KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

PRO JUSTITIA
SURAT PANGGILAN
Nomor : SP/24/XI/2017

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan penyidikan tindak pidana di bidang

pencemaran lingkungan di pandang perlu mengeluarkan surat
perintah ini.
Dasar :
1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, pasal 11, pasal 112 ayat (1) dam dan
ayat (2) pasal 113 KUHAP
2. Pasal 98 Ayat 1 Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2009
Tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
3. Laporan Kejadian nomor : LK/01/IX/2016 Tanggal .
4. Surat Perintah Penyelidikan Nomor : Sprindik/01/IX/2017
Tanggal 7 September 2017

MEMANGGIL

Nama : Ima Rahmasari

Tempat Tanggal Lahir : Banjarbaru,11 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Tinggal : Jaln Trikora Banjarbaru

Untuk : Menghadap kepada Penyidik di kantor Poltekkes Banjarmasin

Kesehatan Lingkungan Ruang kelas VII Jln. Mistar
Cokrokusumo no.01, Hari Jumat , Tanggal 5 Oktober 2017 ,
pukul 14.00 WITA untuk didengar keterangannya
sebagai saksi* dalam perkara tindak pidana Pencemaran
Lingkungan sebagaimana dimaksud dalam pasal 98 Ayat 1
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN
Jl. Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714 Telp. 0511 4781131

Mengetahui, Banjarbaru, 5 Oktober 2017

Kepala Penyidik Penyidik Pegawai Negeri Sipil

M. Furqan Anshari Maulydia Rachman

NIM.P07133214028 NIM.P07133214025

Pada hari ini Kamis tanggal 05 Oktober 2017 1 (satu) lembar dari surat
Panggilan ini telah diterima

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Ima Rahmasari Maulydia Rachman

NIM.P07133214025

Perhatian : Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak menghadap sesudah
dipanggil menurut undang-undang dapat dituntut berdasarkan
ketentuan pasal 216 KUHP