Nilai:

Tanda tangan:

UJIAN KASUS
Cedera Kepala

Pembimbing:
dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS

Disusun Oleh:
Juniati Marina (11.2016.123)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE : 28 AGUSTUS 04 N0VEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA JAKARTA
 Form Penilaian Ujian Akhir

Bagian Bedah Saraf

Nama Penguji dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS
(Utama/Pendamping)
Nama Dokter Muda Juniati Marina
Tanggal 30 Oktober 2017
Penilaian Keterampilan Klinis
Keluhan Utama/Diagnosis Cedera kepala, EDH intratentorial, hidrocefalus
Kompleksitas Kasus Rendah/sedang/tinggi*
Pengambilan data/diagnosis/penatalaksanaan/konseling**
Fokus mini CEX

Tipe Konsultasi Prognosis baik/prognosis buruk/bukan keduanya

Aspek 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ketrampilan anamnesis
2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
3. Ketrampilan membuat rekam
medis
4. Pengambilan keputusan
klinis
5. Keterampilan konseling dan
komunikasi
6. Profesionalisme
7. Konsultasi dan Rujukan
8. Efisiensi
9. Penatalaksanaan kegawatan
Total
Nilai% = (Total/9naspek)x100%
*) lingkari yang sesuai. **) lingkari yang sesuai (boleh lebih dari satu)
 HALAMAN PENGESAHAN

Ujian Kasus dengan judul:

Cedera Kepala
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan kepanitraan klinik
Ilmu Bedah RSAU Dr.Esnawan Antariksa periode 28 Agustus 04 November 2017

Disusun Oleh:
Juniati Marina
11-2016-123

Telah diterima dan disetujui oleh dr.Wawan Mulyawan, Sp.BS selaku dokter pembimbing Departement
Bedah Saraf RSAU Dr.Esnawan Antariksa

Jakarta, 30 Oktober 2017

Pembimbing

dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan petunjuknya
penyusun dapat menyelesaikan ujian kasus yang berjudul Cedera Kepala ini tepat pada
waktunya.
Ujian kasus ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah di
Rumah Sakit Angkatan Udara Dr. Esnawan Antariksa. Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan
terima kasih kepada dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik
ini dan rekan-rekan koas yang ikut memberikan bantuan dan semangat secara moril.

Penyusun menyadari bahwa laporan kasus ini masih terdapat kekurangan dan kesalahan, oleh
karena itu penyusun sangat mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak. Semoga laporan kasus ini
dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Ilmu Bedah khususnya dan dalam bidang
kedokteran pada umumnya.

Jakarta, 30 Oktober 2017

Penyusun

Juniati Marina
 BAB I
LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS UKRIDA
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA

Hari / Tanggal Presentasi Kasus : 30 Oktober 2017

RUMAH SAKIT : RSAU dr. Esnawan Antariksa
Nama : Juniati Marina
NIM : 11.2016.123 Tanda Tangan
Pembimbing : dr. Wawan Mulyawan, Sp.BS
.......................

1.1 IDENTITAS
Nama : An. AN
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl lahir/Umur : 11/05/2011 (6 tahun)
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : Griya Cileungsi 3
No RM : 120459
1.2 ANAMNESIS
 Dilakukan secara Allo anamnesis dengan orangtua pasien pada tanggal 25 Oktober
2017 pukul 16.00 WIB di IGD RSAU dr.Esnawan Antariksa.

Keluhan Utama
Muntah-muntah sejak pukul 19.30 malam sebelum masuk Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang anak perempuan dibawa oleh kedua orangtuanya datang ke IGD
RSAU dengan keluhan muntah-muntah sejak pukul 19.30 WIB malam SMRS. 1 jam
sebelum muntah, pasien jatuh akibat lantai yang licin dengan posisi terlentang, kepala
belakang membentur lantai. Muntah pertama sebanyak 1x terjadi saat pasien minum air
kurang lebih setengah jam setelah terjatuh, selang beberapa waktu kemudian pasien
memberitahu orang tuanya bahwa ia merasa sangat mual dan ingin muntah lagi. 1 jam
berikutnya pada pukul 21.00 WIB pasien muntah untuk kedua kalinya sebanyak 2x yang
disertai dengan pusing. Beberapa saat setelah terjatuh, pasien bermain seperti biasa dan
tidak ada penurunan kesadaran, dan tidak tampak seperti orang kebingungan serta tidak ada
kejang setelah terjatuh.
Menurut orang tua pasien, sejak keci pasien tidak memiliki riwayat kejang. Keluhan
lain seperti demam, perdarahan, kejang, dan trauma disangkal.
Pasien masih mau makan dan minum seperti biasa saat sebelum dibawa ke rumah
sakit, namun beberapa saat setelah makanan masuk, kembali pasien merasa ingin muntah.
Buang air besar dan air kecil seperti biasa, tidak ada nyeri ataupun berdarah.
Untuk keluhan ini pasien belum minum obat ataupun dibawa periksa ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat jantung bawaan yang disadari oleh orang tuanya setelah
pasien berusia 2 tahun namun tidak diketahui secara pasti diagnose kelainan tersebut..
Riwayat alergi tidak ada.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Dari keluarga pasien, riwayat alergi, riwayat kencing manis, hipertensi dan
penyakit jantung dan paru-paru disangkal.

