MANAJEMEN PTERIGIUM REKUREN

JOURNAL READING

Disusun Guna memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Kepanitraan

Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Mata
RSUD dr. H Soewondo Kendal

Disusun Oleh :

Soraya Hairunisa
012085787
Pembimbing
dr. H. Achmad Saubari, SpM

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Soraya Hairunisa

Nim : 01.208.5787

Fakultas : Kedokteran

Perguruan Tinggi : Universitas Islam Sultan Agung

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Judul : Manajemen Pterigium Rekuren

Diajukan : 12 April 2016

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran UNISSULA

Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Soewondo Kendal

Mengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing,

( dr. H. Achmad Saubari, Sp.M)

Journal of American Science, 2011;7(1) http://www.jofamericanscience.org

Manajemen Pterigium Rekuren

Ahmed A Zaki , Sherif Emerah , Mohamed Ramzy, Hany M Labib,

Bagian Kornea dan Permukaan okular, Lembaga Penelitian Optalmologi, Kairo, Mesir

Abstrak

Tujuan: Untuk mengevaluasi hasil dari operasi dengan teknik operasi yang berbeda dengan
terapi adjuvan pada manajemen pterigium rekuren.
Bahan dan Metode: Dua puluh mata dari dua puluh pasien (7 wanita dan 13 laki-laki, dengan
usia rata-rata 42,39,6 tahun) dioperasi dengan pterigium rekuren di Institut Penelitian
Optalmologi, yang kemudian dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dilakukan randomisasi
menjadi 2 kelompok: kelompok 1, 10 mata dari 10 pasien dilakukan dengan autograft
konjungtiva dan kelompok 2, 10 mata dari 10 pasien dilakukan dengan autograft limbus-
konjungtiva. Semua mata mendapat mitomisin C 0,01% selama 3 menit yang diaplikasikan
pada sklera yang tanpa konjungtiva.Tempat yang ditetesi mitomisin C 0,01% diirigasi dengan
larutan salin. Semua mata di follow up setiap bulan sampai 12 bulan.
Hasil: Setelah dilakukan follow up selama 12 bulan postoperasi, hanya satu mata yang
mengalami kekambuhan setelah 4 bulan pada kelompok autograft limbus-konjungtiva dan
dua mata mengalami kekambuhan setelah 2 bulan dan 4 bulan pada kelompok autograft
konjungtiva (p=0,027). Tidak ada efek samping berat yang tampak selama periode follow up.
Kesimpulan: Penelitian ini mengkonfirmasi efektivitas dari terapi adjuvan dalam
penyembuhan pada operasi pterigium rekuren. Bahwa tidak ada perbedaan antara kedua
prosedur operasi pada kedua kelompok, kami juga menemukan tidak ada komplikasi yang
serius dari penggunaan konsentrasi rendah (0,01%) mitomisin C yang juga efektif untuk
mencegah kekambuhan.

1. Pendahuluan

Pterigium merupakan penyakit mata bagian luar yang sebagian besar tersebar di
daerah tropik maupun subtropik yang akibat terpapar ultraviolet. Perubahan histologikal pada
pterigium primer adalah elastodisplasia dan elastoditropi dari jaringan ikat subepitel, Austin
et al (1983).
Indikasi untuk dilakukannya operasi eksisi termasuk yang akan dan sudah terjadi
manifestasi penurunan penglihatan yang melibatkan dari korena bagian tengah, astigmatisme
ireguler, keterbatasan gerakan bola mata, dan jaringan atipikal neoplasma skuamosa, Hirst
(2003). Pengobatan operatif dari pterigium adalah dengan eksisi, mencegah rekurensi, dan
memperbaiki dari jaringan permukaan bola mata. Juga perhatian pokok pada eksisi sederhana
dari pterigium yang mempunyai tingkat kekambuhan sebesar 24-89%, Jaros dan Deliuse
(1988). Usaha untuk mencegah kekambuhan dengan terapi adjuvan telah dipertimbangkan.
Termasuk antimetabolisme yakni mitomisin C, radioterapi, konjungtival atau limbus-
konjungtival autograft dan graft membran aminotik, Kenyon et al(1985). Penambahan
mitomisin C dengan berbagai konsentrasi dilaporkan efektif untuk mencegah rekurensi, Lam
et al(1998).
 Angka rekurensi yang tidak dapat diterima berujung pada tidak digunakan lagi eksisi
dengan teknik bare sclera juga disertai dengan penerimaan yang luas dari konjungtiva
autograft, Troutbeck dan Hisrt (2001).
Autograft limbus-konjungtival menggunakan stem sel dilaporkan efektif untuk
menurunkan rata-rata kekambuhan pterigium, Manning et al (1997). Epitel limbus sebagai
menghambat dari jaringan konjungtiva yang berlebihan tumbuh dan pterigium dianggap
sebagai representasi dari defisiensi limbus lokal Tseng(1989). Juga termasuk dari epitel
limbus dalam graft konjungtiva untuk memperbaiki fungsi penghambat dari limbus.
Penelitian terkini melaporkan bahwa limbal Conjungtival Autograft Translantion (LCAT)
dalam pencegahan kekambuhan pterygium, Rao et al, (1998), Gris et al, (2000);. Al Fayez
(2002).
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan angka kekambuhan setelah dua
prosedur bedah eksisi pterygium dan autogrifting konjungtiva dengan atau tanpa transplantasi
sel induk limbal.

