BAB V

KEGAWATDARURATAN

A. HIPERTENSI
1. Pengertian
Hipertensi merupakan peningkatan tekanan sistolik lebih besar atau sama
dengan 160 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih besar 95 mmHg
(Kodim Nasrin, 2003).
2. Etiologi
Genetik: Respon neurologi terhadap stress atau kelainan eksresi atau transport
Na.
Obesitas: terkait dengan level insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan
darah meningkat.
Stres lingkungan.
Hilangnya elastisitas jaringan dan arterosklerosis pada orang tua serta pelebaran
pembuluh darah.

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 1

 3. Web Of Causation

Umur Jenis Kelamin Gaya Hidup Obesitas

Elastisitas arteriosklerosis

Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh darah

Perubahan struktur

Penyumbatan pembuluh darah

Vasokonstriksi

Gangguan sirkulasi

Otak Ginjal Pembuluh darah Retina

Resistensi Suplai O2 Vasokonstriksi Sistemik Koroner Spasme

pembuluh otak pembuluh arteriole
darah otak menurun darah ginjal
vasokonstriksi Iskemi
miocard Diplopia

Sinkop
Blood flow
Nyeri Gangguan rasa Afterload
menurun Resti injuri
kepala nyaman meningkat Nyeri
Respon RAA dada
Gangguan
Penurunan Fatique
perfusi
Rangsang curah
jaringan
aldosteron jantung
Intoleransi
aktifitas
Retensi na

Edema

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 2

 4. Diagnosa Keperawatan
Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
b.d perubahan preload tindakan keperawatan. (intensitas,lokasi, durasi)
ditandai dengan d.d: Penurunan curah jantung 2. Catat adanya disritmia jantung
DS: dapat teratasi/berkurang. 3. Catat adanya tanda dan gejala
Sesak Dengan kriteria hasil: penurunan curah jantung
mudah lelah - Tanda vital dalam 4. Monitor status kardiovaskuler
sulit bernapas saat rentang normal 5. Monitor status pernafasan yang
beraktivitas - Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
DO: aktivitas, tidak 6. Monitor abdomen sebagai
penurunan kesadaran ada kelelahan indikator penurunan perfusi

RR > 24 - Tidak ada edema 7. Monitor balance cairan

Edema paru, perifer, dan tidak 8. Monitor adanya perubahan

Distensi vena jugularis ada asites tekanan darah, nadi, suhu dan
- Tidak ada penurunan respirasi
Central Venous
kesadaran 9. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
pressure (CVP)
selama, dan setelah aktivitas.
meningkat/menurun.
10. Monitor respon pasien terhadap
Tekanan darah
efek pengobatan antiaritmia
meningkat
11. Atur periode latihan dan
Takikardi/bradikardi
istirahat untuk menghindari
kelelahan
12. Monitor toleransi aktivitas
pasien
13. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
14. Monitor jumlah dan irama
jantung, bunyi jantung dan
suara paru
15. Anjurkan untuk menurunkan
stress
16. Berikan Therapi Medis
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengobservasian nyeri
pencedera fisiologis ( tindakan keperawatan secara komprehensif termasuk

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 3

 Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
infeksi, iskemia, diharapkan nyeri akut lokasi, karakteristik, durasi,
neoplasma) d.d: dapat teratasi/berkurang. frekuensi, kualitas dan faktor
DS: Dengan kriteria hasil : presipitasi
mengeluh nyeri dada - Mampu mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri (tahu penyebab ketidaknyamanan
DO: nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi
- Klien tampak meringis menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui
- Frekuensi nadi nonfarmakologi untuk pengalaman nyeri pasien
meningkat mengurangi nyeri, 4. Observasi kultur yang
- Sulit tidur mencari bantuan) mempengaruhi respon nyeri
- TD meningkat - Melaporkan bahwa 5. Evaluasi pengalaman nyeri
- Pola nafas berubah nyeri berkurang masa lampau
- Nafsu makan berubah dengan menggunakan 6. Evaluasi bersama pasien dan
- Proses berfikir terganggu manajemen nyeri tim kesehatan lain tentang
- Menarik diri - Mampu mengenali ketidakefektifan kontrol nyeri
- Berfokus pada diri sendiri nyeri (skala, masa lampau
- Diaphoresis intensitas, frekuensi 7. Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati-hati dan tanda nyeri) untuk mencari dan menemukan
- Gangguan tidur (mata - Menyatakan rasa dukungan
sayu, tampak capek, nyaman setelah nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat
menyeringai) berkurang mempengaruhi nyeri seperti
- Perubahan otonomik - Tanda-tanda vital suhu ruangan, pencahayaan
dalam tonus otot dalam batas normal dan kebisingan
(mungkin dalam rentang 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
dari lemah ke kaku) 10. Pilih dan lakukan penanganan
- Tingkah laku ekspresif nyeri (farmakologi dan non
(gelisah, merintih, farmakologi)
menangis, waspada, 11. Observasi tipe dan sumber
iritabel, nafas nyeri untuk menentukan
panjang/berkeluh kesah) intervensi
- Fokus menyempit 12. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
13. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 4

 Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
14. Tingkatkan istirahat
15. Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
16. Berikan Therapi Medis
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya pembatasan
- Kelemahan tindakan keperawatan klien dalam melakukan aktivitas
- Ketidakseimbangan diharapkan kelemahan 2. Observasi adanya faktor yang
antara suplai dan aktivitas menyebabkan kelelahan
kebutuhan oksigen berkurang/teratasi 3. Monitor nutrisi dan sumber
d.d: : Dengan kriteria hasil : energi tanga adekuat
DS: - Pasien berpartisipasi 4. Monitor pasien akan adanya
lelah saat berakitvitas dalam aktivitas fisik kelelahan fisik dan emosi
(yang biasa dilakukan) tanpa disertai secara berlebihan
DO: peningkatan tekanan 5. Monitor respon kardivaskuler
Respon abnormal dari darah, nadi dan RR terhadap aktivitas
tekanan darah atau - Mampu melakukan 6. Monitor pola tidur dan lamanya
nadi terhadap aktifitas aktivitas sehari hari tidur/istirahat pasien
Perubahan EKG: (ADLs) secara mandiri 7. Kolaborasikan dengan Tenaga
aritmia, iskemia Rehabilitasi Medik dalam
Frekuensi jantung merencanakan program therapi
meningkat >20% dari yang tepat.
kondisi istirahat. 8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
10. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 5

 Diangosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
roda, krek
12. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
13. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
14. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
15. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
16. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
17. Berikan Therapi Medis

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN IGD Page 6

B. KETO ASIDOSIS DIABETIKUM
1. Pengertian
Diabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengancam hidup komplikasi dari
diabetes mellitus tipe 1 tergantung insulin dengan criteria diagnostic yaitu glukosa
> 250 mg/dl, pH = < 7.3, serum bikarbonat <18 mEq/L, ketoanemia atau ketourinia.
(Urden Linda, 2008).
2. Etiologi
Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi.
Keadaan sakit atau infeksi menyertai resistensi insulin. Sebagai respon
terhadap stress fisik atau emosional, terjadi peningkatan hormon-
hormonstress yaitu : glucagon, epinefrin, norepinefrin, kortisoldan hormone
pertumbuhan.
Terdapat pada orang yang menderita diabetes oleh adanya stresor yang
meningkatkan kebutuhan akan insulin, ini dapat terjadi jika diabetes tidak
terkontrol karena ketidakmampuan untuk menjalani terapi yang telah ditentukan.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 7
 3. Web Of Causation