1.3 STATUS GENERALIS

i. Status Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 12 / E 3 V 4 M 5
Tekanan darah :-
Nadi : 99 x / menit Saturasi O2 : 99%
Pernafasan : 22 x / menit, reguler
Suhu : 36,6oC
Tinggi badan :-
Berat badan : 15 kg
Status gizi :-

ii. Pemeriksaan Fisik

Kepala : normocefali, edem + pada regio occipitalis sinistra.
Rambut : rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mm,
reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : normotia, darah -/-, pus -/-
Hidung : deviasi septum -, sekret -/-
Mulut : sianosis -, lidah tidak kotor, oral hygiene baik.
Tenggorokan : tonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher :
JVP : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar getah bening : tidak membesar
Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis maupun dinamis, tidak ada
bagian dada yang tertinggal, tidak ada retraksi sela iga.
- Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri teraba sama kuat
- Palpasi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
Jatung
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V, line midclavicularis sinistra
- Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
Batas kiri : ICS V 1/3 lateral dari linea midclavicularis sinistra
 Batas bawah: ICS VI linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : BJ I II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
- Inspeksi : bentuk perut datar, tidak membuncit, warna kulit sawo matang,
tidak ada pelebaran pembuluh darah.
- Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik
- Palpasi : nyeri tekan (-)
Hati : Hati tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba, ballotement negative
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, ascites (-)
Genitalia : Tidak dilakukan
Rectal Touche : tidak dilakukan
Ekstremitas
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Oedem Tidak ada Tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normotonus Normotonus
Massa Tidak teraba massa Tidak teraba massa
Sendi Normal, tidak ada nyeri Normal, tidak ada nyeri
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan Normal (5555) Normal (5555)
Edema Tidak ada Tidak ada

Refleks
Refleks Kanan Kiri
Refleks tendon Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Biseps Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Triseps Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patella Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rafleks patologis Negatif Negatif
Nervus Kranialis
N. Olfaktorius (N.I) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Optikus (N.II) Kanan Kiri

Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Okulomotorius (N.III) Kanan Kiri

Sela mata Normal Normal
Pergerakan bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Exophtalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil besar 3 mm 3 mm
Bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks terhadap sinar (+) (+)
Melihat ganda Tidak dlakukan Tidak dilkukan

N. Trokhlearis (N.IV) Kanan Kiri

Pergerakan mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Trigeminus (N.V) Kanan Kiri

Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menguyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Abdusen (N.VI) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat kembar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibulo-Kokhlearis (N.VIII) Kanan Kiri

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah belakang Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan

N. Vagus (N.X) Kanan Kiri

Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bicara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Menelan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Aksesorius (N.XI) Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Hipoglossus (N.XII)
Pergerakan lidah Tidak di
lakukan
Tremor lidah Tidak dilakukan
Artikulasi Tidak dilakukan

1.4 STATUS LOKALIS

Look : edema (+) pada regio occipitalis sinistra
Feel : nyeri tekan (+), benjolan teraba lunak dan immobile.
Move : tidak ada keterbatasan pergerakan pada sendi leher

1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT-scan
Darah rutin

1.6 RESUME
Pasien anak perempuan dibawa kedua orangtuanya datang ke IGD RSAU dengan
keluhan muntah-muntah sejak pukul 19.30 WIB malam SMRS. muntah 1 jam sebelum
muntah, pasien jatuh akibat lantai yang licin dengan posisi terlentang, kepala belakang
membentur lantai. Muntah pertama sebanyak 1x terjadi saat pasien minum air, kemudian
selang beberapa waktu kemudian pasien memberitahu orang tuanya bahwa ia merasa
 sangat mual dan ingin muntah lagi. Sebelum mutah pasien masih bermain seperti biasa,
tidak terlihat bingung, tidak mengeluh apa-apa. 1 jam berikutnya pada pukul 21.00 WIB
pasien muntah untuk kedua kalinya sebanyak 2x yang disertai dengan pusing. Keluhan lain
seperti kejang, demam, perdarahan, trauma disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan GCS
12 (E3 V4 M5), tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan kepala didapati edema
(+) pada regio occipitalis sinistra, fluktuasi, dan imobile. Pemeriksaan penunjang
dilakukan CT-scan kepala dan didapatkan hasil tampak lesi hiperdens pada regio occipitalis
sinistra dengan gambaran epidural hematom dan tampak pelebaran ventrikel dengan kesan
hidrocefalus.

1.6 DIAGNOSIS
Cedera kepala berat

1.7 DIAGNOSIS RADIOLOGI

Epidural hematom infratentorial sinistra
Hidrocefalus

1.8 DIAGNOSIS BANDING

Subdural hematom
Cidera kepala sedang

1.9 PEMERIKSAAN ANJURAN

Elektrolit
GDS

1.10 PENATALAKSANAAN
O2 2 liter
Konsul Sp.BS (rencana cito craniotomy tgl 25 Okt 2017 pk 21.00-22.00)
Inj RL 1250 cc / 24 jam - NGT dan Cateter urin
Manitol 6 x 75 cc - PRC 500 cc
Ceftriaxone 1 x 1 gram (I jam sebelum operasi)
Koordinasi Sp.An
Siapkan VP shunt
Ruang ICU+Ventilator + VP shunt

1.11 PROGNOSIS
ad Vitam : dubia - ad Fungsional : dubia
ad Sanationam : dubia
 ANALISA KASUS

Dasar diagnosis ditetapkan berdasarkan alloanamnesis terhadap orangtua pasien dimana

pasien datang dengan keluhan munta sudah 3x setelah jatuh terlentang dengan posisi kepala
belakng membentur lanta. Muntah pertama sebanyak 1x terjadi saat pasien minum air, kemudian
selang beberapa waktu kemudian pasien memberitahu orang tuanya bahwa ia merasa sangat
mual dan ingin muntah lagi. Sebelum mutah pasien masih bermain seperti biasa, tidak terlihat
bingung, tidak mengeluh apa-apa. 1 jam berikutnya pada pukul 21.00 WIB pasien muntah untuk
kedua kalinya sebanyak 2x yang disertai dengan pusing. Pasien tidak mengalami penurunan
kesadaran, namun pasien mengeluh kepala terasa pusing dan sangat mual. Dari gejala tersebut
dapat dipikirkan bahwa anak mengalami benturan yang keras pada kepalanya sehingga sampai
menimbulkan keluhan mual, muntah dan pusing. Saat anak dibawa ke IGD, didapatkan
kesadarannya tampak sakit sedang dengan GCS 12 (E3 V4 M5) yang mengarah bahwa anak
tersebut mengalami cedera kepala sedang sampai berat. Keluhan lain seperti kejang, demam,
perdarahan, dan trauma disangkal.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapati edema (+) pada regio occipitalis sinistra, fluktuasi,
dan imobile. Pemeriksaan mata didapatkan pupil isokor, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung positif, pemeriksaan reflex patologis negative. Dari gejala yang dialami si anak maka
dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu CT-scan kepala umtuk melihat adakah
lesi yang bermakna dari benturan tersebut. Dari pemeriksaan CT scan didapatkan hasil tampak
lesi hiperdens pada regio occipitalis sinistra dengan gambaran epidural hematom dan tampak
pelebaran ventrikel dengan kesan hidrocefalus.
Terapi utama yang diberikan adalah atasi keadaan umum pasien, nilai airway breathing
dan circulation. Pemberian O2 lebih awal supaya tidak terjadi hipoksia dan untuk mengatasi
keadaan umum pasien. Kemudian di konsulkan untuk tindakan operasi dengan tujuan untuk
mengevakuasi perdarahan epidural yang terjadi pada pasien tersebut serta mengurangi cairan
yang terdapat didalam otak supaya tekanan intracranial dapat di turunkan.