PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Kebutuhan Eliminasi)
Tanggal masuk : 13 Mei 2017
Ruangan/ kelas/RS : Selasar 4
No registrasi : 3012307

A. Biodata
1. Nama lengkap dan panggilan : Tn. S
2. Tempat tanggal lahir/ umur : Serawai, 1 Juli 1959 / 58 th
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Bangsa / Suku / Bahasa : Indonesia / Dayak
6. Pekerjaan : Petani
7. Pendidikan :-
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Alamat Rumah : Ds. Kerangan Panjang,
Kec. Serawai

B. Riwayat Kesehatan dan Keluhan Utama

1. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri saat BAK dan BAK klien kurang lancar.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk RS pada tanggal 13 Mei 2017 pukul 03.00 WIB

dengan diagnosa medis Vesicolithiasis (Batu Ginjal).
Saat dikaji tanggal 20 Mei 2017, klien mengatakan sejak 1tanggal
20 Mei 2017, klien mengatakan sejak 1 bulan terakhir nyeri saat
BAK, nyerinya diperut bagian bawah dan BAK-nya kurang lancar.
Klien mengatakan keluhan bertambah saat berjalan jauh menuju kebun.
Sakitnya terjadi berangsur-angsur. Klien mengatakan jarang
mengkonsumsi air putih dan lebih sering minum-minuman yang
mengandung alkohol. Klien tampak memegang perut bagian bawahnya
sambil meringis-meringis. Klien mengataka keluhan berkurang jika
digunakan untuk berbaring. Klien merasa nyeri ketika dipasang dan
sudah terpasang kateter.
 Telihat klien terpasang kateter urine selama 15 hari dengan kondisi
urine berwarna kuning jernih, tidak ada hematuria, tidak ada endapan,
jumlah urine 200 cc pada jam 16.00 WIB. Saat ini klien terpasang infus
RL 20x tetes/ menit. Pemeriksaan TTV : TD = 155/98 mmHg, Nadi =
87x/menit, Respirasi Rate = 18x/menit.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah dirawat di RSUD Ade M Djoen akibat penyakit batu

ginjal tahun 2010, namun tidak pernah dilakukan operasi. Klien
mengatakan hanya menjalani pengobatan dengan obat jalan selama 2
bulan.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Didalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang

sama seperti yang dirasakan klien saat ini, dan saat ini didalam
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular.

C. Struktur Keluarga

Tn. S merupakan anak ke 4 dari 5 bersaudara, saudara pertama

perempuan, kedua dan ketiga laki-laki dan yang kelima prempuan. Tn.
S sudah menikah dengan Ny. J anak ketiga dari tujuh bersaudara,
saudara pertamanya laki-laki, kedua dan keempat perempuan, kelima
dan keenam laki-laki, ketujuh perempuan. Tn. S dan Ny. J hanya
memiliki dua anak laki-laki. Tn. S hanya tinggal serumah dengan Ny.J.
D. Data Biologis

1. Pola Makan
Sebelum sakit dan sesudah sakit klien mengatakan kurang bernafsu
makan.
2. Pola Minum
Sebelum sakit klien mengatakan jarang minum air putih dan lebih
sering minum-minuman yang mengandung alkohol. Setelah sakit klien
hanya minum air putih.

3. Pola Kebersihan Diri

Klien mandi 2xsehari, rambutnya bersih dan kukunya pendek.

4. Pola Aktifitas
Sebelum sakit klien mengatakan pergi kekebun setiap hari setelah
sakit klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri.
5. Pola Eliminasi
Sebelum klien masuk RS, klien mengatakan BAK kurang lancar,
nyeri saat BAK, urine berwarna kuning keruh, BAB 1x sehari, setelah
dirawat di RS, BAK klien lancar dengan bantuan kateter frekuensinya
normal dan warnanya jernih.
6. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak,
namun setelah sakit klien tidak bisa tidur.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Compos Mentis
2. TTV : - TD : 155/98 mmHg
- Nadi : 87x/menit
- RR : 18x/menit
3. Eliminasi : klien mengeluh BAK tertahan (Retensi) dan terdapat
nyeri / kolik pada area Costovetebra/Suprapublik
: BAB klien normal berwarna kuning berbau khas,
terakhir BAB tanggal 19 Mei 2017 pukul 11.00
- Inspeksi : klien tampak memegang perut bagian
bawah sambil meringis-meringis
: klien terpasang kateter urine sudah 15
hari
: kondisi urine terlihatkuning jernih dan
tidak ada endapan, jumlahnya 200 cc.
 - Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada Abdomen
Sinistra bagian bawah
- Perkusi : Terdengar suara redup pada bagian
Kandung kemih

4. Data Pendukung :
1. Hasil USG : Tanggal 16 Mei 2017,ditemukan Batu Ginjal
dibagian Sinistra seberat 2,5 ons dengan panjang 1,7.
2. Hasil Laboraturium : - BUN = 30 mg/dl (N= 10-50 mg/dl )
- Kreatinin = 1,1Mg/dl ( NL = 0,7-1,3
mg/dl )
- Leukosit = 6,06 (NL=4,5-11 mg/dl)
- HBSAG = Non re-Aktif (dapat memicu
pada penyakit Hepatitis)
-Therapy
1. Oral = Ceftriaxone ( 2x1 ),
Ranitidine (2x1)
2. Injeksi = Ketorolac (3x30 mg)
3. Parentral = Terpasang cairan RL
20 x tts/menit
 ANALISA DATA
Nama : Tn.S Ruangan / Kelas : Selasar 4
Umur : 58 th No. RM : 31 xx xx
No Sympton Etiologi Problem Paraf
1. DS : Obstruksi mekanik Retensi urine
-Klien mengatakan nyeri saat
BAK
-Klien mengatakan nyeri saat
BAK di peruty bagian
bawah
-Klien mengatakan susah
BAK kira-kira sudah
setengah bulan yang lalu
-Klien mengatakan jarang
mengkomsumsi air putih
dan lebih mengkomsumsi
minuman yang mengandung
alkohol
-Klienn mengtakan nyeri
ketika dipasang dan sesudah
terpasang kateter
-Klien mengatakan BAK
kurang lancar

