1.

Memahami dan menjelaskan perdarahan antepartum

1. Memahami dan menjelaskan perdarahan antepartum
1.1 Definisi
Perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervaginam setelah 29
minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan
perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor
plasenta, perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 dan
nutrisi dari ibu ke janin.
Perdarahan antepartum sering terjadi pada kehamilan usia muda. Bloody show adalah
konsekuensi dari awal terbentuknya segmen bawah rahim dan dilatasi serviks yang
menyebabkan robeknya pembuluh darah kecil. Perdarahan dalam uterus sering berasal dari sisi
atas serviks. Misalnya pada plasenta previa yang disebabkan abnormalitas lokasi implantasi
plasenta, solusio plasenta yang disebabkan terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya
yang normal dalam rahim sebelum waktunya ataupun vasa previa.
Perdarahan antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan
22 minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 22
minggu. Perdarahan setelah kehamilan 22 minggu biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya
daripada sebelum kehamilan 22 minggu, oleh karena itu perlu diberikan penanganan yang
berbeda.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta,
sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan
serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama
harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
A. Kelainan Plasenta
1. Plasenta previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal,
yaitu segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan
lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.
 Gambar 1. Kelainan Plasenta

2. Solusio plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal di korpus uteri yang
terjadi setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin dilahirkan. Yang dapat
termanifestasikan dalam perdarahan pervagina, peningkatan kontraksi uterus dan distres
pada fetus yang dapat berakibat pada kematian ibu dan janin.

Gambar 2. Solusio Plasenta

3. Perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, mungkin disebabkan : ruptura sinus
marginalis, atau vasa previa.
Vasa previa adalah keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan
vilamentosa yakni pada selaput ketuban.

B. Bukan dari kelaianan plasenta

Misalnya didapatkan kelainan serviks dan vagina, dapat diketahui bila dilakukan
pemeriksaan dengan spekulum yang seksama.
Kelainan yang tampak ialah :
1. Erosio portionis uteri
2. Carcinoma portionis uteri
3. Polypus cervicis uteri, varices vulvae, dan trauma.

Disini penulis hanya akan membahas perdarahan antepartum yang bersumber dari kelainan
plasenta yaitu tentang plasenta previa dan solusio plasenta dan pemeriksaan penunjang
ultrasonography untuk mendukung diagnosa. Perlu diketahui kematian perinatal terbesar
karena perdarahan antepartum adalah solusio plasenta (70%) dan plasenta previa (26,3%).
 Gambar 3. Kelainan Letak Plasenta

Keterangan : A. Plasenta Normal : tampak plasenta tidak melekat pada dinding

endometrium
B. Plasenta Previa : tampak plasenta letak di bagian bawah dari
endometrium
C. Plasenta Akreta : tampak dinding endometrium menempel dengan
plasenta
D. Solusio Plasenta : tampak gambar darah berada diantara dinding
endometrium dengan plasenta
1.2Klasifikasi
1.2.1 Plasenta Previa
Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu
tertentu :
a) Plasenta previa totalis, bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Gambar 4. Plasenta previa totalis

b) Plasenta previa lateralis, bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
 Gambar 5. Plasenta previa lateralis

c) Plasenta previa marginalis, bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan.

Gambar 6. Plasenta previa marginalis

d) Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus,
akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-
kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada
pembukaan jalan lahir.

A. Letak plasenta normal B. Plasenta letak rendah

Gambar 7. Plasenta letak rendah
1.2.2. Solusio Plasenta
Ada 3 tipe perdarahan pada solusio plasenta, yaitu
1. Perdarahan keluar (External hemorrhage)
Diakibatkan terlepasnya plasenta bagian perifer (tepian) dan membran di antara
plasenta dan kanalis servikalis terlepas dari desidua yang di bawahnya. Sehingga
perdarahan yang terjadi dapat tampak pervaginam. Gejala klinis sesuai dengan
jumlah kehilangan darah, tidak terdapat ketegangan uterus, atau hanya ringan.
2. Perdarahan tersembunyi (Concealed hemorrhage)
Diakibatkan terlepasnya plasenta bagian sentral, sedangkan perdarahan yang terjadi
sifatnya retroplasenta. Gejala yang terjadi, tidak terdapat perdarahan pervaginam,
uterus tegang dan hipertonus, sering terjadi fetal distress berat.
3. Perdarahan kombinasi (Combined hemorrhage)
Terjadi perdarahan baik retroplasental atau pervaginam dan uterus tetanik.
Sedangkan berdasarkan luas terlepasnya plasenta dari uterus, solusio plasenta dapat dibagi
atas :
1. Solusio plasenta totalis
2. Solusio plasenta partialis
 Gambar 8. Perdarahan pada solusio plasenta

Gambar 9. Solusio Plasenta Totalis dan Perdarahan tersembunyi (Concealed hemorrhage)

1.3 Etiologi
1.3.1 Plasenta Previa
Beberapa faktor dan etiologi dari plsenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga hal
tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang
mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. Perdarahan
berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester
ketiga. Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan segmen
bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan segmen
bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat.

