LBM 5 SGD 15 MODUL GIT

STEP 7

1. Mengapa didapatkan nyeri hebat di perut kanan bawah sejak 1 hr ini?

bila nyeri timbul di sebelah kanan bawah, penyebab yang paling sering adalah radang
dari usus buntu / Appendicitis, kemudian penyebab lain yang cukup sering adalah
infeksi saluran kencing, atau pada wanita patut dicurigai adanya radang saluran
indung telur.

Untuk membedakan antara usus buntu dengan infeksi saluran kencing yaitu :
Pada usus buntu gejala yang menyertai adalah demam, bisa juga disertai rasa mual
sampai muntah dan kadang bisa juga disertai diare, biasanya nyeri yang timbul kuat
sekali sampai si penderita selalu membungkukkan badannya karena menahan nyeri di
bagian perut kanan bawah.
Sedangkan pada infeksi saluran kencing biasanya adalah sering kencing, rasa nyeri bila
kencing, juga rasa perih pada waktu kencing, juga bisa disertai demam tinggi dan rasa
mual muntah juga. Gambaran diatas untuk membantu mengenali apabila ada
gangguan disekitar daerah tersebut, untuk memastikannya masih memerlukan
pemeriksaan lain yang lebih teliti dan sebaiknya berkonsultasi dengan dokter anda.

http://kolomkesehatan.blogspot.com/2008/10/nyeri-perut-sebelah-kanan.html
Nyeri seluruh perut merupakan proses proteksi dari omentum terhadap
apendiks, sekum, maupun bagian ileum terminal mengalami perforasi
dan inflamasi. Proteksi ini dilakukan dengan cara memperluas
permukaan omentum dan penegangan m. recrtus abdominis, m. obliquus
abdominis externus et internus, dan m. transversus abdominis.

2. MEngapa didapatkan nyeri tekan lepas daerah Mc. Burney?

3. Etiologi kemungkinan nyeri perut nya apa?

Lokasi nyeri Organ

abdomen kanan atas kandung empedu*, hati, duodenum, prankreas, kolon,
paru, miokard
Epigastrium lambung*, pankreas, duodenum, paru, kolon
 abdomen kiri atas limpa*, kolon, ginjal, pankreas, paru
abdomen kanan bawah apendiks*, adneksa*, sekum, ileum, ureter
abdomen kiri bawah kolon*, adneksa*, ureter
Suprapubik buli-buli*, uterus, usus halus
Periumbilikal usus halus
pinggang/punggung pankreas*, aorta, ginjal
Bahu diafragma*
* organ yang paling sering menimbulkan nyeri
(buku ajar ilmu bedah)
Obstruksi lumen yg disebabkan oleh fecalik (feces yg mengeras)
Penyumbatan secret mucus krna pembengkakan infeksi dan ulcerasi.
Peningkatan tekanan intraluminal yg mengakibatkan okulasi arteri terminalis
appendixcularis.
(patofis Sylvia hal.448)

4. Apa pemeriksaan penunjang yg disarankan?

Pemeriksaan laboratorium
Darah terjadi leukositosis ringan (10.000 20.000/ml) dengan
peningkatan jumlah netrofil
Urin untuk membedakan dengan kelainan pada ginjal dan saluran
kemih
USG dilakukan bila terjadi infiltrate appendikularis
Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3 FKUI

Rectal toucher
Nyeri tekan sekitar jam 11, cari kemungkinan cairan dicavum dauglasi,
suhu rektal yang bedanya lebih 1 C dengan suhu aksila
Laboratorium
Darah: leukositosis dengan pergeseran kekiri
Urin : mungkin terdapat sedimen lekosit
Radiologis
Tidak khas, mungkin ada perkapuran atau udara bebas bila sudah
terjadi perforasi
Kedaruratan Medik Pedoman Penatalaksanaan Praktis, Agus
Purwadianto&Budi Sampurna
 5. Mengapa suhu 39,5C?