DO :
- Hasil Pemeriksaan
Inspeksi:
1. Klien tampak
memegang perut
bagian bawah sambil
meringis-meringis
2. Terlihat klien
terpasang kateter
urin sudah 15 hari
3. Kondisi urin terlihat
bewarna kuning
jernih,tidak ada
Hematuria,tidak ada
endapan jumlah urin
200 cc pada jam
16.00 WIB
- Hasil Pemeriksaan Palpasi:
1. Terdapat nyeri tekan
di Abdomen Sinistra
bagian bawah
- Hasil Pemeriksaan Perkusi:
1. Terdengar suara
redup
pada bagian kandung
kemih
- Data Pendukung :
a. Hasil USG : Tanggal
16 Mei 2017, di
temukan Batu Ginjal
dibagian Sinistra
Seberat 2,5 ons
dengan panjang
1,7cm
b. Hasil Laboraturium :
- BUN : 30 mg/dl 9
( N =10-50
mg/dl)
- Kreatinin : 1,1
mg/dl ( N = 0,7-1,3
mg/dl )
- Leukosit : 6,06
( Npria = 4,5-11 )
- HBSAG : Non
reaktif ( dapat
memicu penyakit
Hepatitis )
- Therapy :
1. Oral : Ceftriaxone
( 21 )
Ranitidine ( 21 )
2. Injeksi : Keterolac
( 330 Mg )
3. Parentral : Terpasang
Cairan RL
20 Tts/menit
c. Hasil Pemeriksaan
TTV :
- TD = 155/98 mmHg
- Nadi = 87x/menit
- RR = 18x/menit
- Kesadaran = Compos
Mentis.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. S Ruangan / Kelas :Selasar 4
Umur : 58 th No. RM :31 xx xx
No Diagnosa Keperawatan Paraf
1 Retensi urine berhubungan dengan obstruksi mekanik yang ditandai
adanya:
DS:
-Klien mengatakan nyeri saat BAK
-Klien mengatakan nyeri saat BAK diperut bagian bawah
-Klien mengatakan BAK kurang lancar
-Klien mengatakan susah BAK kira-kira sudah 1 1/2
-Klien mengatakan jarang konsumsi air putih dan lebih sering
mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol
-Klien mengatakan nyeri ketika dipasang dan sesudah terpasang kateter.

DO:
-Hasil pemeriksaan inspeksi:
1. Klien tampak memegang perut bagian bawah sambil meringis-
meringis
2. Terlihat klien terpasang kateter urine sudah 15 hari
3. Kondisi urine terlihat berwarna kuning jernih,tidak ada
hematuria,tidak ada endapan, jumlah urine 200cc pada jam 16.00
WIB

-Hasil pemeriksaan palpasi:

1. Terdapat nyeri tekan di abdomen sinistra bagian bawah

-Hasil pemeriksaan perkusi:

1. Terdengar suara redup pada bagian kandung kemih

-Data pendukung:
a. Hasil USG : tanggal 16 mei 2017,ditemukan Batu Ginjal dibagian
sinistra seberat 2,5ons dengan panjang 1,7cm
b. Hasil laboratorium : BUN = 30 mg/dl (Normal =10-50 mg/dl)
: Kreatinin = 1,1 mg/dl (Normal laki-laki = 0,7-
1,3 mg/dl)
: Leukosit = 6,06 (Normal laki-laki 4,5-11)
: HBSAG = non reaktif (dapat mengacu pada
penyakit hepatitis)
: Therapy = 1. Oral = Ceftriaxone (21)
Ranitidine (21)
2. Injeksi = Ketorolac (330mg)
3. Parenteral = terpasang cairan RL
20tetes/menit
c. Hasil pemeriksaan TTV : - Kesadaran = compos mentis
- TD = 155/98 mmHg
- Nadi = 87/menit
- RR = 18/menit
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama :Tn. S Ruangan / Kelas : Selasar 4
Umur : 58th No.RM : 31 xx xx
No.Dx Tujuan dan Rencana Keperawatan Rasional Paraf
Kriteria Hasil
1 Setelah diberikan 1. Kaji masalah retensi 1. Sebagai data
asuhan urine : pola,gejala,faktor dasar untuk
keperawatan yang mempengaruhi melakukan
selama 324 jam. rencana
Diharapkan BAK keperawatan
klien berangsur- 2. Berikan posisi nyaman 2. Untuk
angsur normal pada klien : posisi memperlancar
dengan kriterial fowler aliran urine
hasil: 3. Informasikan kepada 3. Agar pasien
-Tidak ada nyeri klien : mengetahui
saat klien BAK a) Untuk jenis minuman
-BAK klien lancar menghindari yang memicu
mengkonsumsi penyakit dan
minuman yang mengetahui
mempengaruhi manfaat baik
faktor pemicu dalam
penyakit mengkonsumsi
b) Untuk banyak banyak air
minum air putih putih
4. Libatkan keluarga dalam 4. Agar
pemenuhan kebutuhan kebutuhan
klien terpenuhi
dengan baik
5. Kolaborasi dengan tim 5. Untuk
medis: Dokter dalam memudahkan
pemasangan kateter dan
memperlancar
BAK klien