1..3.2. Solusio Plasenta

Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti.

1.4 Faktor Risiko

1.4.1 Plasenta Previa
Faktor risiko plasenta previa termasuk :
1. Riwayat plasenta previa sebelumnya
2. Riwayat seksio cesarea
3. Riwayat aborsi
4. Kehamilan ganda
5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun
6. Multiparitas
7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit permukaan bagi
penempatan plasenta
8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari indung telur
setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.
9. Adanya trauma selama kehamilan
10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisologi dimulai dari usia kehamilan 30 minggu
segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis
11. Mendapat tindakan kuretase

1.4.2 Solusio Plasenta

 Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya solusio plasenta, antara
lain:
a) Usia ibu saat hamil
Dalam sebuah penelitian oleh Cleary dan Goldman (2007), menunjukan data bahwa pada
evaluasi di trimester pertama dan kedua kehamilan terdapat peningkatan insidensi
terjadinya soluiso plasenta sebesar 2-3 kali pada ibu hamil yang berusia 40 tahun
dibandingkan usia 35 tahun.
b) Paritas
Sampai saat ini, masih menjadi kontroversi tentang pengaruh multiparitas sebagai faktor
predisposisi terjadinya solusio plasenta. Misalnya pada penelitian yang dilakukan
Pritchard dan Colleagues (1991) melaporkan insidensi terjadinya solusio plasenta lebih
tinggi pada multiparitas, sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Toohey dan Associates
(1995) tidak menemukan pengaruh multiparitas dan insidensi terjadinya solusio plasenta.9
Akan tetapi pada penelitian yang dilakukan oleh Iram Sarwer et al (2003-2004), dilaporkan
bahwa nulipara lebih cenderung terjadinya solusio plasenta dibanding ibu multipara.

Tabel 1 : Presentase Kasus Solusio Plasenta terhadap Paritas dan Umur Kehamilan
Vartables No. Of cases Percentage Mean S.D

Parity Groups
0 06 11.3 3.92
4 26 49.1 2.56
>4 21 39.6

Gestational
Ages (Wks)
28 -32 24 45.3 33.81
33 36 15 28.3 3.64
37 40 14 26.4

Lalu bagaimana dengan hubungan tingkat paritas dan frekuensi terjadinya solusio plasenta
di Indonesia? Pada penelitian yang dilakukan pada RSUD Dr. Moerwadi Surakarta tahun
2001-2003, dilaporkan bahwa tingginya frekuensi solusio plasenta terjadi pada
multiparitas dibanding nulipara.
Tabel 2 : Persentase Kasus Solusio Plasenta terhadap Paritas
Paritas Solusio Plasenta Persalinan Frekuensi (%)
0 4 1682 0,23
13 13 1875 0,69
46 12 1064 1,13
 7 3 257 1,18
Jumlah 32 4878 0,65

c) Ras dan faktor keturunan

Pada data yang dilaporkan oleh Pritchard and co-workers (1991) yang diambil dari
170.000 kelahiran di Rumah Sakit Parkland, solusio plasenta sering terjadi pada wanita
dengan ras Afro-Amerika dan Kaukasoid (1 kasus dari 450 kelahiran).
Rasmusen dan Irgens (2009) melaporkan penelitiannya yang dilakukan pada 378.000
wanita bersaudara dengan lebih dari 767.000 kehamilan, didapatkan data bahwa jika
saudara wanita tersebut memiliki riwayat solusio plasenta pada kehamilannya, maka
terdapat peningkatan risiko terjadinya solusio plasenta sebesar 16%.
d) Hipertensi kronis dan preeklampsia
Hubungan solusio plasenta dan beberapa bentuk hipertensi (hipertensi gestasional,
preeklampsia, hipertensi kronis ataupun kombinasinya), pada penelitian yang dilakukan
oleh Pritchard dan co-workers (1991) di Rumah Sakit Parkland ditemukan dari 408 kasus
solusio plasenta dan kematian janin ternyata 50% kasus tersebut ada hubungan erat dengan
riwayat hipertensi dan 25% diantaranya akibat riwayat hipertensi kronis. Dan diduga hal
ini diakibatkan dari deplesi intravaskular dan pengisian yang tidak adekuat. Hal yang
cenderung sama juga terlihat pada beberapa penelitian lainnya, seperti : Sibai dan co-
workers (1998), Ananth dan associates (2007), Zetterstrom dan colleagues (2005).
e) Riwayat trauma
Pada beberapa kasus trauma abdomen, seperti : kecelakaan kendaraan bermotor dan
trauma fisik lainnya yang berat sering diikuti dengan terlepasnya plasenta dari tempat
nidasinya. Pada penelitian yang dilakukan pada Rumah Sakit Parkland, sekitar 2%
penyebab terjadinya solusio plasenta yang menyebabkan kematian fetus disebabkan oleh
trauma kecelakaan di jalan raya.
f) Merokok
Menurut hasil penelitian yang dilakukan Ananth (1986-1993) didapatkan data bahwa
terdapat peningkatan risiko menjadi 2 kali lipat terjadinya solusio plasenta pada kehamilan
dengan riwayat ibu yang merokok bukan perokok (baik perokok pasif ataupun aktif).Hal
yang sama didapatkan penelitian yang dilakukan oleh Mortensen (2001), Hogberg (2007),
Kaminsky (2007).
g) Kokain
Wanita yang pernah menggunakan kokain memiliki risiko yang tinggi terjadi solusio
plasenta pada kehamilan. Hal ini dapat dibuktikan pada penelitian yang dilakukan oleh
Bingol (1987) dan Addis (2001). Mengapa hal ini dapat terjadi? Karena kokain dapat
menyebabkan peningkatan katekolamin dan hipertensi yang akhirnya akan menyebabkan
vasospasme pembuluh darah uterin sebagai penyebab solusio plasenta.

