PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PERIODE POST PARTUM

Nama Mahasiswa : ...

Tempat Praktek : ...
Tanggal Praktek : ...

Data Demografi
Nama Klien : Nama suami :
Umur Klien : ..
Alamat : ..
Status Perkawinan : ..
Agama : ..
Suku : ..
Pendidikan : ..
Pekerjaan : ..
Diagnosa Medik : ..
Tgl. Masuk RS : ..
No. RM : ..
Tgl . Pengkajian : ..

Keluhan Utama Saat Ini

.
.
.

Riwayat Penyakit Dahulu

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini
Lamanya persalinan : ...
Posisi fetus : ...
Tipe kelahiran : ...
Penggunaan analgesik/ anastesi : ...
Masalah selama persalinan : ...
.
.
.

Data Bayi Saat Ini

Keadaan Umum bayi baru lahir
Berat badan : .
Panjang badan : .
Lingkar kepala : .
Lingkar dada : .
Lingkar perut : .
Lingkar lengan atas : .

APGAR SKOR
No Tgl/Jam Karakteristik yang 0 1 2
dinilai

Denyut jantung

Pernafasan

Refleks

Tonus otot

Warna kulit

Total Menit 1 : ..
Menit 5 : ..
Kesimpulan :
.
.
.
.
Keadaan Psikologis Ibu
.
.
.
.

Riwayat Penyakit Keluarga

.
.
.
.
.
Genogram:
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
 Riwayat Ginekologi
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Riwayat Obstetri
Tempat Komplikasi
Jenis Cara BB Keadaan
No. persalinan dan selama proses Umur
Kelamin lahir lahir saat ini
penolong persalinan
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .
. ... .

Review of System dan Pemeriksaan Fisik

Penampilan Umum : ..
BB : ......
TB : ..
TTV : TD = .. HR = ...
RR = .. T = ...

Kulit dan Kuku

Pigmentasi : ..............
Vaskularisasi kulit : ..............
Kelembaban kulit : ..............
Warna kulit : ..............
Turgor : ..............
Kuku : ..............

Kepala dan Leher

Rambut dan kepala : ..............
Kelenjar tiroid : ..............
Kaku kuduk : ..............
JVP : ..............
Gigi : ..............
Peradangan tonsil : ..............
Mukosa bibir : ..............
Kebersihan mulut : ..............

Mata
Sclera : ..............
Konjunctiva : ..............
Palpebrae : ..............
Alat bantu penglihatan : .............

Telinga
Kebersihan : ..............................
Keutuhan membrane timpani : ...............
Struktur luar telinga : ..............................
Cairan dari telinga : ..............................
Rasa penuh di telinga : ...........................
Tinnitus : ..............................
Penggunaan alat bantu dengar : ..............

Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : ..
.
.
.
Tenggorokan : ..
.
.
.
Hidung : ..
.
.
.
Thorax dan Paru-Paru
Inspeksi : .
.
.
.
Palpasi : .
.
.
.
Perkusi : .
.
.
.
Auskultasi : .
.
.
.

Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : ...
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting :

3) Peningkatan ukuran : ...
.
Palpasi
1) Nodular : ...
.
.Sensitif bila disentuh : ...
.

Jantung
Inspeksi : .
.
.
.
Palpasi : .
.
.
.
Perkusi : .
.
.
.
Auskultasi : .
.
.
.

Abdomen
Inspeksi : .
.
.
.
Palpasi : .
.
.
.
Perkusi : .
.
.
.
Auskultasi : .
.
.
.

Genetalia
Inspeksi
1) Distribusi rambut di genetalia : ..
2) Warna kulit : ..
3) Bekas luka episoitomi : ..
4) Perianal laserasi untuk multipara : ..
Palpasi : ...
.
.
.

Anus dan Rektum

Lesi : ................
Warna : ................
Discharge : ................
Hemoroid : ................
Vaskularisasi Perifer
Warna : .
Kemerahan : .
Edema : .
Capillary refill : .

Musculoskeletal
.....
.....
.....
.....
.

Riwayat Kesehatan
Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah : .
.....
.....
.
Perubahan pola selama hamil : .
.....
.....
.
Alergi makanan : .
.....
.....
.
Minuman jumlah dan jenis : .
.....
.....
.
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi : ...
.....
.....
.

Eliminasi
BAK : ..........
.....
.....
.....
.....
.
BAB : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Aktivitas dan latihan : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Aktivitas selama hamil : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Keluhan dalam beraktivitas : ..........
.....
.....
.....
.....
.

Istirahat dan Tidur

Pola istirahat dan tidur : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Faktor yang mendukung : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Faktor yang mengganggu : ..........
.....
.....
.....
.....
.
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :
.....
.....
.....
.....
.

Seksualitas
Pola berhubungan seksual selama hamil : .
.
.
Komunikasi antar pasangan : .
.
.
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil : ..
.
.
Keluhan klien : .
.
.

Persepsi dan kognitif

Status mental : ...
Sensasi :
1) Pendengaran : ...
.....
.....
.
2) Berbicara : ...
.....
.....
.
3) Penciuman : ...
.....
.....
.
4) Perabaan : ...
.....
.....
.
5) Kejang : ...
.....
.....
.
6) Nyeri : ...
.....
.....
.

Persepi Diri dan Konsep Diri

Motivasi terhadap kehamilan : ..............
.....
.....
.....
.
Efek kehamilan terhadap body image : ..............
.....
.....
.....
.
Orang paling dekat : ..............
.....
.....
.....
.
Tujuan dari kehamilan : ..............
.....
.....
.....
.

Profil Keluarga
Pendukung keluarga : ..
.
.
Jumlah anak : ..
Tipe rumah dan komunitas : ..
.
.
Pekerjaan : ..
Tingkat pendidikan : ..
Tingkat sosial ekonomi : ..
Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan
jenis Hasil pemeriksaan dan nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
. ... ..........................
. ........................................................................... ..
. ... ..........................
. ........................................................................... ..
. ... ..........................
. ........................................................................... ..........................
. ... ..
. ........................................................................... ..........................
Terapi Medis yang Diberikan
Tanggal Jenis terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... . . ..
... ......................................... . ............................ ..
... ......................................... . ............................ ..
Analisa Data
Data Kemungkinan Penyebab Masalah
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
. ..
Diagnosa Keperawatan

1. ..
..
..
2. ..
..
..
3. ..
..
..
4. ..
..
..
 Rencana, Implementasi, Evaluasi

Tanggal Diagnosa
Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
/ Jam Keperawatan
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
... . . .
Rencana Pendidikan Kesehatan
No. Area Rencana Tindakan
..
..
Kerja
1. ..
..
..
..
..
Istirahat
2. ..
..
..
..
..
Latihan
3. ..
..
..
..
..
Hgyiene
4. ..
..
..
..
..
Koitus
5. ..
..
..
..
..
Kontrasepsi ..
6.
..
..
..
..
..
Follow-Up
7. ..
..
..
..
Lain-lain
8. ..
..