Suhu tinggi yang dialami oleh pasien disebabkan karena adanya perubahan set point termostat
hipotalamus akibat diinduksi oleh toksin yang dikeluarkan oleh bakteri (seperti endotoksin
ataupun eksotoksin) maupun oleh zat-zat hasil dari peristiwa peradangan, seperti IL-1.
Perubahan set point ini akan direspon tubuh dengan cara meningkatkan metabolisme sel basal
melalui mekanisme rangsang simpatis untuk memperoleh panas (selama proses pembentukan
ATP sekitar 35% energi berubah menjadi dalam bentuk panas) agar sesuai dengan set point di
hipotalamus, peristiwa ini akan diikuti dengan peningkatan denyut nadi dan pernapasan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh yang meningkat.
Itulah alasan mengapa RR dan nadi juga ikut meningkat pada kasus ini. Alasan mengapa tensi
pasien turun cukup tajam, mungkin hal ini akibat sepsis yang juga diderita pasien. Tanda sepsis
pada pasien ini antara lain: Suhu >38C, Denyut jantung/nadi >90 kali/menit, RR >20/menit,
hitung leukosit >12.000/dl dan sumber infeksinya telah diketahui. Pada peristiwa sepsis
umumnya diikuti oleh bakteriemia, bakteriemia yang luas dan berat tentu akan diikuti
peningkatan jumlah leukosit sehingga akan terjadi peristiwa fagositosis besar-besaran di dalam
tubuh. Peristiwa fagositosis ini akan menghasilkan mediator inflamasi berupa vaso aminoaktif
yang mempunyai efek vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas vaskular. Peningkatan
permeabilitas vaskular tentu akan mengakibatkan berkurangnya aliran balik vena/venous return
akibat transudasi cairan plasma intravaskular ke ekstravaskular, hal ini akan mengakibatkan
cardiac output berkurang, sedangkan vasodilatasi akan mengakibatkan berkurangnya resistensi
pembuluh darah. Kita tahu bahwa, BP = CO x PVR (BP=blood pressure, CO=cardiac output ,
PVR=peripheral vascular resistence), sehingga apabila resistensi pembuluh darah turun dan
atau cardiac output turun, tentu tekanan darah juga akan turun.

DD nya ??
Apendicitis: daerah Mc. Burney (+)
Peritonitis : peradangan pd peritoneum. Yg mendasari itu apa?
Gastroenteritis: gejalanya sama ada mual muntah, terjadi peradangannyeri,
kalau diperiksa ada peningkatan leukosit.
Infeksi saluran Kemih : dasarnya nyeri, panas.
- Gastroenteritis
- KET
- Limfadenitis
- Divertikulum Meckel
- Radang panggul
- Enteritis regional
- Rupture folikel ovarium saat ovulasi.

o limfadenitis mesenterium bila ada kelenjar limfe yang membesar, sedikit

kemerahan pada pangkal mesenterium dan waktu operasi apendik tampak normal
o gastroenteritis timbul diare cair yang profus disertai mual dan muntah tanpa ada
kelainan lokal
 o penyakit radang panggulsulit dibedakan karena nyeri pada pergerakan servik tdk
spesifik, dapat juga terjadi pada apendisitis dg posisi di uteres, adneksa
o ruptur folikel ovarium saat ovulasi (mittelschmerz) terjadi pada pertengahan
siklus haid, keluar darah dg cairan shg timbul nyeri, nyeri kurang hebat
dibandingkan apendisitis, demam dan leukositosis tdk ditemukan
o KET dengan pemeriksaan ultrasonografi
o Divertikulitis Meckel sulit dibedakan dengan apendisitis
Harrison, Edisi 13, Vol 4

Pankreasitis
i. Gambaran kliniknya nyeri timbul setelah makan kenyang atau setelah minum
alkohol, nyeri timbul tiba2 atau mulai secara perlahan.
ii. Nyeri timbul pertama kali di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya
menjalar menembus ke belakang, nyeri akan berkurang apabila membungkuk dan
bertambah apabila terlentang.
iii. Di temukan distensi duedunum dan yeyunum pada rontgen dan spasme kolon
tranversum.
Sjamsuhidajat,R & Wim de Jong.Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: Penerbit EGC
1997

Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan
dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis
(bertambahnya jumlah leukosit dalam darah) kurang menonjol dibandingkan appendiksitis akut.