h) Leiomyomas
Myoma uteri terutama yang berlokasi dibelakang sisi implantasi plasenta cenderung akan
menyebabkan terjadinya solusio plasenta. Rice pada penelitiannya tahun 1989 menemukan
8 dari 14 wanita dengan myoma uteri retroplasenta akan berkembang menjadi solusio
plasenta sedangkan 4 lainnya akan berakhir dengan kejadian 4 bayi lahir mati. Sedangkan
hanya 2 dari 79 wanita dengan kasus myoma uteri non retroplasenta yang berkembang
menjadi solusio plasenta.
i) Thrombofilia
 Pada dekade yang lalu. Trombofilia yang diturunkan ataupun didapatkan selalu
mempunyai korelasi langsung pada kasus thromboembolik dalam kehamilan yang
akhirnya akan berasosiasi sebagai penyebab terjadinya solusio plasenta dan preeklampsia,
hal ini ditemukan oleh Kenny (2009). Beberapa literatur menulis bahwa mutasi pada faktor
V Leiden, gen prothrombin, hiperhomocysteinemia, activated protein C resistance,
defisiensi antithrombin III dan terdapatnya antibodi anticardiolipin immunoglobin G. Jika
pada antenatal care ditemukan pasien positif terindikasi thrombofilia maka seharusnya
pasien mendapatkan terapi heparin ataupun aspirin dalam kehamilannya.
j) Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Seorang wanita yang pernah menderita solusio plasenta terlebih yang menyebabkan
kematian janin memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi. Hal ini ditemukan pada
berbagai sumber dari laporan penelitian yang dilakukan. Pada penelitain yang terakhir oleh
Rasmusen dan Irgens (2009) dengan 767.000 kehamilan peningkatan ratio terjadinya
rekurensi hampir 3 kali dengan riwayat solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya.

1.5 Patofisiologi
1.5.1 Plasenta Previa
Implantasi plasenta diprakarsai (initiate) oleh embrio (embryonic plate) menempel
diuterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta,
perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim (cervical os). Bagaimanapun juga,
diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel endometrium)
defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap inflamasi atau
perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat
berlanjut sebagai vasa previa.

Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa

memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disetai rasa nyeri (painless bleeding).
Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah
rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan (attachment)
plasenta terganggu (distrupted) karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara
bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran (the onset of labor). Saat
ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi darah dari
pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu
(promotes) kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-
kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan.

1.5.2 Solusio Plasenta

Solusio plasenta diawali dengan perdarahan dalam desidua basalis. Decidua yang
terobek melepaskan lapisan tipis yang terpisah dari myometrium. Yang sebagai
konsekuensi pada stage awal akan berkembang pada hematoma desidual, terlepasnya
plasenta, terjadi penekanan dan berakhir pada rusaknya plasenta yang beruntun. Nath
dan colleageus (2007) menemukan secara histologis proses inflamasi pada kasus
solusio plasenta sehingga diduga inflamasi dan infeksi berkontribusi pada kasus solusio
plasenta.
 Gambar 10. Mekanisme Terjadinya Solusio Plasenta

Pada stadium awal, mungkin saja tidak ditemukan gejala dan separasi dapat ditemukan
ketika dilakukan pemeriksaan pada plasenta akibat penekanan pada permukaan
maternal plasenta. Yang dapat tergambar sebagai daerah berwarna gelap yang terbentuk
dari darah yang beku dengan diameter beberapa centimeter pada permukaan plasenta.

