Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UNIT GAWAT DARURAT

Proses yang dianalisis Prosedur Triase
Tim FMEA Nama Peran
Ketua dr. Askar
Anggota dr. Christofel
dr. Putri
drg. Retno
dr. Ovlien
dr. Regina
Petugas pencatat (notulis) dr. Regina

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

PROSEDUR TRIASE :
1. Petugas menerima pasien di UGD.
2. Petugas mengidentifikasi pasien dengan menentukan kategori Triase Merah, Kuning, Hijau, atau Hitam.
P1 (MERAH) : Pasien gawat darurat dan mengancam jiwa.
P2 (KUNING) : Pasien gawat tetapi tidak mengancam jiwa.
P3 (HIJAU) : Pasien cedera ringan sedang, dalam kondisi stabil.
3. Petugas memberikan prioritas pada pasien dengan urutan Merah, Kuning, dan Hijau.
P1 (MERAH) :
- Petugas menstabilkan kondisi pasien dan segera dilakukan pengobatan medis sesuai kondisi. Apabila pasien memerlukan tindakan lebih lanjut, petugas merujuk
pasien ke RS.
P2 (KUNING) :
- Petugas menstabilkan kondisi pasien.
- Petugas selanjutnya memonitor pasien, apabila kondisi membaik, pasien dipindahkan ke ruang observasi.
P3 (HIJAU) :
- Petugas memberikan tindakan dan perawatan sesuai kondisi pasien.
- Apabila kondisi membaik, petugas dapat memulangkan pasien.
4. Petugas mencatat semua kronologis tindakan dan perawatan yang telah dilakukan di dalam Rekam Medis.

II. Identifikasi failure modes:

No. Tahapan Proses Failure Modes

1. Penerimaan Pasien 1. Respon time lambat (> 5 menit)
2. Petugas tidak menggunakan APD
3. Petugas tidak ada di tempat
4. Petugas tidak menggunakan alat transfer pasien yang tepat sesuai kondisi
pasien (Mis : penggunaan kursi roda pada pasien yang tidak sadar)

2. Identifikasi Pasien 1. Pemahaman petugas tentang kategori Triase yang kurang.

2. Penempatan pasien yang tidak sesuai dengan kategori Triase.
3. Penanganan Pasien 1. Penanganan tidak sesuai dengan prioritas pasien.
2. Petugas kurang kompeten dalam penanganan Triase.
3. Peralatan medis (emergency tools/kit) yang kurang memadai (belum ada
atau belum disiapkan/disterilkan).
4. Belum tersedia obat-obatan emergency yang lengkap di ruang UGD.
5. Petugas tidak menggunakan APD.
4. Follow up/Rujukan 1. Persiapan rujukan yang lambat.
2. Petugas tidak menstabilkan kondisi pasien sebelum dirujuk (Pasien
Kategori Merah & Kuning).
 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

1. Untuk mengkaji prosedur Triase secara rinci.

2. Untuk mengenali model kegagalan/kesalahan terhadap prosedur Triase.
3. Untuk melakukan penilaian terhadap model kegagalan/kesalahan tersebut dengan mencari penyebab terjadinya kegagalan/kesalahan tersebut.
4. Untuk mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan dan mencari solusi.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Penerimaan Pasien 1. Response time lambat (> 5 menit)
2. Petugas tidak menggunakan APD
3. Petugas tidak ada di tempat
4. Petugas tidak menggunakan alat transfer pasien
yang tepat sesuai kondisi pasien (Mis :
penggunaan kursi roda pada pasien yang tidak
sadar)
1. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak
tertolong .
2. Terjadinya risiko infeksi silang.
3. - Kondisi pasien bertambah buruk
atau tidak tertolong.
- Menimbulkan ketidakpuasan atau
komplain pasien/keluarga.
4. Kondisi bertambah buruk.

