Kps

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF APRIL
DOKUMEN I II III
STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan

KPS 1 persyaratan lain bagi seluruh staf.
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang

EP 1 digunakan dalam perencanaan.
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk

EP 2 semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam

EP 3 perencanaan.
Jumlah
STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian

KPS 1.1 tugas yang mutakhir.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya
EP 1 sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada
EP 2 di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

Jumlah
STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses

KPS 2 untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya
yang ditetapkan oleh rumah sakit.
EP 1 Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
EP 3 Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf.
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

EP 5 Proses tersebut diimplementasikan.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan
KPS 3 kebutuhan pasien. dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan
bahwa pengetahuan
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan

EP 1 pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga
PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung
EP 2 jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan,
EP 3 melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis
EP 4 tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap
EP 5 staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan

bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan
KPS 4 kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan

EP 1 pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya.
(lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas
EP 2 tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan
EP 3 evaluasi
EP 4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun,

EP 5 terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah
sakit.
Jumlah
STANDAR
KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi
EP 6 File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Jumlah
STANDAR Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-
sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan
KPS 6 kualifikasi staf yang diinginkan.
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah

EP 1 sakit
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana
EP 3 dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang
diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu
EP 5 kepada yang lain
Jumlah
STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan

KPS 6.1 diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan.
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara

EP 1 terus-menerus
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Jumlah
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang

STANDAR rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka
KPS 7 ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik
saat mereka diangkat sebagai staf.
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit,
EP 1 tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan
EP 2 unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
setiap penugasan khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab

EP 3 yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab

EP 4 yang diberikan
Jumlah
STANDAR Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service
berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan
KPS 8 keterampilan dan pengetahuannya .
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk

EP 1 hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
EP 2 Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-
EP 3 menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7)
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi
EP 4 kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga
AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah
STANDAR Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi
KPS 8.1 layakrumah
oleh sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang
dalam teknik resusitasi.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
EP 1 rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk
EP 2 memenuhi kebutuhan staf.
EP 3 Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan

persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
EP 4 yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak
digunakan
Jumlah
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
KPS 8.2 pelatihan staf.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan
EP 1 pelatihan staf yang in-service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk
EP 2 berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan
Jumlah
STANDAR Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah

sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh
KPS 8.3 program akademis yang mensubsidi.
EP 1 Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis

EP 2 yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam
EP 3 rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau
EP 4 sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta
pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang
EP 5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya,
EP 6 program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi,
dan program lainnya.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.

KPS 8.4
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan
EP 1 keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui
EP 2 pengobatan langsung dan rujukan
EP 3 Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
EP 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang
EP 5 terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

STANDAR memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi
KPS 9 dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari

EP 1 rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi)

sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis
EP 2 dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi

EP 3 dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi)
EP 4 terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi
EP 5 terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Jumlah
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

STANDAR pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
KPS 9.1 memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga
tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf
EP 1 medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun
sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi

EP 2 dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file

EP 3 kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Jumlah
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis

STANDAR bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis
KPS 10 untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam

kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap
EP 1 anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama
dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan

EP 2 kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan
dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara
EP 3 jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit
maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik
EP 4 diizinkan oleh rumah sakit.
Jumlah
STANDAR Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir

KPS 11 pelayananuntuk
(ongoing) mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan

keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis
EP 1 yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari
EP 2 setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara
EP 3 proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang
EP 4 mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;
PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan

EP 5 dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin,
KPS 12 pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari

EP 1 setiap anggota staf keperawatan.
EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada
EP 3 di Maksud dan Tujuan KPS 9
EP 4 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari

EP 5 perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial

EP 6 perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan
memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit .
Jumlah
STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi

tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja klinis
KPS 13 berdasarkan atas kredensial staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan

EP 1 digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan

berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit,
KPS 14 termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah

EP 1 sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi
EP 2 akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file
EP 3 kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan,

memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan
KPS 15 professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial

EP 1 dari setiap staf professional kesehatan
EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang

EP 3 ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9
EP 4 Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
EP 5 Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang
bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan
EP 6 memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang
sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi

STANDAR tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan kerja klinis
KPS 16 berdasarkan pada kredensial anggota staf professional kesehatan
lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan

EP 1 lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan.
Jumlah
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf
KPS 17 mutu rumah kesehatan
professional lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
sakit.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
EP 1 mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi
EP 2 akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf
EP 3 profesinal kesehatan tersebut.
Jumlah
CAPAIAN
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
STANDAR SKOR
SKOR Maksimal Capaian
MPO 1
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

EP 1 mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir 10 10
dan dikelola di seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola
EP 2 proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 10 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

EP 3 dan penggunaan obat dalam rumah sakit 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem
EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan 10 10
terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan
EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi
EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 5 10
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR SKOR
MPO 1.1
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 10 10
1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses
EP 2 yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
MPO 2
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau
EP 1 siap tersedia dari sumber luar. 10 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan
EP 2 daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau 10 10
otoritas di luar rumah sakit)
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat
EP 3 tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat 10 10
resep serta saran substitusinya.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
MPO 2.1
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

EP 1 rumah sakit 10 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di
EP 2 seluruh rumah sakit 5 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses
pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring
EP 3 pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan 10 10
menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari

EP 4 daftar dipandu dengan kriteria 10 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada
proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat
EP 5 digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 5 10
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali

EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. 5 10
Jumlah 45 60 75.00%
STANDAR SKOR
MPO 2.2
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang

dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara
EP 1 normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 10 10
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana

EP 2 farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga 10 10
TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR SKOR
MPO 3
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas

EP 1 produk. 10 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk
menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan
EP 3 isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 5 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan 10 10
obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan
EP 5 penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 5 10
Jumlah 40 50 80.00%
STANDAR SKOR
MPO 3.1
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan

EP 1 yang tepat bagi produk nutrisi 5 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan
EP 2 obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 5 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 10 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
MPO 3.2
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat
EP 1 juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 10 10
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan 5 10
atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
EP 3 sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila 5 10
kadaluwarsa atau rusak
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
MPO 3.3
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10 10