Demam dengue

Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil
tes positif untuk Rumpel Leede, trombositopenia, dan hematokrit (volume sel darah) yang
meningkat.

Limfadenitis mesenterika

Limfadenitis mesenterika yang biasa didahului oleh enteritis atau gastrienteritis ditandai
dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar,
terutama kanan.

Gangguan alat kelamin perempuan

Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada
pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.
Tidak ada tanda radang, nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat
mengganggu selama 2 hari

Infeksi Panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan appendiksitis akut. Suhu biasanya lebih
tinggi daripada appendisitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul
pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urine. Rasa nyeri sekali di panggul pada
colok vaginal jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk
diagnosis banding.

Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada
ruptur tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang
mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan
vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Dauglas dan pada kuldosintesis didapatkan
darah.

Kista ovrrium terpuntir

Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis
pada pemeriksaan perut, colok vaginal atau colok rektal. tidak terdapat demam. Pemeriksaan
ultrasonografi menentukan diagnosis.

Endometriosis eksterna

Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada
dan darah terkumpul sewaktu menstruasi, karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ureter kanan

Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke
inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut
atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan
demam tinggi, menggigil, nyeri kostovetebral disebelah kanan, dan piuria.
 Penyakit lain

Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut seperti divertikulitis Meckel,
perforasi tukakduodenum atau lambung, kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon,
obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid dan mukokel
appendiks.

(Buku Ajar Ilmu Bedah, R Sjamsuhidajat, Wim de Jong)

Apendicitis
a). Definisi
: peradangan pada appendix oleh beberapa sebab yg mengenai pd seluruh lapisan
dindingnya.

Appendisitis adalah peradangan pada umbai cacing, insiden terjadi

pada Pria lebih cenderung terkena appendiksitis dibanding wanita.
Appendiksitis lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun.

Appendiksitis perforasi adalah merupakan komplikasi utama dari

appendiks, dimana appendiks telah pecah sehingga isis appendiks keluar
menuju rongga peinium yang dapat menyebabkan peritonitis atau abses.

Appendiktomi adalah pengangkatan terhadap appendiks terimplamasi

dengan prosedur atau pendekatan endoskopi.

b). Etiologi

: 1. karena obstruksi lumen, biasanya disebabkan oleh fecalit (feses yg mengeras).

 2. penyumbatan secret mucus yg mengakibatkan krna pembengkakan infeksi dan
ulcerasi.
3. Peningkatan tekanan intraluminal yg mengakibatkan oklusi arteria terminalis
appendixculare.
4. Tumor,
5. Batu empedu
6. Cacing oxyuetriasis vermicularis (cacing kremi)

Etiologi Appendicitis

Penyebab appendicitis yang terutama adalah infeksi bakteri yang didahului dengan obstruksi pada
lumen appendix. Obstruksi ini menyebabkan stasis cairan dan distensi dari appendix sehingga
menyebabkan pendarahan terganggu akibat vena dan arteri tertekan oleh distensi dan edema yang terjadi.
Akibatnya terjadi stasis mucus dan penurunan suplai darah appendix yang memudahkan terjadinya
infeksi sekunder oleh bakteri yang kemudian menyebabkan terjadinya peradangan appendix. Penyebab
obstruksi lumen appendix antara lain adalah :

Fecalith
Parasit
Benda benda asing
Hiperplasia jaringan limfoid
Insidensi terjadinya appendicitis yang berhubungan dengan hyperplasia jaringan limfoid
biasanya disebabkan oleh reaksi limfatik baik lokal atau general, misalnya akibat infeksi Yersinia,
Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius
vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus
enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus.

Tumor / Carcinoid tumor

Adalah neoplasma yang sering ditemui pada usus halus dan appendix, bila carcinoid
tumor ini mengobstruksi lumen appendix maka dapat terjadi appendicitis juga.

Obstruksi dari hal hal ini menyebabkan terjadinya stasis dan penimbunan mukus pada lumen
appendix yang kemudian menyebabkan gejala gejala, di mana biasanya akan terjadi infeksi sekunder
oleh bakteri, bakteri yang sering dapat ditemukan antara lain adalah :

Tabel 1. Bakteri yang diisolasi / sering ditemui pada appendicitis

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli Bacteroides fragilis

Viridans streptococci Peptostreptococcus micros
Pseudomonas aeruginosa Bilophila species
Enterococcus Lactobacillus species
Jadi etiologi terbanyak dari appendicitis adalah obstruksi, namun bukan tidak mungkin terjadi
proses inflamasi yang tidak melibatkan obstruksi lumen terlebih dahulu, hal in dapat terjadi jika memang
ada penyebaran infeksi langsung ke appendix misalnya, baik virus maupun bakteri.

Sumber : Mansjoer, Arif, dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran . Ed.3 . Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Appendixitis akut merupakan infeksi akibat bakteri, berbagai hal dapat menjadi factor
pencetusnya dan sumbatan usus/lumen appendix juga merupakan factor pencetusnya.
Penyebab lain yang diduga adalah erosi mucosa appendix akibat parasit Entamoeba histolytica.

Penelitian menunjukan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh
konstipasi terhadap timbulnya appendixitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intracaecal,
yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional appendix dan meningkatnya pertumbuhan
kuman flora kolon biasa. Semua ini dapat menyebabkan timbulnya Appendixitis Akut.

(Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed-Revisi, R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong)

c). Faktor Resiko

1. penderita konstipasi.

2. kebiasaan rendah serat, higienitas makanan kurang.

3. tertelan benda asing yg tidak tercerna pd saluran cerna (biji cabai, jambu)

Seseorang yang mengalami penyakit cacing (cacingan), apabila cacing yang

beternak didalam usus besar lalu tersasar memasuki usus buntu maka dapat
menimbulkan penyakit radang usus buntu.

d). Klasifikasi
Akut
 Kronis : riwayat nyeri perutnya > 2minggu. Gambaran mikroskopik fibrosis
menyeluruh pd dinding appendix, sumbatan partial atau total pd lumen,
adanya jaringan parut da ulcus di mukosa.
Rekuren : jika ada riwayat nyeri berulang di perut kanan bawah, hasil
patologi gambaran radang, biasanya terjadi appendixcitis pertama kali
sembuh spontan, namun appendix tdk bentuk seperti asal. Akibatnya terjadi
fibrosis dan jaringan parut
Appendicitis akut adalah appendicitis dengan onset gejala
akut yang memerlukan intervensi bedah dan biasanya
ditandai dengan nyeri di kuadran abdomen kanan bawah
dan dengan nyeri tekan lokal dan alih, spasme otot yang
ada diatasnya, dan hiperestesia kulit.

Appendicitis kronik ditandai dengan nyeri abdomen

kronik (berlangsung terus menerus) di daerah fossa illiaca
dextra, tetapi tidak terlalu parah, dan bersifat continue
atau intermittent, nyeri ini terjadi karena lumen appendix
mengalami partial obstruksi.

(http://agusjati.blogspot.com/2007/06/appendicitis.html)

Appendixitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen appendix oleh hiperplasi folikel
limfoid, Fekalit, benda asing, Striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau
neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mucosa mengalami

bendungan. Jika semakin lama, Namun elastisitas dinding appendix terbatas sehingga
menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat menghambat aliran
limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mucosa. Pada saat ini dimulai
appendixitis akut dengan nyeri epigastrium.

Bila sekresi berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut menyebabkan
obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan meluas
hingga peritoneum setempat sehingga menyebabkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini
disebut Appendixitis Supuratif Akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding appendix yang diikuti
dengan gangren. Stadium ini disebut Appendixitis Gangrenosa. Bila dinding rapuh akan terjadi
Appendixitis Perforasi.
 Jika semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan
bergerak ke arah appendix hingga timbul massa lokal yang disebut Infiltrat Appendixularis.
Peradangan apendix dapat terjadi abses/menhilang.

Perforasi terjadi pada anak-2 karena dinding appendix masih tipis dan didukung dengan
daya tahan tubuh kurang, sedangkan pada orang tua karena telah ada gangguan pembuluh
darah.

(Buku Kapita Selekta Kedokteran, Ed-3, Jilid 2)

d). Patogenesis
karena penyumbatan atau suatu bahan yg tidak dicerna di lubang appendix
nyaotomatis pd daerah tsb, bakteri mudah tumbuhperadangan. Di dinding appendix
ada jaringan limfatik, peradangan lebih cepat, lama-kelamaan appendix akan oedem,
bakteri masuk k peritoneum peritonitis komplikasi lanjut appendix kronis.

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen

apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing,
striktur kaena fibrosis akibat peradangan sebelumnya atau
neoplasma.

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanna
intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat
aliran limfe yang mengakibatkan edema, juga ulserasi mukosa.
Pada saat inilah terjadi aendisitis akut fokal yang ditandai oleh
nyeri epigastrium.

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus

meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema
bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang
timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut
dengan apendisitis supuratif akut.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi akan terjadi

infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini
disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah
rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus

yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul
suatu massa lokal yang disebut infiltrat.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah
dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan
terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah
terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Kapita Selekta Kedokteran FKUI edisi 3 jilid 2, Arief

Mansjoer dkk Hal.307
e). Patofisiologi
dimulai obstruksi akan memudahkan poliferasi bakteri , edema, eksudasi aliran nya
terganggu, shg terjadi distensi lumen. Setelah itu terjadi translokasi bakteri ke appendix
shg terjadi inflamasi pd dinding appendix yg menimbulkan thrombosis local: Fase Supuratif
Akut.

Dapat menimbulkan gangren, kayak perlukaan nekrosis (kematian jaringan karena

infeksi bakteri) krna infark (kematian jaringan karena suplai darah+oksigen <) : Fase
gangrenosa.

Fase perforasi

Fase Infiltrat

f). Manifestasi Klinik

The main symptom of appendicitis is abdominal pain. The pain is at first diffuse and poorly
localized, that is, not confined to one spot. (Poorly localized pain is typical whenever a problem
is confined to the small intestine or colon, including the appendix.) The pain is so difficult to
pinpoint that when asked to point to the area of the pain, most people indicate the location of the
pain with a circular motion of their hand around the central part of their abdomen. A second,
common, early symptom of appendicitis is loss of appetite which may progress to nausea and
even vomiting. Nausea and vomiting also may occur later due to intestinal obstruction.

As appendiceal inflammation increases, it extends through the appendix to its outer covering and
then to the lining of the abdomen, a thin membrane called the peritoneum. Once the peritoneum
becomes inflamed, the pain changes and then can be localized clearly to one small area.
Generally, this area is between the front of the right hip bone and the belly button. The exact
point is named after Dr. Charles McBurney--McBurney's point. If the appendix ruptures and
infection spreads throughout the abdomen, the pain becomes diffuse again as the entire lining of
the abdomen becomes inflamed.

http://www.medicinenet.com/appendicitis/article.htm

1. g). Tanda awal Nyeri mulai di epigastrium

atau regio umbilikalis disertai mual dan
anorexia.
2. Nyeri pindah kekanan bawah dan menunjukkan
tanda rangsangan peritoneum local dititik Mc
Burney :
a. Nyeri tekan
b. Nyeri lepas
c. Defens muskuler
3. Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung :
a. Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri
(Rovsing)
 b. Nyeri kanan bawah bila tekanan disebelah
kiri dilepaskan (Blumberg)
c. Nyeri kanan bawah bila peritoneum
bergerak seperti nafas dalam, berjalan,
batuk, mengejan.
(Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed-Revisi, R. Sjamsuhidajat & Wim de
Jong)

h. Nyeri didaerah umbilikus/periumbilikus yg berhubungan

dengan muntah.
i. Dalam 2-12jam nyeri akan berpindah kekuadran kanan
bawah diperberat dengan jalan / batuk.
j. Anoreksia, Malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi.
k. Konstipasi
l. Diare
m. Mual dan muntah.
n. Nyeri lepas dan spasme otot.
(Buku Kapita Selekta Kedokteran, Ed-3, Jilid 2)

2. Penegakan diagnosis
Keadaan umum penderita, tanda vital, sikap jalan agak
membungkuk, fleksi sendi panggul kanan. Nyeri tekan,
nyeri lepas, nyeri ketok dan defance musculer pada
daerah Mc Burney, yang bertambah dengan peninggian
tekanan intraabdominal (batuk, dsb). Bising usus sedikit
meninggi didaerah Mc Burney.

Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok dan sepsis.

Tanda-tanda khusus : (gambar)

Rovsing sign : nyeri tekan kontralateral

Blumberg sign : nyeri lepas kontralateral

 Psoas sign : dalam keadaan terlentang, kaki kanan
diangkat dengan keadaan lutut ekstensi dan pemeriksa
memberi tekanan melawan gerak tungkai sehingga M.
Iliopsoas dipaksa berkontraksi kuat. Akan terasa nyeri
karena regangan peritoneum (terutama pada apendix
retrocaecal).

Obturator sign : tungkai penderita diputar dengan arah

endorotasi dan eksorotasi pada posisi menekuk 90
dilutut maupun lipat paha. Akan terasa nyeri karena ada
proses radang didaerah M. Obturatorius.

Tanda Pen horn : bila dalam posisi terlentang testis kanan

ditarik, terasa nyeri didaerah Mc Burney.

Pada anak-anak :

Temeriksaan dimulai dari bagian yang tidak sakit.

Tes nyeri lepas tidak perlu dilakukan

Cari fokus infeksi ditempat lain : tonsil, gigi, dll

c. Rectal Toucher :

Nyeri tekan disekitar jam 11. Cari kemungkinan cairan di

cavum douglasi. Suhu rectal yang bedanya lebih 1 C
dengan suhu axilla akan memperkuat diagnosis.

Pada wanita yang menikah dapat dilakukan vaginal

toucher untuk membedakan dengan salphingitis, KET
aatau ovarium yang terpelintir.

(Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed-Revisi, R. Sjamsuhidajat & Wim de

Jong) & (Kapita Selekta Jilid 2) & (Petunjuk Peraktikum
Appendixitisdan Rectal Toucher)
Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya
ditampikan dengan riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana
dirasakan pertama kali di ulu hati. Mungkin diikuti mual dan muntah,
demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa ilaka kanan
setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri
adalah pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut
titik Mc Burney. Nyeri biasanya tajam dan diperburuk dengan
gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri pada titik Mc Burney
juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut tanda
Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika
apendiks ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan
otot psoas) nyeri tidak terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan
lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks terletak retrosekal nyeri jika
ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat dengan otot
psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba
meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda
psoas). Ketika apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan
iritasi pada ureter sehingga darah dan protein dapat ditemukan
dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis, maka tanda klinik
sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal,
menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika
apendiks terletak di dekat otot obturator internus, rotasi dari
pinggang meningkatkan nyeri pada pasien (tanda obturator).
Hiperestesia kutaneus (Perasaan terlalu berlebihan saat
dirangsang) pada daerah yang dipersarafi oleh saraf spinal kanan
T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut.
Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding
abdominal, maka nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di
belakang ileum terminal maka diagnosa sangat sulit, tanda-tanda
yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen.5-6
Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi
dengan tekanan pada kuadran kiri
bawah dan timbul nyeri pada sisi
kanan.

Psoas sign atau Pasien dibaringkan pada sisi kiri,

Obraztsovas kemudian dilakukan ekstensi dari
sign panggul kanan. Positif jika timbul
nyeri pada kanan bawah.

Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi

panggul dan dilakukan rotasi
internal pada panggul. Positif jika
timbul nyeri pada hipogastrium
atau vagina.

Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis

kanan bawah dengan batuk

Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan

traksi lembut pada korda
spermatic kanan

Kocher Nyeri pada awalnya pada daerah

(Kosher)s sign epigastrium atau sekitar pusat,
kemudian berpindah ke kuadran
kanan bawah.

Sitkovskiy Nyeri yang semakin bertambah

(Rosenstein)s pada perut kuadran kanan bawah
sign saat pasien dibaringkan pada sisi
kiri

Bartomier- Nyeri yang semakin bertambah

Michelsons pada kuadran kanan bawah pada
sign pasien dibaringkan pada sisi kiri
dibandingkan dengan posisi
 terlentang

Aure- Bertambahnya nyeri dengan jari

Rozanovas pada petit triangle kanan (akan
sign positif Shchetkin-Bloombergs
sign)

Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas.

Palpasi pada kuadran kanan
bawah kemudian dilepaskan tiba-
tiba

Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih.

Pemeriksaan kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk
menyingkirkan kasus-kasus kebidanan. Pemeriksaan USG
dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas, pemeriksaan USG
mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%.8

(Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al.
Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York:
Springer. 2008.)

(Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of

Surgery. 9th Ed. USA: McGrawHill Companies. 2010.)

(Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011].

Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis)

Rontgen foto polos, tidak spesifik, secara umum tidak cost effective.
Kurang dari 5% pasien akan terlihat adanya gambaran opak fekalith
yang nampak di kuadran kanan bawah abdomen.

Figure1. Plain radiographic image of the abdomen revealing an

appendicolith (arrow) in the right lower quadrant.

USG : pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya : adanya

struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum.
Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan, diameter luar
lebih dari 6mm, adanya gambaran target, adanya appendicolith,
adanya timbunan cairan periappendicular, nampak lemak pericecal
echogenic prominent.
Figure 2. (Top) Transverse ultrasound image of the right lower
quadrant of the abdomen (left view, noncompressed; right view,
compressed) revealing a thick-walled, noncompressible tubular
structure (an inflamed appendix) with a shadowing appendicolith
(arrow), and (bottom) a longitudinal ultrasound image revealing the
thick-walled inflamed appendix and appendicolith (arrow) and a
small periappendiceal fluid collection.

CT scan : diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada

penebalan dinding appendiks, setelah pemberian kontras akan
nampak enhancement gambaran dinding appendix. CT scan juga
dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi
periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding,
phlegmon, free fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy.
 Figure 3. Axial computed tomographic image of an inflamed
appendix filled with fluid and an appendicolith (arrow).

Pada appendicitis kronis, dilakukan pemeriksaan appendicogram.

Dimana akan tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa
appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan usus oleh
fekalit. Kontras dapat mengisi lumen (filling), mengisi sebagian
(partial filling), dan tidak dapat mengisi (non filling)

Hiperestesia biasanya berupa perasaan tidak enak atau perasaan tidak

menyenangkan pada suatu daerah tubuh bila dirangsang secara
wajar. Jika reseptor impuls protopatik atau serabut saraf perifer
atau lintasan spinotalamiknya mengalami gangguan sehingga
ambang rangsangnya menurun, maka perangsangan yang wajar
menghasilkan perasaan yang berlebihan. Gangguan ini dapat
bersifat mekanik, toksik atau vaskular yang ringan.

Sebelum operasi :
a. Observasi :
Dalam 8-12jam setelah timbul keluhan, tanda dan gejala apendisitis
seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan in observasi ketat harus
dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan.
Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis
ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan
 rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang
secara periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk
mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus,
diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah
dalam 12jam setelah timbulnya keluhan.
b. Intubasi bila perlu
c. Antibiotik
Operasi apendiktomi
Pasca operasi :
Perlu dilakukan observasi tanda2 vital untuk mengetahui terjadinya
perdarahan didalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernafasan.
Angkat sonde lambung bila pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan
baik bila dalam 12jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien
dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi
atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali
normal.
Kemudian diberikan minum mulai 15ml/jam selama 4-5jam lalu naikkan
menjadi 30ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari
berikutnya diberikan makanan lunak. 1hr pascaoperasi pasien dianjurkan
untuk duduk tegak ditempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua
pasien dapat berdiri dan duduk diluar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat
diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.
Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi :
Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam
peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan
mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.
Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3 FKUI

Prinsip pengobatan adalah apendisektomi,dengan persiapan2 pra bedah

sebagai berikut:
1. infuse larutan garam fisiologis atau ringer laktat
2. ampisilin 1 g.i.v.+ metronidasol 1 g.sup.diberikan 1 pra bedah.bila
pada operasi ternyata didapatkan apendiks yang sudah mengalami
perforasi,maka langsung dibuat pembiakan kuman dan tes kepekaan
kuman terhadap antibiotik.
Pasca bedah:
1. infus diteruskan dengan komposisi2 garam fisiologis dan 3 dekstrose
5% dalam 24jam,sampai makan per oral dapat dimulai.
 2. bila bising usus mulai terdengar dapat dimulai minum sedikit2 (3
sendok makan/jam)
3. bila flatus sudah terjadi dan perut tidak kembung maka makan cair
dapat dimulai.
4. fisioterapi dapat dimulai segera pasca bedah
5. pada apendisitis akut yang tak mengalami penyulit, cukup diberikan
antibiotika propilaksis ampisilin 1 gr.+ metronidasol 1 gr.sup.waktu
premedikasi. Bila sudah mengalami penyulit septik
(gangren/perforasi) diberikan antibiotika:
ampisilin 3x1 gr.intra vena
aminoglikosid 3x60mg.intra vena (1,5 mg/kg BB) dan
metronidazol 3x0,5 gr.intra vena atau sefalosporin generasi
III 3x1 gr.i.v dngn metronidazol 3x0,5 gr.i.v.
Diagnosis dan terapi RSUD dr.soetomo, Surabaya

j). Prognosis

Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan

morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan mortalitas dan morbiditas bila terjadi komplikasi. Serangan
berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Terminology apendisitis
kronis sebenarnya tidak ada.
Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi 3 FKUI

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering adalah perforasi baik perforasi bebas maupun
perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa
massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, caecum, keluk usus
Sjamsuhidayat, R & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: penerbit
EGC, 1997

terjadi perforasi yang nyata

nekrosis (kematian sel) appendiks
gangrene(kematian jaringan yang disertai invasi bakteri dan pembusukan)
appendiks
bila operasi pengangkatan appendiks ditunda jika telah terjadi
appendicitis kronis yaitu :
 a. peritonitis
b. terbentuk abses(jaringan yang berisi udara karena adanya bakteri yang
menghasilkan gas) di sekitar appendiks
c. peradangan vena porta , dengan trombosis vena porta
d. terbentuknya abses hati
e. septicemia (penyakit sistemik karena adanya mikroorganisme pathogen
atau toksinnya dalam darah)
Buku Ajar Patologi. Robbin Kummar. EGC.