2 Identifikasi Pasien 1. Pemahaman petugas tentang kategori Triase 1. Penanganan dilakukan tidak sesuai
yang kurang. prosedur.
2. Penempatan pasien yang tidak sesuai dengan
kategori Triase.
3 Penanganan Pasien 1. Penanganan tidak sesuai dengan prioritas 1. Kondisi pasien bisa bertambah buruk.
pasien.
2. Petugas kurang kompeten dalam penanganan 2. Kondisi pasien bisa bertambah buruk.
Triase.
3. Peralatan medis (emergency tools/kit) yang 3. - Bisa terjadi infeksi bagi pasien
kurang memadai (belum ada atau belum maupun petugas.
 disiapkan/disterilkan). - Kondisi pasien bisa bertambah buruk.
4. Belum tersedia obat-obatan emergency yang 4. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak
lengkap di ruang UGD. tertolong.
5. Petugas tidak menggunakan APD. 5. Bisa terjadi infeksi bagi petugas maupun
pasien.
4 Follow up/Rujukan 1. Persiapan rujukan yang lambat.. 1. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak
tertolong.
2. Petugas tidak menstabilkan kondisi pasien
sebelum dirujuk (Pasien Kategori Merah &
Kuning).

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
Penerimaan Pasien 1. Response time lambat (> 5 1. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak 1. a. Petugasnya kurang 1. a. Mengusulkan penambahan petugas
menit) tertolong. b. Petugas tidak responsif. UGD.
c. Petugas tidak ada di b. sosialisasi visi, misi, tata nilai
tempat. puskesmas, mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, dan tupoksi
petugas.
2. Petugas tidak menggunakan 2. Terjadinya risiko infeksi silang. 2. a. Kebiasaan petugas yang 2. a. Sosialisasi SOP Triase.
APD tidak menggunakan APD.
b. Tidak tersedia APD di UGD.

3. Petugas tidak ada di tempat 3. - Kondisi pasien 3. a. Jumlah petugas yang kurang/terbatas. 3. a. Mengusulkan penambahan petugas
bertambah buruk b. Rangkap tugas. UGD.
atau tidak tertolong. c. Pengaturan shift yang tidak merata. b. Peninjauan kembali/review tupoksi
- Menimbulkan ketidakpuasan atau dan jadwal jaga.
komplain pasien/keluarga.