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat
EP 2 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10 10
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang

EP 3 diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
MPO 4
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di
EP 1 rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait

EP 2 dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 10 10
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan

EP 3 kebijakan dan prosedur 10 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-
EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 5 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang
dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di
EP 5 farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 5 10
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 5 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 45 60 75.00%
STANDAR SKOR
MPO 4.1
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel

EP 1 dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai 10 10
dengan i) diatur dalam kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai
EP 2 kebijakan rumah sakit 5 10
Jumlah 15 20 75.00%
STANDAR SKOR
MPO 4.2
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan

pemberi lisensi terkait, undang-undang dan peraturan
EP 1 dapat menuliskan resep atau memesan obat 5 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila

EP 2 perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat 5 10
(lihat juga KPS.10, EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep
dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi
EP 3 atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
MPO 4.3
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap

EP 1 pasien 0 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 5 10
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau
EP 3 diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau 10 10
dipindahkan
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
MPO 5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih

EP 1 dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai 0 10
(lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-
EP 2 undang, peraturan dan standar praktik profesional 10 10
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik

EP 3 aseptik 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
MPO 5.1
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa

EP 1 yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 5 10
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat
ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
EP 2 tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau 5 10
pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan

EP 3 resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 10 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau

EP 4 resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 5 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua
EP 5 pasien yang menerima obat 5 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-
EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 5 10
update secara berkala
Jumlah 35 60 58.33%
STANDAR SKOR
MPO 5.2
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran

EP 1 dan pendistribusian obat 10 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan
EP 2 nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal 5 10
kadaluwarsa, dan nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-diberikan
EP 3 5 10
EP 4 Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5 10
EP 5 Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR SKOR
MPO 6
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian

jabatannya atau proses pemberian kewenangan,
EP 1 mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 0 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan

EP 2 pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan 5 10
bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 5 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
MPO 6.1
EP 1 Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 5 10

Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 2 obat 5 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan
EP 3 obat 5 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 5 10
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
EP 5 status pasien 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR SKOR
MPO 6.2
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk

EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 10 10
mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
EP 2 yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 5 10
EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 5 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
MPO 7
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek

EP 1 yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 5 10
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 5 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi
efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
EP 3 pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga 5 10
PMKP.6, EP 3)
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status

EP 4 pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 5 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka

EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR SKOR
MPO 7.1
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses

EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 5 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 5 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan

EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 5 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan
EP 4 obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat 5 10
(lihat juga PMKP.7, EP 3)
Jumlah 20 40 50.00%
CAPAIAN 570 840 67.86%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui peraturan
EP 1 perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang 10 10
berlaku terhadap fasilitas rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau

EP 2 ketentuan alternatif yang disetujui 10 10
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi

EP 3 seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan 10 10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 2 Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 Maksud dan Tujuan 10 10
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 10 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 5 10
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan
EP 4 update rencana tahunan 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3 Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat

EP 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 10 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 pengalaman atau pelatihan 10 10
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan
EP 3 program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan 10 10
Tujuan.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 10 10
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 mengembangkan/meningkatkan program 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan

keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
EP 1 termasuk memonitor dan mengamankan area yang 10 10
diidentifikasi sebagai risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi,
EP 2 dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor 10 10
dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan
AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan

EP 3 mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, 10 10
staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan selama

EP 4 masa pembangunan dan renovasi 10 10
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana
EP 5 yang disetujui 10 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 memastikan bahwa badan tersebut mematuhi 10 10
program keselamatan.
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas

EP 1 fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 10 10
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko

EP 2 yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut 10 10
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam

EP 3 melaksanakan rencananya. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang

EP 1 memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 10 10
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk

meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
EP 2 komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat 10 10
beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1,
EP 5)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
EP 1 dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat 10 10
juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan

penggunaan yang aman disusun dan
EP 2 diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, 10 10
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP
4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya 10 10
disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum 5 10
disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang

benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
EP 5 disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, 10 10
EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,
EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan 10 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan
EP 7 limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga 10 10
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 10 10
penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 75 80 93.75%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6 Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya 10 10
kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko
yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di 10 10
atas
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau
EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) 10 10
dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 5 10
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 3 memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana 10 10
kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR SKOR SKOR Capaian

MFK 7 Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari
EP 1 kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan 10 10
kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang
EP 2 rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam 10 10
program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan

pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan
EP 3 bahwa badan tersebut mematuhi rencana 10 10
pengamanan kebakaran.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 10 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada

EP 2 pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; 10 10
EP 3 Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; 10 10
Program termasuk meredakan kebakaran dan

EP 4 pengendalian (containment) asap. 10 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman

EP 5 dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran 10 10
dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi

EP 1 dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya 10 10
ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan
EP 2 pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, 10 10
EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun
EP 3 sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan 10 10
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke
EP 4 tempat aman. 0 10
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan
EP 5 sistem didokumentasikan. 10 10
Jumlah 40 50 80.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur

EP 1 untuk melarang merokok. 10 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi
EP 2 pasien, keluarga, pengunjung dan staf. 10 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 dimplementasikan 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8 Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai

EP 1 rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 10 10
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis.

EP 2 (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 10 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga
EP 3 AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 10 10
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur,
EP 4 penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, 10 10
EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4,
EP 5 EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 10 10
EP 6 Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini. 10 10

Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 10 10
7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 perencanaan dan perbaikan 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di

Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan
EP 2 setiap produk dan peralatan yang dalam proses 10 10
penarikan kembali.
EP 3 Kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. 10 10

Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9 Maksimal
EP 1 Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10 10
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

EP 1 berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 10 10
air minum terkontaminasi atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal

EP 2 itu terjadi. 10 10
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air
EP 3 minum alternatif dalam keadaan emergensi. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

MFK 9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 1 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 5 10
berlaku atau oleh kondisi sumber air
EP 2 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 5 10
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
EP 3 bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 5 10
berlaku atau oleh kondisi sumber listrik.
EP 4 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 5 10

Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas

EP 1 medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya. 10 10
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 5 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 5 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 5 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10 10

Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal
EP 2 dialysis diperiksa secara teratur. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 perencanaan dan peningkatan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen

fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan
EP 1 yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua 10 10
shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka
secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor,

EP 2 pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah 10 10
sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 0 10
tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 0 10
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10
limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan
yang berkaitan dengan kedaruratan.

