PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD GEA DM Heidy Puteri Ramadhani

D27 - 201620401011098

Nama : An. A Alamat : Mayor Bismo No.73/15

Usia : 4 tahun Bangsa : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan :19 Juli 2018

INITIAL PLANNING
PROBLEM
SUMMARY OF DATABASE CLUE & CUE DIAGNOSI MONITORIN
LIST DIAGNOSTIC THERAPHY EDUCATION
S G
ID : An. A/♀/4 tahun/BB : 12 kg - An. A/♀/4 - Vomit dan 1.1 GEA - DL Non - Vital Sign  Menjelaskan
tahun. diare dengan - SE medikamentosa: (TD, nadi, suhu, tentang
KU : - Vomitting Dehidrasi (di Faskes
- Rehidrasi 
RR) kondisi
- Diare Ringan – tingkat lanjut) - Keluhan pasien
Muntah Sedang minum pasien
- Febris kepada
- Dyspepsia 1.2 Thyphoid - Widal Test Medikamentosa: - Output dan
RPS - Oralit input cairan dan keluarga
- Mata Cowong
Pasien datang ke Puskesmas - Takikardi 75 ml x BB = elektrolit  Menjelaskan
PONED Balowerti Kediri dengan - Turgor kembali 75 x 12 = 900 planning
keluhan utama muntah sejak tadi agak lambat ml. diagnosa &
pagi. Keluhan dirasakan ± 4 kali - Paracetamol terapi kepada
berisi makanan dan terakhir berupa syr 120mg/5ml keluarga
cairan. disertai darah (-), lendir (-). prn 10-15  Menjelaskan
Keluhan memberat bila diberi mg/kgBB/x kemungkina
makan atau minum. Pasien juga 10x12= 120mg/x n komplikasi
mengeluh diare yang dialami sejak 120mg/5ml=120 kepada
pagi ± 4 kali berupa cair, mg/x keluarga
kecoklatan, darah (-), lender (-), x = 5 ml
ampas (+), keluhan disertai nyeri = 1 sd takar Rehabilitatif :
perut. Pasien juga demam sejak  Mengusahak
tadi pagi, nafsu makan menurun - Ondansentron an anak
namun pasien ingin minum terus. syr 4 mg/5ml makan
BAK sedikit dari biasanya. 0,1-0,2 sedikit-
RPD mg/kgBB/12 sedikit
- Pernah sakit seperti ini (+) jam namun
- Alergi Makanan & Obat 0,1 x 12 = 1,2 sering, tidak
(-) mg/x dipuasakan
RPK 4 mg/5ml =1,2
 - Tidak ada yang sakit seperti ini mg/x Promotif :
- Alergi Makanan & Obat x = 1,5 ml  Menjelaskan
(-) = ¼ sd takar kepada
RSos : Lingkungan bersih, Makan keluarga
dirumah. bahwa BB
R.Imunisasi : Lengkap - Zinc 1 tab/hari anak kurang
R.Tumbuh kembang : Sesuai Usia selama 10 hari sehingga life
Pemeriksaan fisik 1 tab = 20 mg style
Kesadaran : GCS 456 terutama
- Attapulgit 2 x 2 mg
 KU : Tampak Lemah max 6 tab perhari
asupan
 TD : - mmHg makanan dan
 N : 120 x/menit gizi perlu
 RR : 24 x/menit - Konsul Poli Gizi lebih
- BB : 12 kg - Gizi 2.1 Gizi diperhatikan
 t : 38o C Anak usia 1-10 th kurang kurang
 BB : 12 kg 2n + 8 = 2 x 4 +8
Status generalisata : = 16 kg
 K/L : A/I/C/D -/-/-/-
I : Mata Cowong (+/+), bibir
kering (-)
 Thorax :
Thorax Cor/Pulmo : dbn
 Abdomen :
- I : distended
- P : supel, nyeri (+)
- P : timpani
- A : bising usus me↑
 Ekstremitas :
- CRT < 2”
- Akral keirng pucat
- Turgor kulit kembali agak
lambat