor abdomen di bagian bawah/panggul mioma subserosum dan kehamilan
Mioma submukosum dan inversio uteri
Mioma intramural dan adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri
atau sarkoma uteri.
 29

3.11 Tatalaksana
Penatalaksanaan pada kasus mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas,
status kehamilan, ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan.5,7
a. Terapi Konservatif
Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55%
dari kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, terutama bila
ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun
demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat
sekitar 3-6 bulan.
Bila seorang wanita dengan mioma mencapai menopause, biasanya tidak
mengalami keluhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu sebaiknya mioma uteri
pada wanita premenopause tanpa gejala sebaiknya hanya dilakukan diobservasi. Bila
mioma uteri besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi disertai pertumbuhan
yang cepat sebaiknya di lakukan tindakan operatif, walaupun tidak ada gejala atau
keluhan, karena mioma yang besar kadang-kadang memberikan kesulitan dalam
operasi.
Pada masa post menopause, mioma uteri biasanya tidak memberikan keluhan.
Tetapi bila ada pembesaran mioma pada masa post menopause harus dicurigai
kemungkinan keganasan.
Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH
agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-
sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur
reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang
mempengaruhi leiomioma.
Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri
menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya
menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang
lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih
mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa
penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Terapi dengan
GnRH agonis dapat mengurangi volume miom dan juga uterus. Terapi ini menimbulkan
hipoestrogenism (diasosiasikan dengan bone loss reversibel dan hot flash), sehingga
 30

hanya diberikan dalam jangka pendek dan dapat disertai dengan terapi hormonal. Miom
dapat kembali tumbuh dalam beberapa bulan setelah terapi pada 50% kasus.
Kekurangan lain adalah besarnya biaya yang diperlukan. Indikasi penggunaan agonis
GnRH: 5,7
Mempertahankan fertilitas sebelum mencoba konsepsi atau sebagai terapi
praoperasi sebelum miomektomi
Terapi anemia sebelum dilakukan operasi
Untuk menghindari operasi pada wanita yang sudah mendekati usia menopause
Untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap operasi atau memiliki indikasi
personal atau medis untuk menunda operasi
Selain GnRH agonis, terapi yang mengincar faktor pertumbuhan miom atau
reseptornya juga sedang dalam penelitian lebih lanjut. 5,7
Miom asimptomatik tidak memerlukan operasi. Indikasi dilakukan operasi
antara lain:
Perdarahan uterus abnormal disertai anemia, serta tidak berespon terhadap terapi
konservatif
Nyeri kronik parah dengan dismenorea atau dispareunia
Nyeri akut (torsi miom bertangkai atau prolaps miom subkumosum)
Gejala dan tanda berkemih (misal hidronefrosis)
Infertilitas dengan miom sebagai satu-satunya penyebab yang diketahui
Keguguran berulang dengan distorsi rongga uterus
Ukuran uterus besar disertai ketidaknyamanan atau gejala penekanan
Tabel 3.2 Indikasi pengobatan medikamentosa pada mioma uteri
 31

b. Terapi Operatif
Pembesaran uterus yang cepat saat pramenopause atau peningkatan ukuran uterus
saat menopause merupakan indikasi untuk menjalani operasi karena diperkirakan
sarkoma uterus.5,7
Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosa pada
miom geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang miom
subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai.
Syarat untuk melakukan miomektomi adalah kuretase sebelumnya untuk
menyingkirkan kemungkinan keganasan.
Histerektomi
Perlu disadari bahwa 25-30% dari penderita tersebut akan masih
memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang
umumnya merupakan tindakan terpilih terutama pada mioma yang besar
sebesar uterus gravidarum 12-14 minggu. Histerektomi dapat dilakukan
perabdominan atau pervaginam. Histerektomi pervaginam jarang dilakukan
karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan
dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan.
Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan
timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya
dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus
keseluruhannya.
Pada wanita yang masih muda sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua
ovarium, maksudnya untuk menjaga jangan terjadi menopause sebelum
waktunya dan menjaga gangguan coroner atau arteriosklerosis menurun.
Indikasi histerektomi menurut American College of Obstetricians and
Gynecologist (ACOG) adalah salah satu dari kriteria berikut:1,2
1. Mioma asimptomatik yang dapat teraba dari dinding perut dan dikeluhkan
oleh pasien.
 32

2. Perdarahan uterus berlebihan, yang ditandai/diikuti oleh: Perdarahan

banyak dan bergumpal atau berulang selama >8 hari. Anemia akibat
kehilangan darah akut atau kronis.
3. Rasa tidak nyaman di pelvis yang: akut dan hebat, rasa tertekan pada perut
bagian bawah atau pinggang, atau penekanan vesika urinaria yang
meningkatkan frekuensi miksi bukan disebabkan oleh infeksi saluran kemih.
Embolisasi arteri uterus (Uterine Artery Embolization / UAE)
Adalah injeksi arteri uterina dengan butiran polyvinyl alkohol melalui
kateter yang nantinya akan menghambat aliran darah ke mioma dan
menyebabkan nekrosis. Nyeri setelah UAE lebih ringan daripada setelah
pembedahan mioma dan pada UAE tidak dilakukan insisi serta waktu
penyembuhannya yang cepat.1,9

Gambar 3.6 Hasil histerektomi

3.12 Komplikasi Mioma Uteri

a. Degenerasi Ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang
telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran
tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita
yang sudah menopause.9
 33

b. Anemia
Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami
perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma
uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi. 9
c. Torsi (Putaran Tangkai)
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan
sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma
abdomen akut, mual, muntah dan syok. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,
gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan keadaan
dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. 9
d. Nekrosis dan Infeksi Jaringan Mioma
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan
karena gangguan sirkulasi. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan hingga
perdarahan berupa metrorrhagia atau menorrhagia disertai leukore dan
gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. 9
e. Infertilitas
Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars
interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan
terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. 9
3.13 Prognosis Mioma Uteri

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Myomectomi

yang extensif dan secara significant melibatkan miometrium atau menembus
endometrium, maka diharusken SC (Sectio caesaria) pada persalinan berikutnya.
Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomectomi terjadi pada 15-40%
pasien dan 2/3nya memerlukan tindakan lebih lanjut. Degenerasi mioma uterus kearah
keganasan sangat jarang ditemukan (kurang dari 2-3 per 1000 pasien). Risiko rekurensi
mioma setelah dilakukannya miomektomi mencapai 50%, dan sepertiganya
memerlukan operasi ulangan.9