4. Petugas tidak menggunakan
alat transfer pasien yang tepat
sesuai kondisi pasien (Mis :
penggunaan kursi roda pada
pasien yang tidak sadar)
4. Kondisi bertambah buruk. 4. a. Penempatan alat tranfser pasien yang
tidak tepat atau susah dijangkau.
b. Petugas malas menggunakan alat
transfer.
c. Alat transfer tidak tersedia/rusak.
4. a. Pengusulan penambahan alat transfer
di UGD.
b. Menempatkan alat transfer pada tempat yang
mudah diakses oleh petugas.
Identifikasi Pasien 1. Pemahaman petugas tentang
kategori Triase yang kurang.
2. Penempatan pasien yang tidak
sesuai dengan kategori Triase.
Penanganan Pasien 1. Penanganan tidak sesuai
dengan prioritas pasien.
2. Peralatan medis (emergency
tools/kit) yang kurang
memadai (belum ada atau
belum disiapkan/disterilkan).
3. Belum tersedia obat-obatan
emergency yang lengkap di
ruang UGD.
4. Petugas tidak menggunakan
APD.
Follow up/Rujukan 1. Persiapan rujukan yang lambat.
2. Petugas tidak menstabilkan
kondisi pasien sebelum dirujuk
(Pasien Kategori Merah &
Kuning).
1. Penanganan dilakukan tidak sesuai 1. Petugas yang kurang kompeten. 1. Pengusulan pelatihan Triase/Gadar untuk petugas
prosedur. 2. Petugas kurang memahami Prosedur UGD
Triase. 2. Sosialisasi SOP Triase.
3. Petugas tidak menaati Prosedur.
1. Kondisi pasien bisa bertambah buruk. 1. Petugas yang kurang kompeten. 1. - Pengusulan pelatihan Triase/Gadar untuk petugas
UGD.
- Sosialisasi SOP Triase.
2. Kondisi pasien bisa bertambah buruk. 2. Petugas kurang memahami prosedur 2. Pengusulan pengadaan alat dan obat/BMHP
Triase. emergency (list kebutuhan).
3. - Bisa terjadi infeksi bagi pasien 3. Belum dilakukan identifikasi kebutuhan
maupun petugas. alat medis dan obat/BMHP di masing-
- Kondisi pasien bisa bertambah buruk. masing unit layanan, ataupun belum
diakomodir dalam perencanaan
Puskesmas (belum diprioritaskan).
4. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak 4. Kurangnya pemahaman tentang
tertolong. keselamatan pasien dan petugas.
5. Bisa terjadi infeksi bagi petugas maupun
pasien.
1. Kondisi pasien bertambah buruk atau tidak 1. Persiapan kelengkapan administrasi yang 1. Penyediaan kelengkapan berkas administrasi rujukan
tertolong. lambat. di UGD.
2. Alat transportasi yang belum siap. 2. Pengusulan penambahan tenaga petugas.
3. Keterbatasan tenaga pengemudi 3. Pembuatan SOP Rujukan dan disosialisasikan.
PusLing/Ambulance. 4. Sosialisasi SOP Triase.
4. Kondisi pasien bertambah buruk atau
tidak tertolong.
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh dilakukan D RPN (Risk
Proses (Severty) (Occu (Detect Priority
rrenc ability) Number)
e)
Penerimaan 1. Response time lambat (> 5 menit) 1. Kondisi pasien bertambah 9 1. a. Petugasnya kurang 9 1. a. Mengusulkan penambahan 5 405
Pasien buruk atau tidak tertolong. b. Petugas tidak responsif. petugas UGD.
c. Petugas tidak ada di tempat. b. sosialisasi visi, misi, tata nilai
puskesmas, mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, dan tupoksi
petugas.
c. Sosialisasi SOP Triase.
2. Petugas tidak menggunakan APD 2. Terjadinya risiko infeksi silang. 9 2. a. Kebiasaan petugas yang 9 2. a. Sosialisasi SOP Penggunaan APD 2 162
tidak menggunakan APD.
b. Tidak tersedia APD di UGD.
3. Petugas tidak ada di tempat 3. - Kondisi pasien bertambah 9 3 a. Jumlah petugas yang 8 3. a. Mengusulkan penambahan 1 72
buruk atau tidak tertolong. kurang/terbatas. petugas UGD.
- Menimbulkan ketidakpuasan b. Rangkap tugas. b. Peninjauan kembali/review
atau komplain c. Pengaturan shift yang tidak tupoksi dan jadwal jaga.
pasien/keluarga. merata. 4. a. Pengusulan penambahan alat
4. Petugas tidak menggunakan alat 4. Kondisi bertambah buruk. 9 4 a. Penempatan alat tranfser pasien 6 transfer di UGD. 5 270
transfer pasien yang tepat sesuai yang tidak tepat atau susah b. Menempatkan alat transfer
kondisi pasien (Mis : penggunaan dijangkau. pada tempat yang mudah diakses
kursi roda pada pasien yang tidak b. Petugas malas menggunakan oleh petugas.
sadar) alat transfer.
c. Alat transfer tidak tersedia atau
rusak.
Identifikasi 1. Pemahaman petugas tentang 1. Penanganan dilakukan tidak 7 1. Petugas yang kurang kompeten. 9 1. Pengusulan pelatihan Triase/Gadar 5 315
Pasien kategori Triase yang kurang. sesuai prosedur. untuk petugas UGD
2. Penempatan pasien yang tidak 7 2. - Petugas kurang memahami 6 2. Sosialisasi SOP Triase. 2 84
sesuai dengan kategori Triase. Prosedur Triase.
- Petugas tidak menaati Prosedur.
Penanganan 1. Penanganan tidak sesuai dengan
Pasien prioritas pasien.
2. Peralatan medis (emergency
tools/kit) yang kurang memadai
(belum ada atau belum
disiapkan/disterilkan).
3. Belum tersedia obat-obatan
emergency yang lengkap di ruang
UGD.
4. Petugas tidak menggunakan APD
1. Kondisi pasien bisa bertambah
buruk.
2. - Kondisi pasien bisa bertambah
buruk.
- Bisa terjadi infeksi bagi pasien
maupun petugas.
3. - Kondisi pasien bisa bertambah
buruk.
- Kondisi pasien bertambah
buruk atau tidak tertolong.
4. Bisa terjadi infeksi bagi petugas
maupun pasien
10 1. Petugas yang kurang kompeten.
7 2. Petugas kurang memahami prosedur
Triase.
9 3. Belum dilakukan identifikasi kebutuhan
alat medis dan obat/BMHP di masing-
masing unit layanan, ataupun belum
diakomodir dalam perencanaan
Puskesmas (belum diprioritaskan).
9 4. Kurangnya pemahaman tentang
keselamatan pasien dan petugas.
6 1. - Pengusulan pelatihan 5 300
Triase/Gadar untuk petugas
UGD.
- Sosialisasi SOP Triase.
9 2. Pengusulan pengadaan alat dan 2 126
obat/BMHP emergency (list
kebutuhan).
9 2 162
9 2 162

