BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : NY. KTMH Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75 Tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan :-
No Rekam Medis : 430995
Alamat : Candra Kencana, Tulang Bawang Tengah

A. ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesa Tanggal: 17 November 2015 Jam: 12.00 WIB

Keluhan utama: BAB hitam dan keras

Keluhan tambahan : rasa tidak nyaman di perut dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan buang air besar berwarna hitam 16 hari yang lalu.
Awalnya, pasien mengatakan buang air besar jarang, yakni hanya satu kali dalam
dua hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan tidak terdapat darah
dan lendir. Namun, pasien mengatakan terjadi perubahan pada saat buang air
besar, yakni konsistensi keras dan berwarna hitam, tidak terdapat darah berwarna
merah segar dan tidak terdapat lendir. Semenjak itu, pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas dan kerap merasakan pusing.

Selain itu pasien merasakan rasa tidak nyaman pada bagian perut semenjak
keluhan buang air besar hitam terjadi, dan pasien mengatakan tidak memiliki
nafsu makan. Pasien lalu berobat ke RS Tulang Bawang kemudian dirawat selama
5 hari, namun keluhan tak kunjung hilang. Pasien lalu dirujuk ke RSAM dengan
diagnosis anemia ec melena ec suspek gastritis erosif.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang sudah dideritanya 10 tahun
yang lalu.

Riwayat keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan
pasien.

Riwayat pribadi:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien sudah tidak lagi bekerja. Dahuu
pasien bekerja sebagai petani. Lingkungan rumahnya cukup bersih, dan tidak
dekat dengan wilayah pabrik. Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu-
jamuan. Untuk makan biasanya pasien makan nasi dan lauknya dapat bervariasi.
Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke puskesmas.
Pasien hanya ke puskesmas apabila sakit.

TAHUN PENYAKIT TAHUN PENYAKIT TAHUN PENYAKIT

- Cacar air - Malaria - Batu saluran
kemih
- Difteri - Disentri - Hernia
- Batuk rejan - Hepatitis - Penyakit
prostat
- Campak - Demam - Wasir
tifoid
+ Influenza - - Diabetes
mellitus

- Tonsillitis - Sifilis - Alergi

- Demam - Gonore - Tumor
rematik akut
- Pneumonia + Hipertensi Stroke
Pleuritis - Ulcus Psikosis
 duodeni
- Tuberculosis - Gastritis Neurosis
- Diare - Batu Lain-lain :
empedu
- Penyakit - Gagal - Kecelakaan
jantung jantung
koroner
Operasi

Riwayat Penyakit Keluarga

HUBUNGAN UMUR JENIS KEADAAN PENYEBAB
(tahun) KELAMIN KESEHATAN MENINGGAL
Kakek - L - -
Nenek - P - -
Ayah - L - -
Ibu - P - -
Saudara 68th P, P, L sehat
Anak-anak - P,L sehat

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien tidak aktif bekerja, untuk hidup pasien ditanggung oleh anak dan cucu nya

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut rontok (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Ikterus (<) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran
(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung & Paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Ortopnea (-) Palpitasi
(-) Batuk (-) Hemoptoe

Abdomen
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Benjolan
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Hematoschezia
(-) Disfagia (+) Melena
(-) Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Oliguria
(-) Poliuria (-) Anuria
(-) Polakisuria (-) Retensi urin
(-) Hematuria (-) Kencing menetes
(-) Kencing batu (-) Inkontinensia urin
(-) Penyakit prostat

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Tiek (kedutan)
(-) Amnesia (-) Vertigo
(-) Disartria (-) Lain-lain
Ekstremitas
(-) bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

Berat badan
Berat badan tertinggi :-
Berat badan sekarang :-
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran
Tempat lahir : (+) rumah (-) rumah bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (+) dukun bayi (-) bidan (-) dokter
(-) lain-lain

Riwayat imunisasi : tidak ingat

(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak
(-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