Gambar 11. Foto Solusio Plasenta Partialis dengan Gambaran Darah Beku

Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk
hematoma di desidua sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. Perdarahan
berlangsung terus-menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan
tidak mampu lebih berkontraksi untuk menghentikan perdarahan. Akibatnya,
hematoma retroplasenter akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya
seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan menyeludup di
bawah selaput ketuban keluar dari vagina, atau menembus selaput ketuban masuk ke
dalam kantong ketuban atau ekstravasasi diantara serabut-serabut otot uterus.Apabila
ekstravasasinya berlangsung hebat sehingga menembus lapisan myometrium bahkan
serosa uterus maka seluruh permukaan uterus akan berbecak biru atau ungu fan terasa
sangat tegang serta nyeri.

Hal ini disebut uterus couvelaire. Yang akhirnya sebagai penyebab terjadinya atonia
uteri dan bukan sebagai indikasi dilakukannya histerektomi.
 Gambar 12. Foto Uterus Courvelaire, tampak Uterus Berwarna kebiruan

Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. Apabila
sebagian kecil yang terlepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatkan
gawat janin.

Waktu, sangat menentukan beratnya gangguan pembekuan darah, kelainan ginjal, dan
nasib janin. Makin lama selang waktu solusio plasenta sampai persalinan selesai,
umumnya makin hebat komplikasinya.

1.6 Pemeriksaan fisik dan Pemeriksaan penunjang

1.6.1 Plasenta Previa
1) Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri terutama
pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan
dari pada pemeriksaan hematokrit.
2) Pemeriksaan luar
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya
kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengarah ke samping dan sukar didorong
ke dalam pintu atas panggul.
3) Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum atau dari ostium uteri internum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
4) Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi, radioisotope,
dan ultrasonografi. Ultrasonografi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat
tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan
rasa nyeri. Pemeriksaan ultrasonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan
implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut
plasenta letak rendah.
5) Diagnosis plasenta previa secara definitif
Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan
serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak
dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menentukan diagnosis.

1.6.2 Solusio Plasenta

Untuk mendapatkan diagnosis solusio plasenta secara tepat dan akurat maka perlu dilakukan
pemeriksaan yang komprehensif mulai dari anamnesa sampai pemeriksaan penunjang lainnya.
Dari anamnesa perlu ditanyakan beberapa hal seperti :
1. Identitas Ibu
2. Riwayat obstetri seperti :
a) Usia kehamilan ibu (abortus jika < 20 minggu, perdarahan antepartum > 20 minggu)
b) Perdarahan pervaginam ? (jumlah, intensitas dan frekuensi)
c) Apakah terdapat nyeri suprapubis ?
d) Riwayat obstetri terdahulu ? (jumlah gravida, jenis persalinan dan penyakit lainnya)
e) Tanda-tanda hipovolemia (mual,muntah dan kelemahan)
f) Ada tidaknya gerakan janin dalam kandungan ?
g) Urinaria
h) Riwayat hipertensi dan penggunaan obat-obatan (sebelum dan selama kehamilan)
i) Riwayat merokok
j) Riwayat trauma dan persalinan terdahulu ?

Pemeriksaan fisik :
a) Suatu generalis :
Menyangkut tanda-tanda vital seperti; tekanan darah (hipertensi), nadi (takikardi) dan
respirasi juga katerisasi urine (volume dan warna).
b) Status obstetrik :
Pada pemeriksaan luar seperti tinggi fundus uteri (cenderung lebih tinggi daripada usia
kehamilan yang dapat menunjukan adanya perdarahan retroplasenta), konsistensi
dinding perut yang meningkat disertai adanya nyeri, kesulitan melakukan palpasi untuk
menentukan bagian janin akibat kontraksi uterus, bunyi jantung anak (yang
menunjukkan kesajahteraan janin dalam uterus). Sedangkan pada pemeriksaan
pervaginal seperti inspekulo dan pemeriksan dalam bertujuan untuk melihat apakah
perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina
seperti erosi porsio uteri, kanker serviks, varises vulva dan trauma. Apabila terdapat
perdarahan yang berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa dan
solusio plasenta harus dicurigai. Akan tetapi pemeriksaan pervaginal ini harus dilalukan
fasilitas seksio caesarea kamar operasi.