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan dan bencana internal atau ekternal 0 10
(community).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan

EP 1 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 5 10
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan

EP 2 sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 0 10
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan

EP 2 mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 750 910 82.42%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 10 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 10 10
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 10 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 10 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 10 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 10 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 10 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 10 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 5 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
PMKP 1.5 SKOR Maksimal Capaian
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 10 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 10 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 10 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a

EP 2 s/d i digunakan apabila relevan dengan proses 10 10
yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 10 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 10 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 10 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 10 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 10 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 10 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

EP 5 untuk setiap indikator 10 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan

EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 40 60 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 10 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan
EP 2 bukti (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 10 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan

EP 4 untuk setiap penilaian 10 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran 10 10
Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 10 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 10 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 10 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Analisis secara intensif terhadap data

EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 10 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10 10
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang

EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 10 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 10 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan
EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 10 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 10 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 10 10
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10
Jumlah 30 70 42.86%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 415 880 47.16%

NINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Fakta / Analisis REKOMENDASI
Dokumen belum di ttd Direktur/di

document control

document control

document control

document control

document control

document control

document control
surat belum di ajukan ke Direksi

document control


document control

document control

document control

document control

document control

document control

document control

document control

document control
document control

document control

document control
document control

document control

document control


document control

document control

document control

document control

document control

document control

document control

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 0 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 0 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 10 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 10 10

EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 10 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 10 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
EP 3 kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan 10 10
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 30 30 100.00%

TKP 1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 10 10
operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 10 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 10 10

EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 0 10
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling

EP 3 sedikit setahun sekali 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 10 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 10 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 10 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan
EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 10 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 10 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat 10 10
juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap
EP 6 laporan dari lembaga pengawas dan regulator 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 10 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 10 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 10 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat

EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 0 10
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 10 10
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 10 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 10 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 10 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 5 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 10 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 10 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 10 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 10 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 10 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 10 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 10 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat
kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 10 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 10 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 10 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan

pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 10 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 10 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 10 10
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 10 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 10 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 10 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 10 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 10 10
rumah sakit
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 10 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 10 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 10 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 10 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 10 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 5 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan

EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 5 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 10 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 10 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 10 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 10 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
EP 1 10 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 10 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 10 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 10 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 10 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus
EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 10 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 10 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 10 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 10 10
profesional
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 10 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani

EP 2 program tersebut 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
EP 1 a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 10 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola

EP 2 etika rumah sakit 10 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional

dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah
EP 1 sakit 10 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi

EP 2 pasien 10 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang

EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 10 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 10 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 775 980 79.08%
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis

I Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 5 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 5 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

II Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 10 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 5 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 10 10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 35 40 87.50%

III Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 5 10
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5 10

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 5 10
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

IV Maksimal
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 10 10
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
EP 3 insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 5 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses
untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 10 10
luar kamar operasi.
Jumlah 35 40 87.50%

V Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 10 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 5 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
VI Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 10 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 10 10
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja 10 10
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari

EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
CAPAIAN 190 240 79.17%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1 al
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 1 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 0 10
pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 2 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 0 10
pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 0 10
asesmen.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR
SKOR Maksim
AP 1.1 al
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
EP 1 merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat 0 10
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan,

EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku dan 0 10
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

EP 3 ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 0 10
1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
EP 4 0 10
ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.2 al
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
EP 1 riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai 0 10
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) .
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal

EP 2 0 10
yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
EP 3 0 10
ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis
EP 4 0 10
awal.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.3 al
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
EP 1 terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan 0 10
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
kebutuhan pasien yang teridentifikasi.
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
EP 2 didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen 0 10
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat

EP 3 0 10
dalam rekam medis.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi
EP 4 0 10
dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang
EP 5 0 10
konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.3.1 al
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis
EP 1 0 10
berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen
EP 2 keperawatan berdasarkan kebutuhan dan 0 10
kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada

EP 3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 0 10
sebelum tindakan.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.4 al
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan

EP 1 asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan 0 10
tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu
EP 2 0 10
yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit

harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1)
EP 3 0 10
untuk memperbarui atau mengulang bagian-
bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari
30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.4.1 al
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam

EP 1 pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat 0 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

EP 2 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 0 10
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada
EP 3 rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 0 10
30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui
dan pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
EP 4 0 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
pada saat masuk rawat inap.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.5 al
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam
EP 1 0 10
medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

dapat menemukan dan mencari kembali hasil
EP 2 asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi 0 10
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

EP 3 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di 0 10
rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam
EP 4 medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien 0 10
dirawat inap.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.5.1 al
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0 10

operasi.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.6 al
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

EP 1 kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 0 10
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

EP 2 0 10
bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional

EP 3 0 10
menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria

untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
EP 4 asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan

asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
EP 5 0 10
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 2).
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional

EP 6 0 10
sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.7 al
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6,
EP 1 0 10
EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
EP 2 0 10
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
EP 3 0 10
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.8 al
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang

EP 1 asesmen tambahan, khusus atau lebih 0 10
mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan

EP 2 kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat 0 10
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.9 al
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
EP 1 0 10
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan

EP 2 0 10
yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

EP 3 0 10
dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.10 al
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen

EP 1 khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar 0 10
rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah
EP 2 sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 1.11 al
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

EP 1 rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat 0 10
juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

EP 2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai 0 10
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 2 al
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
EP 1 0 10
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
EP 2 pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; 0 10
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana
terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi
EP 3 0 10
mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual
atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
(lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
EP 4 selama fase akut dari perawatan dan 0 10
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit

menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
EP 5 0 10
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini.
EP 6
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 3 al
Petugas yang kompeten yang melakukan

EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
EP 2 0 10
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh

EP 3 0 10
petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka
EP 4 0 10
yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen

EP 5 dan asesmen ulang terhadap pasien, dan 0 10
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
(lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 4 al
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan

EP 1 0 10
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

EP 2 0 10
pasien diikutsertakan dalam proses.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 4.1 al
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya
EP 1 0 10
berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang
EP 2 0 10
telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan
EP 3 diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas 0 10
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga
HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5 al
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

EP 1 0 10
standar, nasional, undang-undang dan peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur

EP 2 dan nyaman tersedia untuk memenuhi 0 10
kebutuhan
EP 3 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat 0 10

tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih

EP 4 berdasarkan reputasi yang baik dan yang 0 10
memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara

dokter yang merujuk dengan pelayanan
EP 5 0 10
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR
SKOR Maksim
AP 5.1 al
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
EP 1 yang potensial di laboratorium dan di area lain 0 10
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
EP 2 0 10
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 0 10
(lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui
proses yang spesifik dan atau peralatan untuk
EP 4 0 10
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5,
EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
EP 5 0 10
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 6 0 10
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.2 al
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka

EP 1 yang mengarahkan atau mensupervisi tes 0 10
ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 2 berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga 0 10
KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

EP 3 berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
EP 4 0 10
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
EP 5 0 10
berpengalaman.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.3 al
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan

EP 1 0 10
untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

EP 2 0 10
yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 10
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.3.1 al
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 0 10
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
EP 2 0 10
untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada
EP 3 siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 0 10
diagnostik harus dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 0 10

rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan

EP 5 0 10
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.4 al
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium

EP 1 0 10
dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 0 10
alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat
EP 3 0 10
juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
EP 4 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan
EP 5 0 10
alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) . 0 10
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga 0 10
MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.5 al
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
EP 1 0 10
(lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
EP 2 ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak 0 10
tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai
EP 3 pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 0 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis

dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
EP 4 0 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label secara

EP 5 0 10
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.6 al
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 0 10
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi

EP 2 0 10
spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan
EP 3 0 10
dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking
EP 4 0 10
spesimen.
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

EP 6 0 10
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.7 al
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang

EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam

EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 0 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan
EP 3 0 10
dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
EP 4 0 10
demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
EP 5 0 10
seperlunya.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.8 al
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium

lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
EP 1 0 10
pengarahan dan pengawasan dari satu orang
atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 0 10
(maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
EP 5 0 10
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview

semua pelayanan laboratorium di dalam dan
EP 6 diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan 0 10
(lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP
1).
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.9 al
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 0 10
klinis
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10
EP 3 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 0 10
Program termasuk koreksi cepat untuk

EP 4 0 10
kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
EP 5 0 10
tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas
EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.9.1 al
Laboratorium ikut serta dalam program tes
EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua 0 10
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0 10
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.10 al
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

EP 1 0 10
laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
EP 2 0 10
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

EP 3 kompeten yang ditunjuk melakukan langkah- 0 10
langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 0 10
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 5.11 al
Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik
EP 1 0 10
dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
EP 2 0 10
dihubungi bila diperlukan.
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 0 10
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
EP 3 0 10
untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.1 al
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak
EP 1 kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan 0 10
memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang

merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
EP 2 0 10
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.2 al
Ada program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
EP 1 0 10
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
EP 2 melapor kepada bagian keamanan rumah sakit 0 10
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 3 dan memenuhi standar terkait, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

EP 4 penanganan dan pembuangan bahan infeksius 0 10
dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
EP 5 khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron 0 10
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
EP 6 0 10
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat

EP 7 pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 0 10
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.3 al
Ada penetapan staf yang melakukan

EP 1 pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang 0 10
mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 2 memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik 0 10
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan 0 10
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil 0 10
pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, 0 10
EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
EP 6 0 10
berpengalaman yang memadai.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.4 al
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu
EP 1 0 10
pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
EP 2 0 10
kasus cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
EP 3 0 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
EP 1).
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.5 al
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan

EP 1 diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan
EP 2 0 10
peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat
EP 3 0 10
juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
EP 4 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 5 0 10
peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
EP 6 0 10
(lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat 0 10
juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.6 al
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 0 10
penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
EP 2 0 10
tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi

EP 3 0 10
sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik

EP 4 0 10
untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
EP 5 0 10
dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.7 al
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

EP 1 dibawah pimpinan seorang atau lebih individu 0 10
yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

EP 2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 0 10
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi
EP 3 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan
EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi

pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
EP 5 0 10
ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3,
EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview

semua pelayanan radiologi dan pelayanan
EP 6 0 10
diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.8 al
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 0 10
tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 0 10
harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 0 10
bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan
EP 5 0 10
reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.9 al
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh 0 10
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu atau individu yang kompeten
EP 2 0 10
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit
radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
EP 4 pimpinan untuk digunakan dalam membuat 0 10
perjanjian kerjasama atau pembaharuan
perjanjian.
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR SKOR Maksim
AP 6.10 al
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 0 10
bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam

EP 2 0 10
bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 1830
Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis

0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELA
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1 Maksimal Capaian
Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di

EP 1 luar rumah sakit. 0 10
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan
EP 2 pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. 0 10
( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10
inap dan rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 0 10
penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum

EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10
Jumlah 0 60 83.33%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1 Maksimal Capaian
EP 1 Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 0 10

Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga
EP 2 TKP.6.1, EP.3) 0 10
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 0 10
EP 4 Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 0 10
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat

EP 5 tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. 0 10
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses

EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 0 10
rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 1.1.1 Maksimal Capaian
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 0 10
kegawatannya.
EP 2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 0 10
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui

EP 1 kebutuhan pasien. 0 10
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai

EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 0 10
pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu

EP 2 dan memberikan informasi tentang alternatif yang 0 10
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan
EP 4 secara konsisten. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan

EP 1 yang ada dipopulasi pasiennya. 0 10
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan
EP 2 pada waktu pasien mencari pelayanan. 0 10
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan
EP 3 dalam memberikan pelayanan. 0 10
EP 4 Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah

dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 0 10
kebutuhan pasien.
EP 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 0 10
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 0 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan

EP 2 tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit. 0 10
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang

EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh
EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan
selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam
EP 1 seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 0 10
tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk

EP 2 melaksanakan pelayanan pasien. 0 10
EP 3 Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien
EP 4 didalam status. 0 10
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu
EP 5 individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 0 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10
AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan

EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 0 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10
mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan
EP 4 penunjang. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 pulang. 0 10
EP 2 Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 0 10
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 0 10
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien

EP 6 pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis 0 10
pasien.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 0 10
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang
EP 2 penting. 0 10
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 0 10
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk
EP 4 obat waktu pulang. 0 10
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada
EP 5 saat pulang. 0 10
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien

EP 1 yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume

EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume
EP 3 pelayanan. 0 10
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan

EP 1 cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak

EP 2 lanjut. 0 10
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang
EP 3 mendesak. 0 10
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi

pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 0 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya

EP 2 diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan

EP 3 yang berlaku. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk

EP 1 pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan 0 10
TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke

EP 2 rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung

jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
EP 3 peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat 0 10
juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak

EP 4 mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat

EP 5 juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang 0 10
akan dirujuk .
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien

EP 1 dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10
EP 2 Resume klinis mencakup status pasien. 0 10
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan

EP 4 lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 0 10
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah

EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
EP 3 Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. 0 10

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus
EP 4 sehubungan dengan proses rujukan. 0 10
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi
apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai

EP 2 dengankebutuhan dan status pasien. 0 10
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 0 10
Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi,

baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan
EP 5 peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa 0 10
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 1050 0.00%

N & KONTINUITAS PELAYANAN







PELAYANAN PASIEN
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 1 Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk

EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
10
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 0
undang dan peraturan terkait. 10
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0
(lihat juga PAB.3, EP 1). 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2 Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 10
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0
pelayanan 10
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0
medis pasien. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.1 Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap. 10
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0
sasaran. 10
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
10
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 10
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud 0
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.2 Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0
EP 1) 10
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis
EP 2 dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
10
3. Hanya mereka yang berwenang boleh
EP 3 menuliskan perintah. 0 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.3 Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0
10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
EP 2 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 2.4 Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0
10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat 0
juga HPK.2.1.1, EP 2). 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3 Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0
10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan
EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0
10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan
EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.1 Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.2 Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.3 Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 0
prosedur yang sesuai. 10
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.4 Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup
EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup
EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.5 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0
10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan
EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0
kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.6 Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.7 Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan
EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.8 Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0
prosedur. 10
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0
dan prosedur yang sesuai. 10
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0
10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus
EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0
dan prosedur. 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 3.9 Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi

EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 0
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
10
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau
EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 0
sesuai kebijakan dan prosedur. 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 4 Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien
EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0
10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan
EP 3 kebutuhan pasien 0 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi
EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 0
10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka
EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 4.1 Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi
EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0
10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 5 Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
10
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
EP 3 (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 6 Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 0
AP.1.8.2, EP 1). 10
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10

rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).
10
EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 0
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 7 Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 0 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 0
sampai dengan e diatas). 10
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDA SKOR
SKOR Capaian
R PP 7.1 Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0
EP 1) 10
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0
2) 10
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0
menghadapi kematian dan kesedihan
10
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0
budaya 10
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0
dan HPK.2.1, EP 4) 10
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0
740 0.00%
PELAYANAN PASIEN






PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 1 Maksimal Capaian
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 0 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien

EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
peraturan yang berlaku.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR

EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat

EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10

Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10

EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PAB 5.1 Maksimal Capaian
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi

EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis

EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam

EP 2 medis anestesi pasien 0 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum

dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode

EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau

EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam

EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana

tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi

tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 0 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten

EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi

EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 0 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 0 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien

EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 0 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 0 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

EP 3 didokumentasikan padapasien
rekam itu,
medis pasien. 0 10
4. Bila ada kebutuhan maka rencana asuhan
EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10
medis pasien.pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
5. Rencana
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 0 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 510 0.00%

REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
5
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit telah mengidentifikasi

EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan

EP 2 suatu strategi komunikasi dengan populasi 0 10
tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi

tentang pelayanan, jam operasional, dan
EP 3 0 10
proses untuk mendapatkan pelayanan.
(lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi

EP 4 0 10
tentang mutu pelayanannya.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 1 tentang asuhan dan pelayanan diberikan 0 10
oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi

EP 2 tentang bagaimana mengakses pelayanan 0 10
di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi

asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah
EP 3 0 10
sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan
pelayanan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien

dan keluarga menggunakan format yang
EP 1 0 10
mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1
dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien
dan keluarga diberikan dalam bahasa yang
EP 2 0 10
dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2,
dan HPK.5, Maksud dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah

EP 3 anak, digunakan sebagai penerjemah 0 10
hanya sebagai upaya akhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin terjadinya proses

untuk mengkomunikasikan informasi yang
EP 1 relevan di seluruh rumah sakit secara tepat 0 10
waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

EP 2 sakit antar program rumah sakit (lihat juga 0 10
APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 3 pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, 0 10
EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

EP 4 0 10
pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

EP 5 kebijakan penting, rencana, dan tujuan 0 10
rumah sakit kepada semua staf.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menjamin komunikasi yang

efektif dan efisien antara departemen klinis
EP 1 dan non klinis, pelayanan dan anggota staf 0 10
indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan
MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 komunikasi dalam memberikan pelayanan 0 10
klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler

EP 3 yang dibangun antara pemilik dengan 0 10
manajemen.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada suatu proses untuk

mengkomunikasikan informasi pasien antar
EP 1 praktisi kesehatan secara berkelanjutan 0 10
atau pada waktu penting dalam proses
asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk

EP 2 0 10
status kesehatan pasien
EP 3 ringkasan dari asuhan yang telah 0 10
diberikan.
EP 4 0 10
perkembangan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan (policy) menetapkan tentang

EP 1 praktisi kesehatan yang mempunyai akses 0 10
ke berkas rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para

praktisi yang membutuhkannya untuk
EP 2 0 10
asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud
dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up

EP 3 date) untuk menjamin komunikasi dengan 0 10
informasi mutakhir.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer
EP 1 0 10
bersama pasien ke unit pelayanan lain di
dalam rumah sakit.
Resume/ringkasan berisi alasan masuk

EP 2 0 10
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang
EP 3 0 10
signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang
EP 4 0 10
telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang
EP 5 0 10
telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 0 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien
EP 7 0 10
saat dipindah ( transfer)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebutuhan informasi dari para pemberi

EP 1 pelayanan klinis dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola

EP 2 rumah sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan

individu dan agen di luar rumah sakit
EP 3 0 10
dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan

EP 4 0 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 0 40 100%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan tertulis yang mengatur

privasi dan kerahasiaan informasi
EP 1 0 10
berdasarkan dan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana

pasien mempunyai akses terhadap
EP 2 informasi kesehatan mereka dan proses 0 10
untuk mendapatkan akses bila diizinkan.
(lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 0 10
EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi,
EP 1 termasuk integritas data yang didasarkan 0 10
pada atau konsisten dengan peraturan dan
perundangundangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

EP 2 setiap kategori data dan informasi yang 0 10
diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan

apa yang mengizinkan akses terhadap
EP 3 0 10
setiap kategori data dan informasi,
diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang

masa penyimpanan (retensi) berkas rekam
EP 1 0 10
medis klinis, dan data serta informasi
lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan

EP 2 dan keamanan dan kerahasiaan yang 0 10
diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi
EP 3 0 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan

EP 1 0 10
dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 0 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 0 10

Standarisasi simbol yang digunakan dan
EP 4 yang tidak boleh digunakan didentifikasi 0 10
dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan

EP 5 yang tidak boleh digunakan diidentifikasi 0 10
dan dimonitor
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Desiminasi data dan informasi sesuai 0 10

kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 2 0 10
tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi
EP 3 dalam suatu format yang membantu 0 10
maksud penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan

informasi yang dibutuhkan untuk
EP 4 0 10
melaksanakan tanggung jawab pekerjaan
mereka.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Staf klinik berpartisipasi dalam

EP 1 pengambilan keputusan teknologi 0 10
informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam

EP 2 pengambilan keputusan tentang teknologi 0 10
informasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis dan informasi dilindungi dari

EP 1 0 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi
EP 2 gangguan dan akses serta penggunaan 0 10
yang tidak sah.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Para pengambil keputusan dan yang
EP 1 lainnya telah diberikan pendidikan tentang 0 10
prinsip manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 0 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun

manajerial diintegrasikan sesuai
EP 3 0 10
kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan
EP 1 0 10
dan prosedur, meliputi paling sedikit item
a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang
EP 2 0 10
berasal dari luar rumah sakit dapat
dikendalikan dan diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan
prosedur usang/lama setidaknya untuk
kurun waktu yang dipersyaratkan oleh
EP 3 0 10
peraturan perundangan yang berlaku,
sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan
EP 4 dan prosedur yang beredar dapat 0 10
diidentifikasi dan ditelusuri, serta
diimplementasikan.
Jumlah 0 40 0.00%
STD MKI SKOR

SKOR
19 Maksimal Capaian
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien
EP 1 yang menjalani asesmen atau diobati oleh 0 10
rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 0 10
unik/khas menandai pasien atau metode
lain yang efektif.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal Capaian
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien

EP 1 telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat 0 10
juga AP.1.5, EP 1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang

EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,

EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, 0 10
(lihat juga PAB.7, EP 3)

memadai untuk memberi justifikasi
EP 4 0 10
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga
PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan.
EP 5 (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan 0 10
Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3,
EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan
MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
MKI SKOR Maksimal Capaian
19.1.1
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 1 0 10
jam kedatangan

EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri

EP 3 0 10
kondisi pasien pada saat dipulangkan.
EP 4 0 10
instruksi tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Mereka yang mendapat otorisasi untuk

mengisi rekam medis pasien diatur dalam
EP 1 0 10
kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP
1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan

EP 2 0 10
dalam kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya

yang mempunyai otorisasi/kewenangan
EP 3 0 10
yang dapat mengisi berkas rekam medis
pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi

EP 4 rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis 0 10
ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk

EP 5 akses ke rekam medis pasien diidentifikasi 0 10
dalam kebijakan rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu

EP 6 yang mempunyai otorisasi yang 0 10
mempunyai akses ke rekam medis pasien
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat

EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
EP 3 waktu/jam pengisian rekam medis dapat 0 10
diidentifikasi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 0 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang
EP 2 0 10
mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan

profesi lain yang diberi otorisasi untuk
EP 3 0 10
pengisian rekam medis atau mengelola
rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu,

EP 4 dapat terbaca dan kelengkapan berkas 0 10
rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh

EP 5 peraturan dan perundang-undangan 0 10
dimasukkan dalam proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih

EP 6 aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang 0 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam

EP 7 0 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kumpulan data dan informasi mendukung

EP 1 0 10
asuhan pasien.
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.

EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 membuat kumpulan data dalam merespon 0 10
sesuai identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang

EP 2 dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah 0 10
sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit memiliki proses untuk

EP 1 berpartisipasi atau menggunakan informasi 0 10
dari data base eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data

EP 2 atau informasi data base eksternal sesuai 0 10
peraturan dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya

dengan menggunakan rujukan/ referensi
EP 3 0 10
dari data base eksternal. (lihat juga
PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data 0 10
base eksternal.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain

EP 1 0 10
untuk mendukung pelayanan pasien

EP 2 0 10
untuk mendukung pendidikan klinik

EP 3 0 10
untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi

EP 4 0 10
lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu

EP 5 0 10
yang sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 1090 0.00%







Terbitkan kebijakan dan prosedur tertulis

yang menjabarkan persyaratan untuk
mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
prosedur, , dan dilaksanakan, serta dilakukan
evaluasi.





MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG I Maksimal Capaian
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun 10 10

program PONEK
EP 2 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan 10 10

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh 10 10

manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah 10 10

Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 10 10

kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 5 10
Jumlah 55 60 91.67%
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG II Maksimal Capaian

rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan

EP 3 penuh manajemen dalam pelayanan 10 10
penanggulangan HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 10 10

Sakit

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 5 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

EP 7 ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai 10 10
dengan kebijakan
Jumlah 65 70 92.86%
STANDAR SKOR
SKOR
SMDG III Maksimal Capaian

rencana pelayanan DOTS TB

keseluruhan proses/mekanisme dalam program
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai 10 10
dengan standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 5 10

Sakit

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 5 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 50 60 83.33%
Total Skor 170 190

89.47%
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARG
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 10 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 10 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 5 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan

EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 10 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 5 10
Ketika informed consent dipersyaratkan,

pasien dan keluarga belajar tentang
proses memberikan informed consent
EP 4 (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 10 10
1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 10 10
Pasien dan keluarga belajar tentang

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 10 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak

mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 10 10
4).
Jumlah 60 70 85.71%
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 10 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 10 10

membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 10 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan kesehatan 10 10
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber 10 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 10 10
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1,
EP 2).
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang
diberikan, pasien dan keluarga dididik
EP 1 tentang penggunaan seluruh obat- 5 10
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 5 10

tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi bahwa, 10 10

pasien dan keluarga menerima dan
memahami pendidikan yang diberikan
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 perlu mendorong pasien dan 10 10
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 10 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
EP 1 keluarga diberikan secara kolaboratif 10 10

harus memiliki pengetahuan yang
cukup tentang subjek yang diberikan.
EP 2 10 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 10 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
CAPAIAN 230 280

82.14%
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
Fakta / Analisis
kebijakan, pedoman organisasi,

pedoman pelayanan dan SPO sdh ada di
dokumen kontrol
ada struktur organisasi, Ka. Bag. Humas

dan PKMRS
SK pengangakan tim PKRS
Fakta / Analisis
tidak ada dokumentasi, form ada
ada pencatatan
form ada, pencatatan masih bervariasi

Fakta / Analisis
Fakta / Analisis
PKS antara RSI SA dengan Puskesmas,

daerah binaan, RS lain, bidan di sekitar
Fakta / Analisis
sebagian unit sdh terlaksana
tidak ada dokumen
tidak ada dokumen
Fakta / Analisis
ada form pada lembar edukasi
tidak ada dokumen

ditemukan materi yang terkesan "yang
penting ada", materi yang tersedia
kurang / tidak sesuai dengan kebutuhan
pasien, minimal 10 kasus terbanyak
diruang/ unit tersebut dan dibuat
menarik.
Fakta / Analisis
pemberi materi sesuai dengan

profesinya. Ditemukan untuk
pendidikaan tentang penyakit para
dokter (DPJP/dokter bangsal/dokter
Jaga) tidak ada dokumen, tetapi telusur
ke pasien, pasien menyatakan sdh
diberitahu tentang sakitnya oleh dokter
jaga
belum memiliki sertifikasi PKRS maupun

Komunikasi efektif
ARGA
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
minta dokumen di bagian Humas / pemasaran
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENCEGAHAN DAN PE
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 10 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 10 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 10 10
tugas
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 2 Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 10 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 10 10
EP 3 melibatkan perawat 10 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 10 10

EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 10 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 10 10
rumah sakit.
Jumlah 60 60
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 3 Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 10 10
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 10 10

EP 3 berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 10 10

EP 4 berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan- 10 10
badan nasional atau lokal.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 4 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 10 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang
EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 10 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5 Maksimal
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 10 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 10 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 10 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 10 10
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku 10 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 10 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 5 10
Jumlah 65 70
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan

EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 6 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 5 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 10 10

Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 10 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 10 10
Jumlah 35 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1 Maksimal
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan

EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 10 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 10 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 10 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 0 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 30 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 0 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 0 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.2 Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 5 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 5 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 10 10
Jumlah 20 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.3 Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 10 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara

aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 10 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 10 10
sakit.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.4 Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 5 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 5 10
rumah sakit
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
0
PPI 7.5 Maksimal
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai

EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 10 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 5 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 15 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 8 Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 5 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 5 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 5 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 5 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 5 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 0 10

Jumlah 0 60
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 9 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 10 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar 5 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 10 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 10 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 10 10
Jumlah 45 50
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10 Maksimal
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.1 Maksimal
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 5 10

Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 5 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 5 10
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.2 Maksimal
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 5 10

Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 5 10
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.3 Maksimal
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.4 Maksimal
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 0 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR SKOR

PPI 10.5 Maksimal
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10

Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 10.6 Maksimal
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 10 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 11 Maksimal
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 5 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 10 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 10 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,
EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 5 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 5 10
infeksi.
Jumlah 35 50
CAPAIAN 530 830

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
100.00%
Capaian
Fakta / Analisis
100.00% Fakta / Analisis

Panduan dan SPO pelayanan spiritual
Capaian
SPO tidak ada, Form ada
Fakta / Analisis
tidak ada data

100.00% SPO Belum ada
Capaian
Fakta / Analisis
SPO belum ada
bukti ( -)
100.00% SPO belum ada
Capaian
Fakta / Analisis
Kebijakan, SPO belum ada
CCTV Gedung D (-)

Panduan, SPO belum ada
Capaian
bisa menjelaskan proses perlindungan

ada form, tapi pasien belum memahami
Capaian
belum ada dokumen
belum ada dokumen
Fakta / Analisis
87.50%
Capaian
belum terlaksana pelatihan, sertifikasi (-)
Fakta / Analisis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
75.00% materi edukasi masih kurang
Capaian
Fakta / Analisis
50.00%
Capaian
Fakta / Analisis
belum tersosialisasi ke unit