RIWAYAT SOSEK : tidak bekerja

RIWAYAT MAKANAN :
Frekwensi : 2-3x/hari
Jumlah : 3-4 sendok/hari
Variasi : nasi, sayur, tempe, tahu
Nafsu makan : menurun
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 153cm
Berat badan : 45 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnit
Suhu : 36,6 C
Pernapasan : 20x/m
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis :-
Edema umum :-
Cara berjalan : bungkuk
Mobilitas : aktif
Umur taksiran pemeriksaan : 68th

Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan :marah/sedih/gembira/cemas/takut/biasa
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obse

Kulit
Warna : coklat efloresensi : tak
Jaringan parut :- pigmentasi : dbn
Pertumbuhan rambut : dbn pembuluh darah : dbn
Suhu raba : hangat lembab/kering :lembab
Keringat :- turgor : baik
Lapisan lemak :- ikterus :-
Lain-lain :- edema :-
Kelenjar getah bening
Submandibula : dbn leher : dbn
Supraklavikula : dbn ketiak : dbn
Lipat paha : dbn

Kepala
Ekspresi wajah : dbn simetri muka : dbn
Rambut : putih pembuluh darah temporal :dbn

Mata
Eksophthalmus :- enophthalmus :-
Kelopak :- lensa :-
Konjungtiva : tidak anemis visus :-
Sclera : ikterik gerakan mata :-
Lapangan penglihatan : - tekanan bola mata :-
Deviation konjungtiva : - nystagmus :-

Telinga
Tuli :- selaput pendengaran : -
Lubang : liang telinga lapang penyumbatan :-
Serumen :- perdarahan :-
Cairan :-

Mulut
Bibir : dbn tonsil : dbn
Langit-langit : dbn bau pernapasan :-
Gigi-geligi : dbn trismus : dbn
Faring : dbn selaput lendir : dbn
Lidah : dbn
Leher
vena jugularis (JVP) : normal 5-2
Kelenjar tiroid : dbn
Kelenjar limfe : dbn

Dada
Bentuk : normothorax
Pembuluh darah :-
Buah dada :-

Paru-paru depan belakang

Inspeksi kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Kanan

Palpasi kiri stem fremitus kanan = kiri

Kanan

Perkusi kiri sonor sonor

Kanan sonor sonor

Auskultasi kiri suara dasar vesikuler

Kanan suara tambahan :-

Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis di ICS V mc line sinistra irama reguler

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS V parasternal kanan

Batas jantung atas : ICS III midclav sinistra
Batas jantung kiri : ICS V mc line sinistra
 Auskultasi : BJ I dan II reguler. Murmur : - Gallop: -

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : teraba

Arteri Karotis : teraba
Arteri Brakialis : teraba

Arteri Radialis : teraba

Arteri Femoralis : teraba
Arteri Poplitea : teraba
Arteri Tibialis Posterior : teraba
Arteri Dorsalis Pedis : teraba

Perut

Inspeksi : tampak datar

Palpasi Dinding perut : supel
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) : normal
Refleks dinding perut :-

Alat kelamin (Atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis Genitalia eksterna
 Skrotum Fluor albus / darah
Testis

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : dbn
Massa : dbn
Sendi : dbn
Gerakan : dbn
Kekuatan : dbn
Lain-lain : dbn

Tungkai dan kaki

Luka :-
Varises :-
Otot : dbn
Sendi : dbn
Gerakan : dbn
Kekuatan : dbn
Edema : -/-
Lain-lain : dbn

Refleks Kanan Kiri

Refleks tendon : + +
Bisep : + +
Trisep : + +
Patela : + +
Archiles : + +
Kremaster : + +
Refleks kulit : + +
 Refleks patologis :-

Colok dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 7 November 2015

Darah rutin :
Hb = 5,9 g/dL
Leukosit = 3800/ul
Eritrosit= 1,9 jt/uL
Hematokrit = 17%
LED = 65 mm/jam
Trombosit = 5000/ul

RINGKASAN

Dilakukan pemeriksaan terhadap Pasien Ny.KTMH/75th. Pasien mengeluhkan

Pasien mengeluhkan buang air besar berwarna hitam 16 hari yang lalu.
Awalnya, pasien mengatakan buang air besar jarang, yakni hanya satu kali dalam
dua hari, konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan dan tidak terdapat darah
dan lendir. Namun, pasien mengatakan terjadi perubahan pada saat buang air
besar, yakni konsistensi keras dan berwarna hitam, tidak terdapat darah berwarna
merah segar dan tidak terdapat lendir. Semenjak itu, pasien mengatakan tubuhnya
terasa lemas dan kerap merasakan pusing.