Pemeriksaan penunjang :
a) Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium secara definitif bukan untuk mendiagnosis kasus solusio
plasenta, akan tetapi berbagai rangkaian pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
dalam rangka manajemen terapi pada kasus solusio plasenta.
1) Pemeriksaan darah rutin (complete blood cell count)
Sangat membantu dalam menentukan status hemodinamik pasien dan nilainya
tidak terbukti dalam memperkirakan volume darah yang hilang secara akut.
Ketika terjadi perdarahan akut, penurunan nilai hematokrit terjadi beberapa jam
setelah terjadinya perdarahan akan tetapi hasilnya dapat kabur saat terjadi
pemberian cairan kristaloid dalam rangka resusitasi.
2) Pemeriksaan kadar fibrinogen
Pada saat kehamilan sangat berhubungan dengan keadaan hipofibronogenemia.
Oleh karena itu tertekannya level fibrinogen dapat menunjukkan adanya masalah
koagulasi darah. Jika level fibrinogen < 200 mg/dl, maka dapat diduga pada pasien
tersebut terjadi solusio yang berat. Tujuan manajemen terapi adalah 100 mg/dl
yang dapat dicapai dengan transfusi fresh frozen plasma atau cryoprecipitate
ataupun transfusi darah segar.
3) Prothrombin Time/Activated Partial Thromboplastin Time (PTT/APTT)
Sekitar 20% wanita dengan Disseminated Intra Coagulopaty (DIC) akan memiliki
kecenderungan terjadinya solusio plasenta yang berat saat kehamilannya.
 Dan pada kasus solusio plasenta yang selalu akan ditangani dengan seksio caesarea
maka pemeriksaan PTT/APTT sangat diperlukan.
4) Blood urea nitrogen/serum kreatinin
Pada kondisi hipovolemik akibat perdarahan yang masif pada solusio plasenta,
tidak jarang akan berimbas pada terjadinya komplikasi gagal ginjal akut. Kondisi
ini dapat dicegah dengan resusitasi cairan yang tepat waktu dan adekuat agar
perfusi darah pada ginjal tetap berlangsung sebagaimana mestinya.
5) Kleihauer-Betke test
Untuk menemukan adanya sel darah merah fetus yang beredar pada sirkulasi darah
maternal pada kasus solusio plasenta, terutama pada wanita dengan Rhesus negatif.
6) Golongan darah
Perlu dilakukan pemeriksaan ini setidaknya agar ketika diperlukan saat akan
dilakukan trasnfusi.
7) Rhesus darah
Wanita dengan rhesus darah negatif memerlikan Rh imunoglobulin untuk
mencegah isoimunisasi yang akan berdampak pada kehamilannya.
8) Pengelolaan thrombofilia, mencakup pemeriksaan :
Mutasi faktor v leiden, mutasi gen prothrombin (a20210), defisiensi antithrombin
III, protein c dan defisiensi protein s, level homocysteine puasa, antibodi
anticardiolipin antibodies, activated protein c resistance.

b) Ultrasonografi
Ultrasonosgrafi adalah pemeriksaan khusus yang digunakan dalam menimaginasikan
perdarahan dalam kehamilan dengan tingkat sensitivitas dan spesifitas yang tinggi.
Solusio plasenta terlihat sebagai perdarahan retroplasenta pada gambaran ultrasound,
akan tetapi tidak semua tipe solusio plasenta dapat terdeteksi. Pada fase akut,
perdarahan akan tampak secara umum sebagai gambaran hiperechoic atau bahkan
isoechoic seperti gambaran plasenta normal. Ultrasonografi dapat membantu
menyingkirkan penyebab lain pada perdarahan retroplasenta trimester ketiga. Pada
perdarahan akut solusio plasenta seperti perdarahan retroplasenta gambaran hiperechoic
akan berubah menjadi isoechoic dan kemudian akan menjadi hipoechoic dalam 1
minggu.
 Gambar 13. Gambaran ultrasonografi solusio plasenta retroplasenta

Gambar 14. Gambaran ultrasonografi solusio plasenta retroplasenta

Berdasarkan jumlah perdarahan yang terjadi maka solusio plasenta dapat dibedakan
menjadi :
a) Solusio plasenta ringan
Jika kehilangan darah sekitar 10-15% volume darah atau < 1000 cc darah dan
tekanan darah > 100/60, kesadaran baik akan tetapi mungkin terdapat postural
hipotensi.
b) Solusio plasenta moderat
Jika kehilangan darah sekitar 15-30% volume darah atau sekitar 1000-1500 cc
darah dan tekanan darah pada rentang nilai > 80/40 dan < 100/60, nadi >
120x/menit, pasien akan tampak lemah dan merasa kehausan.
c) Solusio plasenta mayor
Jika kehilangan sekitar 30-40% volume darah atau sekitar 1500-2000 cc darah dan
tekanan darah < 60/0, nadi > 120x/menit, pasien akan tampak pucat, sesak,
penurunan kesadaran bahkan koma, oligouria.
d) Solusio plasenta berat
Jika kehilangan > 40% volume darah atau > 2000 cc darah, tekanan darah dan nadi
tidak dapat terukur, koma dan anuria.