Follow- 1. Persiapan rujukan yang lambat. 1. Kondisi pasien bertambah buruk 9 1. - Persiapan kelengkapan administrasi 4 1. Penyediaan kelengkapan berkas 5 180
up/Rujukan atau tidak tertolong. yang lambat. administrasi rujukan di UGD.
- Alat transportasi yang belum siap. 2. Pengusulan penambahan tenaga
- Keterbatasan tenaga pengemudi petugas.
PusLing/Ambulance. 3. Pembuatan SOP Rujukan dan
2. Petugas tidak menstabilkan kondisi 2. Kondisi pasien bertambah buruk 9 2. Keterbatasan pengetahuan dan/atau 4 disosialisasikan. 5 180
pasien sebelum dirujuk (Pasien atau tidak tertolong. skill petugas Gadar. 4. Sosialisasi SOP Triase.
Kategori Merah & Kuning). - Pemahaman terhadap SOP Triase yang
masih kurang.
 VII. Tetapkan threshold untukmemilihfailure mode yang akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

1. Response time lambat (> 5 menit) 405 405 17,9 %

Pemahaman petugas tentang kategori 315 720 31,9 %

Triase yang kurang.

Penanganan tidak sesuai dengan 300 1020 45,2 %

prioritas pasien.

Petugas tidak menggunakan alat 270 1290 57,1 %

transfer pasien yang tepat sesuai kondisi
pasien (Mis : penggunaan kursi roda
pada pasien yang tidak sadar)

Persiapan rujukan yang lambat. 180 1470 65,1 %

Petugas tidak menstabilkan kondisi 180 1650 73,1 %

pasien sebelum dirujuk (Pasien
Petugas tidak menggunakan APD 162 1812 80,3 % Titik potong pada
persentase kumulatif 80
%
Belum tersedia obat-obatan emergency 162 1974 87,5 %
yang lengkap di ruang UGD.

Belum tersedia obat-obatan emergency 126 2100 93,0 %

yang lengkap di ruang UGD.

Penempatan pasien yang tidak sesuai 84 2184 96,8 %

dengan kategori Triase.
Petugas tidak ada di tempat 72 2256 100 %
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan
dilakukan:

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses direkomendasikan

Penerimaan 1. Response time 1. Kondisi pasien 9 1. a. Petugasnya kurang 9 1. a. Mengusulkan 5 405