Selain itu pasien merasakan rasa tidak nyaman pada bagian perut semenjak
keluhan buang air besar hitam terjadi, dan pasien mengatakan tidak memiliki
nafsu makan. Pasien lalu berobat ke RS Tulang Bawang kemudian dirawat selama
5 hari, namun keluhan tak kunjung hilang. Pasien lalu dirujuk ke RSAM dengan
diagnosis anemia ec melena ec suspek gastritis erosif.
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien sudah tidak lagi bekerja. Dahuu
pasien bekerja sebagai petani. Lingkungan rumahnya cukup bersih, dan tidak
dekat dengan wilayah pabrik. Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu-
jamuan. Untuk makan biasanya pasien makan nasi dan lauknya dapat bervariasi.
Pasien mengatakan tidak pernah memeriksakan kesehatannya ke puskesmas.
Pasien hanya ke puskesmas apabila sakit. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Kepala : Normocephali
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : JVP normal
Thorax
Jantung :
I = ictus cordis tidak terlihat
P = Ictus cordis di ICS V mc line sinistra
P = Batas jantung kanan : ICS V parasternal kanan
Batas jantung atas : ICS III midclav sinistra
Batas jantung kiri : ICS V mc line sinistra
A = BJ I dan II reguler murmur (-), gallop (-)

Paru paru :
I = datar, simetris, pernafasan statis & dinamis baik, sifat pernapasan abdomino-
torakal
P= stem fremitus kanan & kiri sama kuat
P = sonor di seluruh lapang paru
A = SD vesikuler, ST wh(-/-) rh (-/-)

Abdomen :
I = tambak datar
A = bising usus (+) N
P = supel, NT (-) , NL (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, pulsasi aorta
abdominalis(-).
P = timpani
Ekstremitas
Akral dingin : -/-, -/-

Oedema : -/-, -/-

DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Anemia aplastik
Dasar diagnosis
- Pasien sering merasa lemas
- Paparan lama dengan pestisida
- Perdarahan pada BAB (melena)
- Hasil laboratorium adanya leukopenia, trombopenia, anemia walaupun
sudah transfusi
- Hasil MDT
- Konsul Sp.PD bagian hematologi

DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Diagnosis diferensial :
Anemia ec perdarahan saluran cerna

Dasar diagnosis diferensial :

Anemia ec perdarahan saluran cerna

Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan adanya keluhan buang air
besar berwarna hitam selama 7 hari yang mengarah ke perdarahan saluran
cerna. Asupan makanan pasien dikatakan kurang. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan adanya konjungtiva yang pucat, tanpa disertai takikardia dan tanda-
tanda sianosis perifer. Temuan klinis tersebut mengarahkan pemikiran akan
adanya anemia yang disebabkan oleh perdarahan.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Endoskopi

RENCANA PENGELOLAAN

Terapi non-farmakologis :
Edukasi tentang informasi penyakit yang diderita
Mengkonsumsi obat-obatan teratur

Terapi farmakologis (UGD) :

IVFD RL gtt XX/ menit
Ceftriaxon amp/12 jam
Kalnex amp/8 jam
Sucralfat syr 3xC1

Pemeriksaan laboratorium:
Darah lengkap

PROGNOSIS
Dubia Ad bonam
 FOLLOW UP

Hari/Tanggal Keluhan Status Present Penatalaksanaan

KU : tampak sakit - IVFD NaCl 0,9% gtt
sedang xx/menit
- Transfusi PRC 600 cc
Kes : CM - Omeprazol vial/12 jam
- Kalnex amp/8 jam
Vital sign
Nadi : 92x - Vit K amp/8 jam
RR : 20x
S/ - Ulsafate syr 4xIIC
T : 36,6c
BAB hitam keras TD : 140/80 -Cek DL
9 November
(+), Pusing (+)
2015
Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
normal
Ekstremitas: -/-,-/-