1.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Tabel 3. diferensiasi perdarahan antepartum
Klinis Solusio plasenta Plasenta previa Ruptura uteri
Onset kejadian Sewaktu hamil dan Sewaktu hamil Inpartu
inpartu
Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan Tiba-tiba
Tipe perdarahan Non recurren Recurren Bergantung pada
pembuluh darah
yang pecah
Warna darah Darah beku+segar Darah segar Darah segar
Anemia Tak sebanding dengan Sesuai dengan Perdarahan keluar
darah yang keluar darah yang keluar dan di dalam
 Toxemia Bisa ada - -
gravidarum
Nyeri perut Ada Tidak ada (+) di segmen bawah
rahim
Palpasi Uterus in-bois bagian Biasa dan floating Defans muskular,
anak sulit ditentukan meteoritis
His Kuat Biasa Hilang
Bunyi jantung - + -
anak
Periksa dalam Ketuban tegang, Jaringan plasenta Robekan
menonjol
Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada Biasa
pinggiran

1.8 Penatalaksanaan
1.8.1 Plasenta Previa
1. Terapi Ekspektatif
a) Tujuan supaya janin tidak lahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan
pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat terapi ekspektatif :
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
- Belum ada tanda-tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik
- Janin masih hidup
b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
c) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta
d) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
- MgSO4 i.v dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam
- Nifedipin 3 x 20 mg perhari
- Dexamethason 24 mg i.v dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
e) Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di Rumah Sakit sampai berat anak 2500
gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Kalau kehamilan 37 minggu telah
tercapai kehamilan diakhiri.
2. Terapi Aktif (Tindakan segera)
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan banyak, harus
segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.
Lakukan PDMO jika :
- Infus I transfusi telah terpasang
- Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu
- Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali.
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul
(2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
3. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio caesarea
- Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak
punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
 - Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera
berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi
robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina.
- Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.5
4. Perawatan post operasi seksio caesarea
- Analgesia
Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin
(intramuskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa sakit atau
dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin.
Wanita dengan ukuran tubuh kecil, dosis Meperidin yang diberikan adalah 50 mg.
Wanita dengan ukuran besar, dosis yang lebih tepat adalah 100 mg Meperidin
Obat-obatan antiemetik, misalnya protasin 25 mg biasanya diberikan bersama-
sama dengan pemberian preparat narkotik
- Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah, nadi
jumlah urin serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus diperiksa.
- Terapi cairan dan diet
Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL terbukti sudah cukup selama
pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun demikian jika output
urin jauh dibawah 30 ml/jam, pasien harus segera dievaluasi kembali paling lambat
pada hari kedua.
- Vesika urinarius dan usus
Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan paginya
setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari pertama setelah
pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah, dan usus baru aktif kembali
pada hari ketiga.
- Ambulasi
Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan dapat
bangun dari tempat sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua pasien dapat
berjalan dengan pertolongan.
- Perawatan luka
Luka insisi diinspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif ringan
tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan kulit dapat
diangkat setelah hari keempat setelah pembedahan. Paling lambat hari ketiga post
partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan luka insisi.
- Laboratorium
Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit tersebut harus
segera dicek kembali bila terdapat kehilangan darah yang tidak biasa atau keadaan
lain yang menunjukan hipovolemia.
- Perawatan payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak
menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara tanpa
banyak menimbulkan kompresi, biasanya mengurangi rasa nyeri.
- Memulangkan pasien dari Rumah Sakit
Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila diperbolehkan
pulang dari rumah sakit pada hari keempat dan kelima post operasi, aktivitas ibu
seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan bayinya dengan bantuan orang
lain.9

1.8.2 Solusio Plasenta

Penatalaksanaan pengelolaan solusio plasenta harus didasarkan pada kondisi ibu (keparahan
perdarahan) dan kondisi janin (hidup, mati, umur kehamilan).
Penanganan solusio plasenta secara umum :
1. Pemberian darah yang cukup
2. Pemberian O2
3. Pemberian antibiotik
4. Pada syok yang berat diberikan kortikosteroid dosis tinggi untuk mencegah terjadinya
perdarahan yang semakin hebat. Mekanisme kerjanya yaitu dengan cara memperbaiki
perfusi jaringan, memperkuat dinding sel, memperkuat integritas sel endotel, stabilitas
membran lisosom dan menurunkan resistensi perifer.

A. Perdarahan masif
1. Evakuasi pasien ke rumah sakit untuk dilakukan tindakan resusitasi.
Jaga agar hemtokrit darah sekitar 30% dan keluaran urin sekitar 60 ml/jam dan cek
kadar hemoglobin tiap 4 jam.
2. Lakukan transfusi fresh frozen plasma atau darah segar.
3. Lakukan terminasi kehamilan baik persalinan pervaginal jika dilatasi serviks sudah
lengkap ataupun dengan seksio caesarea.
4. Jika terjadi perdarahan postpartum pasca terminasi kehamilan yang menyebabkan
atonia uteri dan tidak dapat teratasi, maka histerektomi adalah langkah yang harus
diambil untuk menyelamatkan nyawa ibu.

B. Perdarahan sedikit
Tindakan yang dilakukan sangat dipengaruhi dari status fetus dalam kandungan apakah
prematur, imatur ataupun sudah mati.
1. Penatalaksanaan ekspektatif
Dilakukan jika umur kehamilan < 36 minggu dan janin masih hidup serta tidak
adanya perdarahan yang hebat yang menyebabkan syok hipovolemia pada ibu.
Hal ini dilakukan dengan harapan janin dapat seviable mungkin bila dilahirkan
nantinya. Observasi yang ketat terutama kondisi ibu (tekanan darah, nadi, kadar
hemoglobin dan urinaria) dan kondisi janin menggunakan cardiotocografi (CTG).
2. Penatalaksanaan aktif
Adakah sebuah tindakan terminasi kehamilan pada kondisi janin yang matur ataupun
terjadi fetal distres.

Hal-hal yang dilakukan dalam penatalaksanaan terapi diantaranya adalah :

a. Mengkoreksi keadaan umum pasien dengan tindakan resusitasi untuk mencegah
agar pasien tidak jatuh dalam kondisi syok.
b. Segera lakukan persalinan
1) Persalinan pervaginal
Persalinan pervaginal dengan solusio plasenta pada bayi hidup dapat dilakukan
dengan syarat perdarahan yang terjadi jumlahnya sedikit, multipara, serviks
lunak dan pembukaan telah lengkap, presentasi kepala dan tidak didapatkannya
disproporsi kepala bayi dan panggul ibu. Akan tetapi jika terjadi separasi
plasenta yang berat sehingga fetus didalamnya mati, persalinan pervaginal lebih
dipilih. Saat dilakukan persalinan pervaginal, dilakukan amniotomi dan
stimulasi kontraksi myometrium dengan pemberian oksitosin secara intravena
dengan melakukan monitor pada tekanan darah, urinaria dan status koagulatif
darah ibu. Akan tetapi persalinan pervaginal tidak dapat dilakukan jika terjadi
perdarahan hebat tanpa diikuti pergantian darah yang cepat untuk menghindari
 komplikasi pada ibu sehingga persalinan harus dilakukan secara seksio caesarea
darurat.
2) Seksio caesarea
Seksio caesarea dipilih sebagai teknik persalinan pada pasien dengan solusio
plasenta dan terjadi fetus distres. Kayani (2003) meneliti tentang kecepatan
persalinan dan outcome neonatal pada 33 ibu dengan solusio plasenta dan
kondisi fetal distres, didapatkan 22 bayi yang dilahirkan tidak memiliki masalah
neurologis, 11 bayi akan mati ataupun hidup dengan kondisi cerebral palsy.

Gambar 15. Skema tatalaksana persalinan pada solusio plasenta

1.9 Komplikasi
1.9.1 Plasenta Previa

Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan
plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
1. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksia berat.
1.9.2 Solusio Plasenta
Komplikasi akibat solusio plasenta dapat terjadi pada ibu dan janin.
1. Komplikasi pada ibu, antara lain :
a) Syok
Pada kasus solusio plasenta tipe external hemorrhagic maka syok yang terjadi adalah
syok hipovolemi, sedangakan solusio plasenta tipe Concealed (perdarahan
tersembunyi) maka syok yang terjadi adalah syok neurogenik akibat nyeri yang ada.
b) Terjadinya gangguan pembekuan darah (koagulopati) akibat turunnya kadar
fibrinogen.
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogen. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di
RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134 kasus
solusio plasenta yang diteliti.
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%
berkisar antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100
mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.
Mekanisme gangguan pembuluh darah terjadi melalui dua fase :
Fase I
Pada pembuluh darah terminal (arteriole, kapiler, venule) terjadi pembekuan
dara, disebut disseminated intravasculer clotting (DIC). Akibatnya ialah
peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu. Jadi pada fase I, turunnya
kadar fibrinogen disebabkan karena pemakaian zat tersebut, maka fase I disebut
juga coagulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik
mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intravaskuler
tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan
jaringan pada alat-alat yang penting karena hipoksia dan kerusakan ginjal yang
menyebabkan oliguria/anuria.
Fase II
Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka
kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan
fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi
kadar fibrinogen sehingga perdarahan patologis. Kecurigaan akan adanya
kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium,
namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan cara pemeriksaan
yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu
terlalu lama, sehingga hasilnya tidak mencerminkan keadaan penderita saat itu.
c) Kerusakan jaringan pada organ vital
Kejadian gagal ginjal akut sering terjadi akibat perdarahan masif yang terjadi pada
solusio plasenta yang tidak mendapatkan resusitasi cairan dan darah yang adekuat
untuk mengatasi kondisi hipovolemia yang terjadi.
Kerusakan kelenjar hipofisis anterior akan menyebabkan sindroma Sheehan yang
mengakibatkan kegagalan laktasi dan amenorhea sekunder serta gangguan sistem
reproduksi.
d) Atonia uteri post partum
Terjadi akibat anemia yang terjadi, gangguan koagulopati dan overdistensi uterus
serta Couvelaire uterus.