Pasien lambat (> 5 menit) bertambah buruk atau b. Petugas tidak responsif. penambahan petugas
tidak tertolong. c. Petugas tidak ada di UGD.
tempat. a. sosialisasi visi, misi, tata
nilai puskesmas, mutu
pelayanan dan
keselamatan pasien, dan
tupoksi petugas.
c. Sosialisasi SOP Triase.
2. Petugas tidak 2. Terjadinya risiko infeksi 9 2. a. Kebiasaan petugas yang 9 2. a. Sosialisasi SOP 2 162
menggunakan APD silang. tidak menggunakan APD. Penggunaan APD
b. Tidak tersedia APD di
UGD.
3. Petugas tidak ada di 3. - Kondisi pasien 9 3. a. Jumlah petugas yang 8 3. a. Mengusulkan penambahan 1 72
tempat bertambah buruk atau kurang/terbatas. petugas UGD.
tidak tertolong. b. Rangkap tugas. b. Peninjauan kembali/review
- Menimbulkan c. Pengaturan shift yang tupoksi dan jadwal jaga.
ketidakpuasan atau tidak merata.
komplain
pasien/keluarga.
4. Petugas tidak 4. Kondisi bertambah buruk. 9 4. a. Penempatan alat 6 4. a. Pengusulan penambahan 5 270
menggunakan alat tranfser pasien alat transfer di UGD.
transfer pasien yang yang tidak tepat atau b. Menempatkan alat
tepat sesuai kondisi susah dijangkau. transfer pada tempat
pasien (Mis : b. Petugas malas yang mudah diakses oleh
 penggunaan kursi menggunakan alat petugas.
roda pada pasien transfer.
yang tidak sadar) c. Alat transfer tidak
tersedia atau rusak.
Identifikasi 1. Pemahaman petugas 1. Penanganan dilakukan 7 1. Petugas yang kurang 9 1. Pengusulan pelatihan 5 315
Pasien tentang kategori tidak sesuai prosedur. kompeten. Triase/Gadar untuk petugas
Triase yang kurang. UGD
2. Penempatan pasien 7 2. - Petugas kurang 6 2. Sosialisasi SOP Triase. 2 84
yang tidak sesuai memahami
dengan kategori Prosedur Triase.
Triase. - Petugas tidak menaati
Prosedur.
Penanganan 1. Penanganan tidak 1. Kondisi pasien bisa 10 1. Petugas yang kurang 6 1. - Pengusulan pelatihan 5 300
Pasien sesuai dengan bertambah buruk. kompeten. Triase/Gadar untuk petugas
prioritas pasien. UGD.
- Sosialisasi SOP Triase.
2. Peralatan medis 2. - Kondisi pasien bisa 7 2. Petugas kurang memahami 9 2. Pengusulan pengadaan alat 2 126
(emergency bertambah buruk. prosedur Triase. dan obat/BMHP emergency
tools/kit) yang - Bisa terjadi infeksi bagi (list kebutuhan).
kurang memadai pasien maupun petugas.
(belum ada atau
belum
disiapkan/disterilka
n).
3. Belum tersedia 3. - Kondisi pasien bisa 9 3. Belum dilakukan identifikasi 9 2 162
obat-obatan bertambah kebutuhan alat medis dan
emergency yang buruk. obat/BMHP di masing-
lengkap di ruang - Kondisi pasien masing unit layanan,
UGD. bertambah buruk atau ataupun belum diakomodir
tidak tertolong. dalam perencanaan
Puskesmas (belum
diprioritaskan).
4. Petugas tidak 4. Bisa terjadi infeksi bagi 9 4. Kurangnya pemahaman 9 4. Sosialisasi SOP Penggunaan 2 162
menggunakan APD petugas maupun pasien tentang keselamatan pasien APD
dan petugas.

Follow- 1. Persiapan rujukan 1. Kondisi pasien bertambah 9 1. - Persiapan kelengkapan 4 1. Penyediaan kelengkapan 5 180
up/Rujukan yang lambat. buruk atau tidak administrasi berkas administrasi rujukan di
 tertolong. yang lambat. UGD.
- Alat transportasi yang 2. Pengusulan penambahan
belum siap. tenaga petugas.
- Keterbatasan tenaga 3. Pembuatan SOP Rujukan dan
pengemudi disosialisasikan.
PusLing/Ambulance. 4. Sosialisasi SOP Triase.
2. Petugas tidak 2. Kondisi pasien bertambah 9 2. Keterbatasan 4 5 180
menstabilkan buruk atau tidak pengetahuan dan/atau
kondisi pasien tertolong. skill petugas Gadar.
sebelum dirujuk - Pemahaman terhadap
(Pasien Kategori SOP Triase yang masih
Merah & Kuning). kurang.

5. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
6. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: