Nama: Tn. H No: 27145 Kamar: 332 Dokter: Idawati M Perawat PJ: Zr.

Novi

. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Problem Etiologi Sign & Symptom

1. Nyeri Luka insisi bedah - Nyeri tekan daearah ops

Apendiktomi - Wajah tampak meringis
- Skala nyeri 8
- Luka operasi 10 cm diatas
simpisis sebelah kanan
- Operasi dilakukan 02.00

2. Gangguan mobilitas Kelemahan fisik - Bedrest

- Aktifitas masih dibantu
- Terpasang drain
- Terpasang kateter
 TGL/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA EVALUASI
JAM KEP (SOAP)
DP
12-11-11
07.30 -Melakukan pengkajian pada Os. Novi S : Perut saya masih sakit
-Mengkaji skala nyeri Saya tidak bisa tidur, tidak bisa miring

09.00 -Memberikan terapi Infus . O : - Skala nyeri 8, tampak meringis dan

Metronidazole 1 flash
10.00 -Memberikan inj. Ottozol 1 vial
-Memberikan inj. Ronex 1 amp dan
11.00 cefotaxime 1 gram
- Mengkaji kepatenan infus
- Mengecek luka operasi
Memberikan makanan porsi kecil
tapi sering
10.00 Memberikan kudapan
12.00 Memberikan makan siang
07.15
-Membantu meninggikan kepala
09.00
Membantu posisi sim kiri
11.00
12.00 Membantu posisi telentang
Menjelaskan tentang luka yang
sudah terjahit kuat
Novi memegangi Abdomen, lesu, pucat
- Infus IVFD Dex 5% : RL (3:1),
30 tts/i. Saat ini Dex 5%, kolf I,
tertinggal 100 cc
- Infus lancar dan tidak ada pembengkakan
Novi -TD: 110/70, N: 80, S: 36,20C, P: 20
- Luka kering, tidak ada tanda-tanda
pendarahan
-Intake : 200 cc, urine 100 cc
A : Nyeri
Nutrisi kurang dari kebutuhan
P : -Kaji ulang nyeri
- 15.00 Ganti infuse Dex 5%
- 17.00 : Beri Inj. Metronidazole 1 flash
- 19.00: Beri Inj. Tramal 1 amp
Beri cefotaxime 1 gram
Beri ronex1 amp
-Observasi Bising Usus
- Observasi luka
- Anjurkan keluarga untuk tidak banyak
yang berkunjung
Elwin
Novi
S : - Saya lemas, tidak bisa menggerakkan
Badan
Takut gerak, takut tambah sakit, atau
Novi berdarah
O : - tampak lemah
- Terpasang kateter
Novi - Terpasang drain.
- Aktifitas Os. Masih dibantu oleh keluarga atau
Novi perawat
- Os takut menggerakan badannya tetapi ganti
posisi bisa dengan dibantu, respon merasa
nyaman

A : Gangguan mobilitas belum teratasi

P : - bantu klien untuk ganti posisi setiap 2 jam

- !6.00 Ajarkan keluarga untuk ganti posisi os

Elwin
 TGL/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF EVALUASI
JAM KEP (SOAP)

DS
15.00 I - Mengganti Infus, Dex 5%, Rina S : masih sakit pada daerah operasi
kolf II Belum bisa juga tidur
17.00 -Memberikan terapi metronidazole 1 Rina O : - Infus Dex 5% 30 tts/mnit, sisa 100 cc
flash -Skala nyeri 8, meringis, pucat, masih
-Mengkaji kepatenan infus Memegangi luka operasi
- Mengajurkan keluarga - Bising usus (-)
untuk pulang sebagian - TD : 110/80 mmhg N : 80 x/menit
supaya bisa tidur S : 36,2 P : 22x/menit
- Infus lancar dan tidak ada pembengkakan
18.00 - mengobservasi nyeri Rina - Keluarga yang menunggu tinggal isterinya
- Tehnik relaksasi tidak dilakukan
-megajarkan tehnik relaksasi nafas - Intake : 400 cc, urine 150 cc
dalam bila nyeri - Luka kering, tidak ada tanda-tanda
pendarahan
19.00 -Memberikan inj. Cefotaxime 1 gr, Rina
trama 1 amp, ronex 1 amp A : nyeri

- P : - Kaji ulang skala nyeri

20.00 Mengobservasi bising usus Rina - Ajarkan kembali tehnik relaksasi
- Mengecek luka - Observasi bising usus
- Bantu aktivitas Os
- 21.00 Ganti infus
- 22.00 beri inj. Ottozol 1 vial
- 01.00 beri inj. Metridinazole 1 flash
- 03.00 beri inj. Ronex 1 gram
- 07.00 beri inj tramal 1 amp
- K/p konsul dokter jaga untuk obat tidur

Sondang

14.00 II -Membantu posisi sim kiri Rina S : Masih sakit dan susah gerak dengan
Mandiri
16.00 -Membimbing isteri agar bisa Rina
membantu tidur telentang O : - Os. Bedrest total
-menganjurkan Os. untuk tirah baring - Isteri sudah bisa ganti posisi
- Keluhan berkurang, os nyaman setelah ganti
Dengan dibantu isteri, os tidur miring posisi
19.00 kiri Rina
A : Intoleransi aktivitas

P : -Bantu Os. Untuk ganti posisi dan beraktivitas

- Bila tertidur, tidak perlu ganti posisi

Sondang

TGL/ No. DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF EVALUASI

JAM KEP (SOAP)
DM I S : Sakit timbul bila bergerak
21.00 Mengganti infuse Dex 5% kolf III Reni
O : TD : 110/80 mmhg N : 80 x/menit
-Memberikan inj. Ottozol 1 vial S : 36 P : 22x/mnt
22.00 Reni Skala nyeri 6, Bising usus (-)
-Memberikan inj. Metronidazole 1 Infus RL (3:1) 30 ts/mnit, tinggal 350 cc
flash Os. Tampak meringis
01.00 Reni Infus lancar
-Memberikan inj. Ronex 1 amp Os tidur selama 6 jam

03.00 Mengganti infuse RLkolf I Reni A : masalah nyeri teratasi sebagian

Mengkaji ulang skala nyeri, P : -kaji skala nyeri dan observasi bisisng
04.00 Membuang urine 500 cc Reni Usus
-09.00 beri inj. Metronidazole 1 flash
06.00 Reni - 10.00 beri inj. Ottozol 1 vial
- - 1.00 beri Ronex 1 amp dan
cefotaxime 1 gram
-Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Membaca
- Intake : 1250 cc, urine 500 CC

Putu

22.00 II Membantu tidur telentang Reni S: Senang karena bisa tidur dang anti gerak
semakin mudah
03.00 Pasien terbangun dan megeluh sakit Reni
O: - Os ganti posisi masih dibantu
Membantu os miring kiri, os
05.00 Tidur lagi Reni A: masalah gangguan mobilitas belum teratasi

P.- Ganti posisi setiap 2 jam

06.00 Os bangun dan dimandikan Reni - Tinggikan kepala lagi
-latih untuk bisa mandiri dalam ganti
posisi

Putu