2. Bahan dan metode

2.1 Bahan
2.1.1 Sampel dari penelitian :
Duapuluh mata dari dua puluh pasien (7 wanita dan 13 laki-laki, dengan usia rata-rata
42,39,6 tahun) dioperasi dengan pterigium rekuren di Institut Penelitian Optalmologi, yang
kemudian dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien dilakukan randomisasi menjadi 2
kelompok: kelompok 1, 10 mata dari 10 pasien dilakukan dengan autograft konjungtiva dan
kelompok 2, 10 mata dari 10 pasien dilakukan dengan autograft limbus-konjungtiva.

2.1.2. Obat :

Postoperasi antibiotik topikal dan terapi steroid digunakan 4 kali sehari dalam 2
minggu dan dilanjutkan 2 kali sehari untuk 2 minggu berikutnya untuk kedua kelompok.

2.2. Metode
2.2.1. Bedah operasi:
Semua operasi yang dilakukan dalam pengaruh lokal anestesi. Semua mata menerima
mitomycin C 0,01% selama 3 menit diterapkan pada sklera yang telah dieksisi pada saat
operasi. Badan pterygium dihilangkan dan bagian kepala pterygium dirusak dan dihapus oleh
diseksi atau avulsion untuk mencapai lamelae kornea. Tempat yang diberikankan mitomycin
C diirigasi dengan larutan garam seimbang sambil mempersiapkan autograft konjungtiva atau
konjungtiva limbal graft dari konjungtiva, sementara dengan menandai daerah konjungtiva
yang akan diangkat dan kemudian menyuntikkan larutan salin di bawah konjungtiva
menggunakan insulin Syring untuk memisahkan konjungtiva dari tenonnya dilanjutkan
dengan eksisi graft. Konjungtiva autograft kemudian dijahit ke konjungtiva yang telah
dieksisi dengan orientasi yang sama dengan benang No. 8/0 Vicryl. Pada kelompok ke-2,
stem sel yang dipanen pada limbus diambil 1 mm dari kornea yang telah dibersihkan
kemudian konjungtiva dan tepi graft dibersihkan untuk tempat penerima sementara sel induk
yang dijahit ke limbus dengan 2 terganggu 10/0 sutra. Semua mata di follow up pada hari
kedua dan satu minggu pasca operasi, maka setiap bulan untuk yang lain
12 bulan untuk mendeteksi tanda-tanda awal kekambuhan dan
komplikasi. Kekambuhan didefinisikan sebagai proliferasi fibrovascular
yang menyerang kornea 1,5 mm; Lam et al, (1989).
2.2.2 Analisis Statistik
 Uji T digunakan untuk menganalisis rata-rata kekambuhan dan nila P kurang dari 0,05 yang
dianggap signifikan.

3. Hasil:
Setelah rata-rata tindak lanjut pasca operasi periode dari 12 bulan, hanya satu mata memiliki
kekambuhan setelah 4 bulan pada kelompok autograft konjungtiva limbal dan ada dua mata
dengan kekambuhan setelah 2 dan 4 bulan di mata dengan kelompok autografting
konjungtiva (p = 0,027) dengan tidak terjadi kekambuhan di seluruh mata pada kedua
kelompok (Gambar 1,2,3). Komplikasi minimal misalnya keratitis puntata superfisial,
kemerahan dan iritasi pada mata yang terlihat karena penggunaan mitomycin C pasca operasi
yang diselesaikan secara spontan. Tidak ada efek samping yang parah efek muncul selama
periode follow up.

Gambar 1. Setahun setelah eksisi Pterigium dengan Autograft Konjungtiva

Gambar 2. Sebelum dan sesudah eksisi pterigium dengan aotugraft limbal-konjungtiva

Gambar 3. Sebelum dan sesudah eksisi pterigium dengan autograft konjungtiva

4. Diskusi:

Mengenai tingkat kekambuhan tinggi setelah eksisi pterygim, terapi tambahan sangat penting
untuk mengurangi tingkat kekambuhan. Kasus diambil dalam penelitian ini adalah kasus
berulang yang membutuhkan terapi tambahan untuk mengurangi tingkat kambuh. Penelitian
terbaru telah melaporkan efektivitas autograft conjuctival limbal transplantion (LCAG) dalam
pencegahan pterygium karena teori kekambuhan yang limbal stem cell kurang mengarah
pada perkembangan pterygium yang limbal autograft dengan epitel limbal pada graft
konjungtiva yang akan mengembalikan fungsi penghalang dari limbus. Rao et al, (1998); Gris
et al, (2000);.. Al Fayez (2002) limbal konjungtiva autograft transplantasi dengan pterygium
berulang ditemukan menjadi metode yang berhasil untuk mencegah kambuh pada pasien di
bawah 40 tahun dengan tingkat kekambuhan 13,3% setelah rata-rata follow up jangka waktu
10 bulan (3-18 bulan Mulai) dibandingkan dengan tingkat kekambuhan 50% tanpa limbal
transplantasi (kelompok kontrol), Guler et al, (2010) Dalam upaya untuk mengurangi tingkat
kekambuhan, bedah waktu dan nyeri pasca operasi, penggunaan fibrin perekat dalam operasi
pterygium primer dengan conjuctival autograft ditemukan untuk mengurangi kekambuhan
rata-rata 4,41% dibandingkan dengan 15,9% pada kelompok yang dijahit, hal itu juga
mengurangi waktu bedah dan rasa sakit pasca operasi bila dibandingkan dengan kelompok
yang dijahit, Ratnalingam et al, (2010). Tingkat kekambuhan dari 4,75% tanpa adanya tanda-
tanda komplikasi ditemukan setelah sel induk limbal dan konjungtiva autograft transplantasi,
Soliman dan Bhatia (2009).

Ini juga membuktikan bahwa prosedur yang digunakan adalah teknik bedah efektif dalam
mencegah pterygium rekuren dan juga dapat membantu dalam meningkatkan tajam
penglihatan, Abdalla (2009). Pterygium berulang menunjukkan pola yang berlebihan akibat
pertumbuhan agresif fibrovascular yang mengarah ke kornea dan jaringan parut konjungtiva
dan defisiensi stem cell limbal. Eksisi jaringan patologis yang tepat dengan transplantasi
membran amnion dan mitomycine C merupakan Metode bedah alternatif dengan hasil akhir
yang baik, Jirskova dan Rozsval (2008). Dalam mengelola pterygium berulang yang kronis,
prosedur pembedahan gabungan eksisi pterygium dengan transplantasi membran amnion,
conjuctival limbal autograft dan aplikasi mitomycine C tampaknya menguntungkan, Sangwan
et al., (2003). Jika mitomycine C merupakan kontraindikasi, limbal autograft conjuctival
bagian bawah tampaknya aman dan merupakan pilihan efektif dalam pengelolaan pterigium
berulang, Wong et al, (2000).. Mitomycine C adalah agen sitotoksik kuat yang menghambat
sintesis DNA yang mengakibatkan semua siklus terhenti pada phase S. Kami menggunakan
dosis rendah dalam konsentrasi (0,01%) upaya untuk mengurangi kejadian komplikasi bagian
luar bola mata. Mitomycine C dalam operasi telah terbukti sangat efektif dalam
meningkatkan Tingkat keberhasilan setelah bedah eksisi pterigium berulang setelah ditindak
lanjuti dari periode 34-55 bulan dengan tingkat kekambuhan 12,5% pada kelompok
mitomycine dan 35,6% pada kelompok kontrol. Tingkat keberhasilan pada bulan ke 24 dan
48 adalah 89% dan 83% pada kelompok perlakuan yang diberi mitomycine dan masing-
masing 66% dan 63% pada kelompok lainnya. Tidak ada efek samping yang parah selama
periode tindak lanjut. Keratitis Puntata Superfisial muncul di awal periode pasca operasi
hanya dalam 25,5% dari kasus, Mastropasqua et al, (1996).. Meskipun penggunaan
mitomycine C menurunkan tingkat kekambuhan dari pterguim, metode yang ideal dan dosis
masih tetap menjadi kontroversial. Konsentrasi 0,02% mitomycine C efektif untuk
pencegahan dalam pengobatan pterigium berulang, Hosal dan Grsel (2000). Telah
ditemukan bahwa metode penutup amniotic membran dan autograft conjuctival yang
dikombinasikan dengan mitomycine C efektif untuk mencegah kekambuhan pada pengobatan
pterigium berulang, Katirciogluet al, (2007).. Beberapa penulis menemukan bahwa
konjungtiva limbal autografting dan metode membran ketuban lebih efektif dan lebih aman
daripada intraoperatif mitomycine C, Keklikci et al, (2008).. Dalam perbandingan antara
limbal conjuctival autograft transplantasi dibandingkan mitomycine C dengan penutup
conjuctival dalam pengobatan berulang bedah pterigium, kedua teknik menunjukkan tingkat
kekambuhan yang sama, Mutlu et al, (1999).. Juga, beberapa penulis menemukan bahwa
dalam mengobati pterigium berulang, eksisi sederhana dan dosis rendah mitomycine C diikuti
oleh limbal conjuctival autografted adalah cara yang aman dan efektif, Nabawiet et al,
(2003).. Sebagian besar penulis setuju tentang pengobatan dari pterigium berulang bahwa
pasien membutuhkan eksisi radikal dengan autograft yang besar dan penggunaan terapi
tambahan seperti mitomycine C, Massaoutis et al., (2007). Juga beberapa ahli bedah setuju
bahwa membran amniotik graft sama efektifnya dengan conjuctival autograft dan mitomycine
C dalam mencegah pterigium rekuren, Ma et al, (2000).. Dengan demikian, dapat
disimpulkan bahwa dikombinasikan intraoperatif mitomycine C, membran amnion autograft
conjuctival dan limbal yang sukses sebagai terapi pendekatan untuk mengobati pterigium
multirekuren dengan symblepharon yang parah untuk mengembalikan permukaan integritas
mata dan mencegah kekambuhan, Yao et al, (2006).

5. Referensi

1. Abdalla W.M. Efficacy of Limbal-conjunctival Autograft Surgery with Stem

Cells in Pterygium Treatment (2009). Middle East Afr J Ophthalmol. 16(4):260-2.
2. Al Fayez M. F. Limbal versus conjnuctival autograft transplantation for
advanced and recurrent pterygium (2002). Ophthalmology, 109: 1752-5.
3. Austin P, Jakobiec FA. Elastodysplasia and elastodystrophy as the pathologic
bases of ocular pterygia and pinguicula (1983). Ophthalmology 90:96-109.
4. Gris O., Guell J.L., Del Campo Z. Limbalconjunctival autograft
transplantation for the treatment of recurrent pterygium (2000). Ophthalmology, 107:
270-3.
5. Gler M., Sobaci G., Ilker S., ztrk F., Mutlu F.M., Yildirim E. Limbal-
conjunctival autograft transplantation in cases with recurrent pterygium (2010). Acta
Ophthalmologica 72 (6): 721 726.
6. Hirst LW. The treatment of pterygium (2003). Surv Ophthalmol 48:145-80.
7. Hosal BM, Gursel E. Mitomycin-C for prevention of recurrent pterygium
(2000). Annals of Ophthalmology 32(2):107-109
8. Jaros P.A. and Deliuse V.P. Pingueculae and pterigium surgery (1988). Surv
Ophthalmology 33:41-9.
9. Jirskov N, Rozsval P. Treatment for recurrent pterygium (2008). Cesk Slov
Oftalmol 64(2):68-70.
10. Katircioglu YA, Altiparmak UE, Duman S. Comparison of three methods for
the treatment of pterygium: amniotic membrane graft, conjunctival autograft and
conjunctival autograft plus mitomycin C (2007). Orbit 26(1):5-13.
11. Keklikci U, Celik Y, Cakmak SS, Unlu MK, Bilek B. Conjunctival-limbal
autograft, amniotic membrane transplantation, and intraoperative mitomycin C for
primary pterygium (2008). Annals of ophthalmology 39(4):296-301.
 12. Kenyon KR,Wagoner MD, Hettinger ME. Conjunctival autograft
transplantation for advanced and recurrent pterygium (1985). Ophthalmology
92:1461-70.
13. Lam D.S., Wong A.K., Fan D.S., et al. Intraoperative mitomycine C to prevent
reccurence of pterigium after excision: a 30 month follow up study (1998).
Ophthalmology 105: 901-4.
14. Ma DH, See LC, Liau SB, Tsai RJ. Amniotic membrane graft for primary
pterygium: comparison with conjunctival autograft and topical mitomycin C treatment
(2000). The British journal of ophthalmology 84(9):973-8.
15. Manning C.A., Kloess P.M., Diaz M.D., et al. Intraoperative mitomycin in
primary pterygium excision. A prospective, randomized trial (1997). Ophthalmology,
104: 844-8.
16. Massaoutis P, Khemka S, Ayliffe W. Clinical outcome study of a modified
surgical technique for pterygium excision (2007). Canadian journal of ophthalmology
41(6):704-8.
17. Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M, EnricoGallenga P. Long term
results of intraoperative mitomycin C in the treatment of recurrent pterygium (1996).
Br J Ophthalmol 80:288-291.
18. Mutlu F.M Sobaci., Tartar T., et al. A comparative study of reccurent pterigium
surgery: limbal conjuctival autograft transplantation versus mitomycine C with
conjuctival flap (1999). Ophthalmology, 106: 817-21.
19. Nabawi KS, Ghonim MA, Ali MH. Evaluation of limbal conjunctival
autograft and low-dose mitomycin C in the treatment of recurrent pterygium (2003).
Ophthalmic surgery, lasers & imaging 34(3):193-6.
20. Rao S.K., Lekha T., Mukesh B.N., et al. Conjunctival-limbal autografts for
primary and recurrent pterygia: Technique and results (1998). Indian J. Ophthalmol.,
46: 203-9.
21. Ratnalingam V., Eu A.L., Ng G.L., Taharin R., John E. Fibrin adhesive is
better than sutures in pterygium surgery (2010). Cornea 29(5):485-9.
22. Sangwan VS, Murthy SI, Bansal AK, Rao GN. Surgical treatment of
chronically recurring pterygium (2003). Cornea 22(1):63-5.
23. Soliman Mahdy M.A., Bhatia J. Treatment of primary pterygium: Role of
limbal stem cells and conjunctival autograft transplantation (2009). Eur J Ophthalmol.
19(5):729-32.
24. Troutbeck R, Hirst L. Review of treatment of pterygium in queensland: 10
years after a primary survey (2001). Clin Exp Ophthalmol 29:286-90.
25. Tseng S.C. Concept and application of limbal stem cells (1989). Eye 3: 141-
57.
26. Wong AK, Rao SK, Leung AT, Poon AS, Lam DS. Inferior limbal-conjunctival
autograft transplantation for recurrent pterygium (2000). Indian J Ophthalmol.
48(1):21-4.
27. Yao YF, Qiu WY, Zhang YM, Tseng SCG. Mitomycin C, amniotic membrane
transplantation and limbal conjunctival autograft for treating multirecurrent pterygia
with symblepharon and motility restriction(2006). Graefe's archive for clinical and
experimental ophthalmology 244(2):232- 6.