Nama : Heidy Puteri R.

NIM : 201620401011098
POMR

Nama : Ny. H Tanggal Periksa : 16 2 - 2017

Umur : 31 thn Jam Periksa : 09.00
Jenis Kelamin : Perempuan

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
Identitas : - Ny.H//31 Tension Type Klinis : Non- - Keluhan nyeri - Menjelaskan
Ny.H//31 thn thn Headache - /36 thn, Medikamentosa : pasien tentang
KU : Nyeri Kepala - Cephalgia (TTH) Cephalgia, - Kurangi faktor - Vital Sign penyakit
RPS : - Nyeri nyeri berat pencetus stress. nyeri
- Pasien datang ke seperti seperti kepalanya,
Poli dengan berat, ditekan Medikamentosa : menghindari
keluhan nyeri ditekan dari dari - Asam factor
kepala sejak 5 hari daerah tengkuk mefenamat 3x1 pencetus
yang lalu. Nyeri tengkuk hingga tab 500 mg. seperti
terasa berat, hingga frontal, - Muscle relaxan : menghindari
kencang seperti frontal. bilateral, Eperison Hcl banyak
ditekan, hilang - Nyeri pericranial 3x1 tab. pikiran,
timbul. Nyeri menyeluruh tenderness - Anti cemas : cemas.
dirasakan terutama bilateral (+) Alprazolam 0,5-
daerah tengkuk - Pericranial Topis : 1 mg 1x sebelum
sampai bagian atas Tenderness - Myofacial tidur.
dua sisi kepala. (+) Etiologi :
Nyeri kepala tidak Tension Type
bertambah berat Headache
jika melakukan
aktivitas. Mual (-),
muntah (-),
 pandangan kabur (-
), telinga
berdenging (-)
RPD :
- tidak pernah sakit
seperti ini
- HT (-)
- DM (-)
RPK : HT (+)
RPsos : 1 minggu
ini pasien mengeluh
banyak pikiran.
Pmx fisik :
- KU :
- composmenti
s
- GCS : 456
- VS :
- T:
140/90mmHg
- N : 82x/mnt
- RR : 24x/mnt
- Temp : 36C
- Head :
- Anemis (-)
- Ikterik (-)
- Cyanocis (-)
- Edem (-)
- Dyspnea (-)
- Thorax :
- Auskultasi :
S1S2 reguler,
Ronchi (-),
 Wheezing (-)
- Abdomen :
- Soefl
- Bising Usus
(+) normal
- Ekstremitas :
- Akral Hangat
: +/+, +/+
- CRT <2
- Edem = -/-,-/-
- Status
Neurologis :
- Meningeal
Sign : (-)
- Nervus
Cranialis :
dbn
- Motorik :
55/55
- Sensorik :
dbn
- BPR +2,+2,
TPR +2,+2
- KPR +2,+2
- APR+2,+2
- R.Patologis :
(-)
- Otonom : dbn
- Pericranial
Tenderness
(+)