KEPADA:

YTH, KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DI-
TEMPAT

DENGAN HORMAT,
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : MULIYATI, S.Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI, 11 JULI 1987
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
ALAMAT : JALAN PATTIMURA NO.52 B
NO. HP : 085342200097

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK MENTERI

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA UNTUK DAPAT
MENERIMA SAYA SEBAGAI CALON PENGAWAI NEGERI SIPIL DI WILAYAH
PENDIDIKAN REPUBLIK INDONESIA.

SEBAGAI TAHAPAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MENTERI KEMENTRIAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BEBERAPA
PERSYARATAN SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTO COPY KTP

2. FOTO COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR
3. FOTO COPY TRANSKIP NILAI
4. PAS PHOTO UKURAN 3 4 cm SEBANYAK 6 (ENAM) LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN KEPADA KEMENTRIAN

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN. ATAS PERHATIAN DAN PERTIMBANGAN
BAPAK/IBU SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

MULIYATI, S.Pd
 SURAT PERNYATAAN KERJA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MULIYATI, S.Pd
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : KENDARI, 11 JULI 1987
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1
ALAMAT : JALAN PATTIMURA NO.52 B
NO. HP : 085342200097

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA :

1. SAAT SEDANG TIDAK TERIKAT DENGAN PIHAK PERUSAHAAN ATAU

ISNTANSI LAIN.
2. MASIH BERSTATUS BELUM MENIKAH.
3. SANGGUP DI TEMPATKAN DI INSTANSI DI INDONESIA.
4. BERSEDIA UNTUK BERTUGAS DALAM MASA WAKTU YANG DITENTUKAN.
5. BERSEDIA UNTUK TIDAK MENGAMBIL CUTI PADA WAKTU PENUGASAN.
6. SANGGUP TIDAK AKAN MELAKUKAN TINDAKAN PIDANA DALAM BENTUK
APAPUN.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN YANG SEBESAR-
BESARNYA TANPA ADANYA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN. APABILA NANTI
SAYA MELANGGAR ATAUPUN PERNYATAAN INI TIDAK BENAR SAYA SIAP
DITUNTUT SESUAI HUKUM YANG BERLAKU. DENGAN INIPUN SAYA SUDAH SIAP
DENGAN SEGALA KONSEKUENSI DARI SURAT PERNYATAAN YANG SAYA BUAT
INI.

KENDARI, 17 SEPTEMBER 2017

HORMAT SAYA,

MULIYATI, S.Pd