KU : tampak sakit - Th/ teruskan

sedang - Tanapress 5 mg 0-0-1
- Spironolakton 25 mg 1-
Kes : CM
0-0
Vital sign
Nadi : 82x
Hasil lab
RR : 20x
Hb = 9,5 g/dL
S/ T : 36,6c
BAB hitam cair TD : 160/90 Leukosit = 2400/ul
10 November
(+), Pusing (+) Eritrosit= 3,1 jt/uL
2015 Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+ Hematokrit = 27%
Abdomen: datar,NT
LED = 45 mm/jam
(+),bising usus (+)
normal Trombosit = 12000/ul
Ekstremitas: -/-,-/-
 KU : tampak sakit - th/ teruskan
sedang - Konsul hematologi

Kes : CM
Hasil MDT:
Vital sign
pansitopenia ec anemia
Nadi : 76x
RR : 20x aplastik
T : 36,7c
-Transfusi TC 10
TD : 150/90
S/
kantong
BAB coklat
Pem.Fisik
11 November kehitaman(+), - Ceftriaxon amp/12 jam
Konjungtiva anemis +/+
2015 Pusing (+)
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
D/ Anemia Aplastik
normal
Ekstremitas: -/-,-/-

KU : tampak sakit Th/ lanjutkan

sedang

Kes : CM Hasil konsul

Hematologi:
S/ Vital sign
BAB coklat Nadi : 80x -USG abdomen
12 November kehitaman(-), RR : 20x
-BMP
2015 Pusing (-) T : 36,7c
TD : 140/80

Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
normal
Ekstremitas: -/-,-/-
 KU : tampak sakit -Th/ teruskan
sedang
- Daftar USG : tgl
Kes : CM 21/11/15
-Cek trombosit
Vital sign
Nadi : 84x
S/ RR : 20x
BAB coklat D/ Anemia Aplastik
T : 36,7c
13 November kehitaman(-), TD : 150/80
2015 Pusing (+)
Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
normal
Ekstremitas: -/-,-/-

KU : tampak sakit - Kalnex, vit K stop

sedang
- Omeprazol vial stop >>
Kes : CM omeprazol tab 2x1
- Th/ teruskan
Vital sign
Nadi : 84x
S/ RR : 20x
BAB coklat T : 36,5c
14 November kehitaman(-), TD : 160/80 D/ Anemia Aplastik
2015 Pusing (+)
Pem.Fisik
Hasil lab
Konjungtiva anemis +/+
-Trombosit: 27000/uL
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
normal
Ekstremitas: -/-,-/-
 KU : tampak sakit -Th/ teruskan
sedang
- Konsul hematologi
Kes : CM rencana BMP

Vital sign
Nadi : 88x
RR : 22x
D/ Anemia Aplastik
T : 36,7c
16 November S/ (-) TD : 160/80
2015
Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+
Abdomen: datar,NT
(+),bising usus (+)
normal
Ekstremitas: -/-,-/-

KU : tampak sakit -Th/ teruskan

sedang
- Herbeser CD 2x1
Kes : CM -BMP hari ini

Vital sign
Nadi : 84x
RR : 20x
D/ Anemia Aplastik
T : 36,9c
TD : 170/90
17 November S/ (-)
2015 Konsul Hematologi:
Pem.Fisik
Konjungtiva anemis +/+ -BLPL
Abdomen: datar,NT
-Kalnex tab 3x1
(+),bising usus (+)
normal -Asam folat 3x1
Ekstremitas: -/-,-/-
- Herbeser cd 1x1
- Omeprazol 2x1
-Mucogard syr CII
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Mengapa terjadi melena pada pasien?

Pada kasus perdarahan saluran cerna, perlu diketahui beberapa kondisi
yang dapat terjadi pada pasien, yakni hematemesis, melena, dan
hematoskezia. Pada melena didapatkan adanya perdarahan berupa tinja
berwarna hitam kental, seperti tar, yang disebabkan oleh ulkus peptikum,
gastritis erosif, sindroma Mallory Weiss, varises esofagus, atau tumor.
Hematemesis yang berlangsung bersama-sama dengan melena
mengindikasikan adanya perdarahan yang bersumber proksimal dari
jejunum. Terdapat beberapa faktor yang terkait dengan timbulnya melena,
yakni volume perdarahan yang terjadi (>50 ml), waktu transit usus (>8
jam), serta efek sekresi asam lambung dan flora normal usus terhadap
hemoglobin. Pada perdarahan dari kolon proksimal yang disertai
pemanjangan waktu transit usus dapat menyebabkan melena. Perlu juga
diperhatikan adanya beberapa kondisi yang dapat menyerupai melena,
yakni pada pemberian suplementasi besi, preparat arang, dan konsumsi
makanan tertentu (bit atau blueberry) dalam jumlah besar. Dalam kasus
perdarahan saluran cerna, modalitas endoskopi digunakan untuk
menentukan etiologi sehingga dapat dipilih terapi definitifnya.

Melena adalah buang air besar berwarna hitam yang berasal dari saluran
cerna bagian atas. Yang dimaksud dengan saluran cerna bagian atas adalah
saluran cerna di atas ligamentum treitz, yakni dari jejunum proksimal,
duodenum, gaster, dan esophagus. Pada perdarahan saluran cerna bagian
atas (SCBA) penting untuk dibedakan antara perdarahan yang disebabkan
oleh varises esofagus dan non-varises dikarenakan perbedaan tatalaksana
dan prognosis.3
 Ruptur varises esofagus, gastritis erosive, tukak peptic, gastropati kongestif, dan
sindroma Mallory-Weiss adalah penyebab perdarahan SCBA tersering. Perbedaan
dalam gejala dan tanda klinik pun bergantung pada lama, kecepatan, banyak
sedikitnya darah yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung terus menerus
atau tidak. Sering kali pasien datang dengan keluhan anemia defisiensi besi akibat
perdarahan yang telah berlangsung lama dan tersembunyi, atau hematemesis
dan/atau melena dengan/tanpa anemia/gangguan hemodinamik.3

2. Mengapa terjadi trombositopenia pada pasien ini?

Trombositopenia
Pada umumnya darah mengandung sekitar 150.000-350.000 trombosit/mL. Jika
jumlah trombosit kurang dari 30.000/mL, bisa terjadi perdarahan abnormal
meskipun biasanya gangguan baru timbul jika jumlah trombosit mencapai kurang
dari 10.000/mL. Keadaan dimana kadar trombositkurang dari 150.000 mL disebut
sebagai trombositopenia. Trombositopenia dapat disebabkan oleh sumsum tulang
menghasilkan sedikit trombosit misalnya anemia aplastik/kelainan sumsum
tulang; trombosit terperangkap dalam limpa yang membesar; trombosit menjadi
terlarut, misalnya pada penggantian darah yang masif atau transfusi ganti;
meningkatnya penggunaan atau penghancuran trombosit, dan; keadaan-keadaan
yang melibatkan pembekuan dalam pembuluh darah.

Selain penampakan perdarahan pada kulit, penurunan trombosit dapat

menyebabkan perdarahan pada gusi, di dalam tinja dan air kemih juga dapat
ditemukan darah. Pada penderita wanita, darah pada waktu menstruasi sangat
banyak. Perdarahan akan semakin memburuk jika jumlah trombosit semakin
menurun Jumlah trombosit pada pasien ini pada saat masuk rumah sakit adalah
21.000 trombosit/uL. Trombositopenia pada pasien ini diperkirakan disebabkan
karena adanya kelainan pada sumsum tulang. Untuk itu dilakukan biopsi sumsum
tulang pada pasien ini.