UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien
Alamat
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
No. RM
Diagnosis

ANAMNESIS
Keluhan utama

Riwayat penyakit
sekarang

Kesimpulan
anamnesis

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh
Refraksi
Koreksi
Visus dekat
Proyeksi sinar
Persepsi warna (merah,
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
Supercilia
2. Kelopak mata
Pasangan
Gerakan
Lobar rima
Kulit
Tepi kelopak
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Sekitar gld lakrimalis
Sekitar saccus
lakrimalis
Uji fluoresin
Uji regurgitasi
4. Bola mata
Pasangan
Gerakan
Ukuran
5. Tekanan bola mata
6. Konjungtiva
K. Palpebra superior
K. Palpebra inferior
K. Fornik
K. Bulbi
7. Sklera
Episklera
8. Kornea
Ukuran

Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Kecembungan
Limbus
Permukaan
Medium
Dinding belakang
Uji Fluresin
Placido
9. Camera oculi anterior
Ukuran kedalaman
Isi
10. Iris
Warna
Pasangan
Gambaran
Bentuk
11. Pupil
Ukuran
Bentuk
 Tempat
Tepi
Reflek direk
Reflek indirek
12. Lensa
Ada/Tidak ada
Kejernihan
Letak
Warna kekeruhan
13. Korpus viterum
14. Reflek fundus

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

DIAGNOSIS BANDING
OD

OS

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TERAPI
Kausal

Simptomatik

Suportif

PROGNOSIS
Ad visam
Ad sanam
Ad vitam
Ad kosmetikam