66.67% panduan DNR (-)
Capaian
Fakta / Analisis
100.00%
panduan spiritual, SPO (-), ada Form
50.00%
alur komplin tidak berada disemua unit
75.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00%
Fakta / Analisis
Capaian
hak dan tanggung jawab pasien belum ada
Fakta / Analisis
90.00%
sosialisasi
Capaian

ada form tapi tidak diisi, ada tandatangan
Capaian
Capaian
50.00%
Fakta / Analisis
Capaian
0.00%
Fakta / Analisis
Capaian
form pakai ferm tindakan medis
0.00%
Capaian
Fakta / Analisis
0.00% belum ada buktinya
belum ada buktinya
Capaian
Fakta / Analisis
50.00%
Capaian
70.00%
63.86%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
n belum ada
REKOMENDASI
andatangan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PASIEN DAN
STANDAR HPK SKOR

1
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 10

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
EP 3 dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan 10
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak
lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam 5
melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien 10

dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 45
STANDAR HPK SKOR

1.1
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 5

yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

1.1.1
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 5

agama dan spiritual pasien.
Jumlah 5
STANDAR HPK SKOR

1.2
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 5

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 5
STANDAR HPK SKOR

1.3
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 5

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 5
STANDAR HPK SKOR

1.4
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien 0

dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian 0
dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

1.5
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 10

perlindungan.
Jumlah 10
STANDAR HPK
1.6 SKOR
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 5

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0
pasien.
Jumlah 5
STANDAR HPK SKOR

2
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 10
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 10
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien 0
dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.1
EP 1 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 10

mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6) .
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 10

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat 10
juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 40
STANDAR HPK
2.1.1 SKOR
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 10
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 10
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 40
STANDAR HPK SKOR

2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari 0
pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK
2.4 SKOR
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 10
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 10
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

2.5
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 5

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 5
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

3
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 5
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 5
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 5
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 5
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 5
Jumlah 25
STANDAR HPK SKOR

4
EP 1 Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai 5
dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 5

keluarga.
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

5
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel
EP 2 atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 0
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada

EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara 10
tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

6
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 10

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 10

prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 10

dan prosedur.
Jumlah 30
STANDAR HPK SKOR

6.1
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 5

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 10

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 25
STANDAR HPK SKOR

6.2
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 10

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 10

adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 10

dalam rekam medis pasien.
Jumlah 30
STANDAR HPK SKOR
6.3
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 10

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 10

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 20
STANDAR HPK SKOR

6.4
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 10

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 10
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 10

darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 10

pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan
EP 5 keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 10
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, 10
EP 2).
Jumlah 60
STANDAR HPK SKOR

6.4.1
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

8
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 5
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai

EP 4 tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0
Jumlah 15
STANDAR HPK SKOR

9
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 10

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0

maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0

dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 10
STANDAR HPK SKOR

10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK SKOR

11
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0

transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan 0
ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan 0
untuk mendonasi.
Jumlah 0
Total Skor 485

Total EP 1000
CAPAIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR Capaian Fakta / Analisis

Maksimal
10
10
10
10
10
50 90.00%

Maksimal
10
10
20 75.00%

Maksimal
10
Panduan dan SPO pelayanan spiritual
10
SPO tidak ada, Form ada
20 25.00%

Maksimal
10
tidak ada data
10
SPO Belum ada
20 25.00%

Maksimal
10
SPO belum ada
10
bukti ( -)
10
SPO belum ada
30 16.67%

Maksimal
10
10
10 Kebijakan, SPO belum ada
10 CCTV Gedung D (-)
40 0.00%

Maksimal
10
10
10
bisa menjelaskan proses perlindungan
30 33.33%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
ada form, tapi pasien belum memahami
10
belum ada dokumen
10
belum ada dokumen
30 16.67%

Maksimal
10
10
10
belum terlaksana pelatihan, sertifikasi (-)
30 66.67%

Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR
10
materi edukasi masih kurang
10
20 100.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 100.00%

Maksimal
10
belum tersosialisasi ke unit
10 panduan DNR (-)
20 0.00%
SKOR
10
10
20 100.00%

Maksimal
10
panduan spiritual, SPO (-), ada Form
10
20 50.00%

Maksimal
10 alur komplin tidak berada disemua unit

10
10
10
10
50 50.00%

Maksimal
10
10
20 50.00%

Maksimal
10
10
hak dan tanggung jawab pasien belum ada
10
30 66.67%

Maksimal
10
10
sosialisasi
10
30 100.00%

Maksimal
10
ada form tapi tidak diisi, ada tandatangan
10
10
30 83.33%

Maksimal
10
10
10
30 100.00%
Maksimal
10
10
20 100.00%

Maksimal
10
10
form pakai ferm tindakan medis
10
10
10
10
60 100.00%

Maksimal
10 belum ada buktinya
10
belum ada buktinya
20 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%

Maksimal
10 peneliti minta persetujuan sebagai responden
10
10
tidak ada dokumen
10 tidak ada dokumen
40 37.50%

Maksimal
10
10
10 tidak ada dokumen
10
tidak ada dokumen
10
tidak ada dokumen
50 20.00%

Maksimal
10
belum ada bukti
10
20 0.00%

Maksimal
10
belum ada bukti
10
10
10
10
10
60 0.00%
48.50%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
n belum ada
REKOMENDASI
REKOMENDASI
andatangan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
gai responden
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 240 0.00%
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 0 1000 0.00%
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

4 0 880 0.00%
PASIEN
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 190 0.00%
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS

6 0 1050 0.00%
PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN 0 1830 0.00%
8 PELAYANAN PASIEN 0 740 0.00%
9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 0 510 0.00%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 840 0.00%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

11 0 1090 0.00%
INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 0 0 #DIV/0!
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

13 0 830 0.00%
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
14 0 980 0.00%
PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN
15 0 910 0.00%
KESELAMATAN
Total 0 11370 0.00%

Kps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF APRIL

STANDAR Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam

STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian

EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

STANDAR Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses

EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.

EP 3 Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf.

EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan

STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan

EP 4 Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun,

Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah

EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif

STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan

Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara

EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab

Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab

Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk

EP 2 Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan

STANDAR Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah

Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis

STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.

EP 3 Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit

EP 4 Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi)

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi

Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi

Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file

Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis

Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam

Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan

STANDAR Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan

Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan

STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,

Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari

Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial

STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan

STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan

Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah

STANDAR Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan,

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial

EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang

Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi

Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang

Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat

Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan

Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam

Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari