LAMPIRAN

RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (UMM)

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. M
Umur : 26 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Rusunawa tanah merah blok A no 19 Surabaya
MRS : 20-12-2017 (10.20 WIB)

II. IDENTITAS PASANGAN

Nama : Tn.S
Umur : 28 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Rusunawa tanah merah blok A no 19 Surabaya

III. ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Kenceng-Kenceng
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya dengan rujukan dari
bidan dengan diagnosis G2P10001 UK 39-40 Minggu. Datang
dengan keluhan kenceng sejak kemarin malam jam 21.00 WIB,
Sejak tadi pagi pasien merasakan adanya keluar cairan dan darah
dari jalan lahir. Kenceng – kenceng dirasakan hilang timbul dan
tadi pagi kenceng-kenceng dirasakan semakin memberat.Ibu
mengatakan hamil sudah 9 bulan. Pandangan kabur (-), pusing (-).

1
  BAB dan BAK dalam batas normal
 Makan Minum +/+
 Mual Muntah -/-

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : + (2 tahun)
Diabetes mellitus :-
Asma :-
Alergi :-
Penyakit Rahim :-

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi :-
Diabetes mellitus :-
Asma :-
Alergi :-
5. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari, teratur
Lama :7 hari, ganti pembalut 3x/hari
Dismenorhea :-
Fluor albus : Tidak ada
HPHT : 13 – 03 -2017
Taksiran Persalinan : 20-12-2017
Umur Kehamilan : 40 minggu

6. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 5 tahun
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:
1. Aterm/Spt/Bidan/laki-laki/2700/4 th
2. Hamil Ini
8. Riwayat ANC: 6x di Puskesmas
9. Riwayat KB : KB suntik 2 tahun

2
IV. PEMERIKSAAN UMUM
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 kg
BMI : Normal (23,4)
A/I/C/D :-/-/-/-
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150 / 100 mmHg
Nadi : 104 x / menit
Suhu (axiller) : 36,4°C
RR : 20x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Kepala : Oedem kelopak mata - / -
Konjunctiva anemis -/ -
Sclera icterus - / -
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris
Pulmo :
I: Bentuk simetris, gerak dinding dada simetris, retraksi (-)
P: Ekspansi dinding dada simetris
P: Sonor di semua lapang paru
A: suara nafas vesikuler, rh-/-, wh-/-
Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus tidak kuat angkat, thrill (-)
P: Batas jantung dalam batas normal
A: S1S2tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : status obstetri

Ekstremitas : akral hangat + + oedem - -
+ + - -

b. Status Obstetri

3
 Inspeksi : perut membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (-),
bekas operasi (-)
Palpasi :
Leopold I : teraba bulat, lunak, tidak melenting terkesan bokong.
TFU 34 cm
Leopold II : teraba bagian panjang mendatar sebelah kiri dan bagian
kecil sebalah kanan, kesan punggung kiri. DJJ: 146x/
menit
Leopold III : teraba bulat melenting, kesan kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : Divergen
c. Pemeriksaan Dalam
Pembukaan : 10 cm
Effisment : 100 %
Presentasi : Kepala
Denominator : UUK
Hodge :4
ketuban : (+)
Teraba bagian kecil :-
V. Pemeriksaan Penunjang

-
VI. RESUME
 Ny M/ 26 tahun datang dengan keluhan kenceng-kenceng, sebelumnya
pasien rujukan bidan dengan diagnosis G2 P10001 UK 39-40 mggu/
RPD : HT (2tahun) dengan rw haid HPHT 13/03/2017 , TP 20/12/2017,
dari riwayat kehamilan ini anak ke -2, kehamilan pertama laki-
laki/aterm/Spt/bidan/2700/4 th, riwayat ANC 6x di Bidan, status
generalis dalam batas normal. Didapatkan pada inspeksi Obstetri Striae
(+), Linea Alba (+), dari pemeriksaan leopold I terkesan bokong, TFU
34cm, Leopold II teraba bagian panjang mendatar sebelah kiri dan bagian
kecil sebalah kanan, DJJ : 146x/menit, Leopold III kesan kepala, sudah
masuk PAP. Pemeriksaan dalam : pembukaan 10 cm, Eff : 100 %,
Presentasi : kepala, Denominator UUK, hodge : 4 ketuban (+), TD :
150/100

4
VII. ASSESMENT
G2 P10001 UK 39/40 minggu T/H/IU/ Inpartu/Letak Kepala/PEB

VIII. PLANNING
DIAGNOSIS :
- DL
- NST
- USG

TERAPI :
- MRS
- Persalinan Pervaginam

MONITORING :
- Keluhan pasien
- Vital sign
- KU
- DJJ

EDUKASI
1. Mengedukasikan perkembangan persalinan
2. Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan
3. Menginformasikan terapi yang akan diberikan
4. Menjelaskan komplikasi dan prognosis

PROGNOSIS
Dubia ad Bonam