2. Komplikasi pada janin, antara lain :

a) Tingginya angka kematian perinatal
b) Gangguan pertumbuhan pada bayi
 c) Tingginya asfiksia neonatal
d) Prematuritas bayi
e) Anemia pada neonatal.

2.10. Prognosis
2.3.1 Plasenta Previa
Ibu
Dengan adanya fasilitas diagnosa dini (USG), transfusi darah, teknik anestesi dan operasi
yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis
kurang baik jika penolong melakukan VT di luar Rumah Sakit dan mengirim pasien sangat
terlambat dan tanpa infus.
Janin
Kematian janin umumnya disebabkan prematuritas.

2.3.2 Solusio Plasenta

Ibu
Tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan,
derajat koagulasi, adanya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya
perdarahannya, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan
uterus. Angka kematian ibu 0,5%-5% di seluruh dunia. Kebanyakan karena perdarahan
(segera atau lambat) atau gagal jantung atau ginjal
Janin
Pada solusio plasenta berat sekitar 50%-80% mengalami kematian. 15% sudah tidak
terdengar denyut jantung janin saat tiba di Rumah Sakit, dan 50% dalam kondisi gawat
janin. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luas plasenta
yang terlepas dan usia kehamilan.
MM Gawat Janin

Definisi

Gawat janin terjadi bila janin tidak menerima cukup oksigen sehingga terjadi hipoksia. Gawat
janin dalam persalinan dapat terjadi bila:

Persalinan berlangsung lama

Induksi persalinan dengan oksitosin (kontraksi hipertonik)
Terjadi perdarahan atau infeksi
Insufisiensi plasenta: post term atau preeklampsia

Diagnosis

Denyut jantung janin (DJJ) abnormal

o DJJ < 100x/menit DI LUAR kontraksi
o DJJ > 180x/menit dan ibu tidak mengalami takikardi
o DJJ ireguler: kadang-kadang ditemukan DJJ > 180x/menit tetapi disertai
takikardi ibu. Hal ini merupakan reaksi terhadap:
Demam pada ibu
Obat-obatan yang menyebabkan takikardi (misal: tokolitik)
Amnionitis

Mekonium

Mekonium kental merupakan indikasi perlunya percepatan persalinan dan penanganan

mekonium pada saluran napas atas neonatus.
Mekonium yang dikeluarkan pada saat persalinan sungsang bukan merupakan tanda
kegawatan kecuali bila dikeluarkan pada awal persalinan

Faktor Predisposisi

Gawat janin dalam persalinan dapat terjadi bila:

Persalinan berlangsung lama

Induksi persalinan dengan oksitosin (kontraksi hipertonik)
Terjadi perdarahan atau infeksi
Insufisiensi plasenta: post term atau preeklampsia

Tatalaksana

a. Talaksana Umum

Bila sedang dalam infus oksitosin: segera hentikan infus.

Posisikan ibu berbaring miring ke kiri.
Berikan oksigen.
Rujuk ibu ke rumah sakit.
Jika sebab dari ibu diketahui (seperti demam, obat-obatan) mulailah penanganan yang
sesuai.
 Jika sebab dari ibu tidak diketahui dan DJJ tetap abnormal sepanjang paling sedikit 3
kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam untuk mencari penyebab gawat janin:
o Jika terdapat perdarahan dengan nyeri hilang timbul atau menetap, pikirkan
kemungkinan solusio plasenta
o Jika terdapat tanda-tanda infeksi (demam, sekret vagina berbau tajam) berikan
antibiotika untuk amnionitis
o Jika tali pusat terletak di bagian bawah janin atau dalam vagina, lakukan
penanganan prolaps tali pusat
Jika DJJ tetap abnormal atau jika terdapat tanda-tanda lain gawat janin (mekonium
kental pada cairan amnion) rencanakan persalinan dengan ekstraksi vakum atau
cunam, ATAU seksio sesarea.
Siapkan segera resusitasi neonatus

b. Tatalaksana Khusus :