Asupan Insulin tidak cukup

Produksi Insulin

Penurunan arakhnoid
ventrikel

Glukagon Liposis
Lipolisis meningkat

Glukosa Asam lemak bebas

Glukosuria Ketonemia

Anoreksia,
Ketonemia mual dan Ketonuri
muntah

Diuresis Ketoasidosis
Osmotik Defisit nutrisi

Asidosis metabolise
Poliuri

PCO2
Dehidrasi

Nafas Cepat

Hipovolemi
Pola Nafas Tidak
Efektif
f

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 8
 4. DiagnosaKeperawatan

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
b.d sindrom tindakan keperawatan. 2. Monitor kecepatan, irama,
hipoventilasi d.d: Pola nafas kembali kedalaman, dan kesulitan
efektif, dengan kriteria bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas
Dispnea Frekuensi napas 4. Auskultasi suara nafas, catat
Nafas pendek normal adanya suara tambahan.
DO: Irama pernapasan 5. Catat pergerakan dada, catat
Penggunaan otot normal kesimetrisan, penggunaan otot
bantu pernapasan Saturasi oksigen bantu napas, dan retraksi dada
Fase ekspirasi normal pada otot supraklavikula dan
memanjang Mendemonstrasikan interkosta.
Pola napas batuk efektif dan 6. Monitor saturasi oksigen.
abnormal (takipnea, suara nafas yang 7. Posisikan klien untuk
bradipnea, bersih, tidak ada memaksimalkan ventilasi.
hiperventilasi, sianosis dan dispnea 8. Lakukan fisioterapi dada.
kussmaul, cheyne- (mampu 9. Keluarkan sekret dengan batuk
stokes). mengeluarkan efektif atau suction.
Pernapasan pursed- sputum, mampu 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
lip bernafas dengan secret trakea.
Diameter AP thoraks mudah, tidak ada 11. Pertahankan jalan nafas yang
meningkat pursed lips) paten.
12. Informasikan pada pasien dan
Ventilasi semenit Menunjukkan jalan
nafas yang paten keluarga tentang tekhnik
menurun
relaksasi untuk memperbaiki pola
Pernapasan cuping (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, nafas.
hidung
frekuensi pernafasan 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif.
Kapasitas vital 14. Berikan Therapi Medis
menurun dalam rentang
normal, tidak ada
suara abnormal)
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan 1. Observasi keadaan umum
kehilangan cairan aktif tindakan keperawatan. pasien.
(dieresis osmotic) akibat Hipovolemia 2. Observasi TTV/ 3 jam.
hiperglikemia d.d: berkurang/teratasi 3. Observasi tanda syok (nadi
dengan kriteria hasil: lemah dan cepat, tensi menurun,
DS: TTV dalam batas akral dingin, kesadaran menurun,
Merasa lemah normal gelisah).
Mengeluh haus Turgor kulit kembali 4. Monitor tanda tanda dehidrasi
DO: dalam 1 detik (turgor kulit menurun, produksi
Nadi Produksi urin urine turun).
meningkat/teraba 1cc/kg/BB/jam 5. Berikan hidrasi peroral secara
lemah Tidak terjadi syok adekuat sesuai dengan
TD menurun hipovolemi kebutuhan tubuh.
Tekanan nadi Akral hangat 6. Berikan therapy medis
menyempit
Turgor kulit menurun
Membran mukosa

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 9
 Diagnosa Tujuan dan
Intervensi
Keperawatan kriteria hasil
kering
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Akral teraba dingin
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya alergi makan
peningkatan kebutuhan tindakan keperawatan. 2. Monitor adanya penurunan BB
metabolism d.d : Status nutrisi teratasi 3. Monitor lingkungan selama makan
Ds: /berkurang dengan
4. Monitor mual dan muntah
Cepat kenyang kriteria hasil:
5. Monitor turgor kulit
setelah makan Nafsu makan
Kram/nyeri meningkat 6. Monitor intake nutrisi
abdomen Albumin serum 7. Catat adanya edema
Nafsu makan meningkat 8. Informasikan pada klien dan
menurun BB bertambah keluarga tentang manfaat nutrisi
Do: Membrane mukosa 9. Pertahankan terapi IV line
Berat badan lembab 10. Kolaborasi dengan dokter tentang
menurun minimal kebutuhan suplemen makanan
10% dibawah
rentang ideal seperti NGT/ TPN sehingga intake
Bising usus cairan yang adekuat dapat
hiperaktif dipertahankan.
Membrane mukosa 11. Berikan therapy medis
pucat
Sariwan
Serum albumin
turun

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 10
C. ASFIKSIA NEONATUS
1. Pengertian
Asfiksia merupakan suatu keadaan dimana bayi tidak dapat bernapas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, keadaan tersebut dapat disertai dengan
adanya hipoksia, hiperkapnea dan sampai ke asidosis (Hidayat, 2012).

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 11
 2. Etiologi
Penyebab asfiksia menurut Mochtar (1989) adalah :
1. Asfiksia dalam kehamilan
1) Penyakit infeksi akut
2) Penyakit infeksi kronik
3) Keracunan oleh obat-obat bius
4) Uraemia dan toksemia gravidarum
5) Anemia berat
6) Cacat bawaan
7) Trauma
2. Asfiksia dalam persalinan
1) Kekurangan O2.
2) Partus lama (CPD, rigid serviks dan atonia/ insersi uteri)
3) Ruptur uteri yang memberat, kontraksi uterus yang terus-menerus
mengganggu sirkulasi darah ke uri.
4) Tekanan terlalu kuat dari kepala anak pada plasenta.
5) rolaps fenikuli tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul.
6) Pemberian obat bius terlalu banyak dan tidak tepat pada waktunya.
7) Perdarahan banyak : plasenta previa dan solutio plasenta.
8) Kalau plasenta sudah tua : postmaturitas (serotinus), disfungsi uteri.
9) Paralisis pusat pernafasan
10) Trauma dari luar seperti oleh tindakan forceps
11) Trauma dari dalam : akibat obat bius.
3. Faktor ibu
1) Hipoksia ibu
2) Dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian obat analgetik atau
anestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia janin dengan
segala akibatnya.
3) Gangguan aliran darah uterus
4) Berkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan juga ke janin, kondisi ini sering ditemukan
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 12
 4. Faktor plasenta
Pertukaran gas antara ibu dan janin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta,
asfiksis janin dapat terjadi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,
misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta.
5. Faktor fetus
Kompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan janin.
Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat menumbung,
melilit leher, kompresi tali pusat antara jalan lahir dan janin.
6. Faktor neonatus
Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi karena beberapa hal
yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang terjadi saat
persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi
misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan,
hipoplasia paru.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 13
 3. Web Of Causation

Hipoksia ibu,ganggun aliran darah uterus,faktor plasenta,faktor

fetus,faktor tali pusat

ASFIKSIA

Janin kekurangan O2 dan

kadar CO2

Nafas cepat Suplai O2 dalam

darah

dipsneu
Suplai O2 di Hipotermi
perifer

Pola nafas tidak

efektif Perfusi jaringan
Gangguan
termoregulasi

Gangguan perfusi
jaringan

Alveoli terisi cairan

Gangguan pertukaran
gas

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 14
 4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola Nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien kepala
- Depresi pusat tindakan keperawatan semi ekstensi
pernafasan pola nafas efektif kembali, 2. Auskultasi suara nafas,
- Kelemahan otot dengan kriteria hasil: catat adanya suara
pernafasan Retraksi dinding dada tambahan
- Imaturas neurologis d.d: tidak ada 3. Monitor pola nafas
CRT< 2 detik 4. Monitor vital sign/ 2
DS: Cyanosis tidak ada jam
Dyspnoe Nafas cuping hidung 5. Pertahankan jalan nafas
Ortopnoe tidak ada yang paten
DO: Tanda Tanda vital 6. Kolaborasi :
Penggunaan alat bantu dalam rentang normal - Pemberian 02 sesuai
nafas (tekanan darah, nadi, saturasi advis DPJP
Fase ekspirasi pernafasan) - Pemasangan CPAP
memanjang jika perlu
Pola nafas abnormal - Pemberian therapi
(takipnoe, bradipnoe, injeksi
hiperventilasi, kusmaul)
Diameter torak anterior
dan posterior
meningkat
Ventilasi segmenit
menurun
Pernafasan cuping
hidung
Kapasitas vital
menurun
Tekanan ekspirasi
menurun
Tekanan inspirasi
menurun

Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan 1. Monitor TTV/ 2 jam

b.d : tindakan keperawatan. 2. Monitor respirasi dan
- ketidakseimbangan Gangguan pertukaran status O2
perfusi ventilasi pasien teratasi/berkurang 3. Monitor jalan nafas :
- perubahan membran dengan kriteria hasil: bradipena, takipenia,
kapiler-alveolar Tanda tanda vital kussmaul, hiperventilasi
dd: dalam rentang normal 4. Auskultasi suara nafas,
DS: AGD dalam batas catat area penurunan /
Dispnoe normal tidak adanya ventilasi
Ph :7.35-7,45 dan suara tambahan
DO: PCO2 : 35-45 mmHg 5. Auskultasi bunyi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 15
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Hiperkapnia/hiperkarbia PO2 : 80-100mmHg jantung, jumlah, irama
Hipoksemia TCO2: 23-27mmol/L dan denyut jantung
Takikardi Saturasi O2: 95 % 6. Catat pergerakan
Kadar Co2 tidak normal HCO3: 22-26mEq/L dada,amati
Ph arteri tidak normal CRT < 2 detik kesimetrisan,
Bunyi nafas tambahan penggunaan otot
Sianosis tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
Diaporesis
intercostal
Gelisah
7. Observasi sianosis
Pernafasan cuping
khususnya membran
Hidung
mukosa
Pola nafas abnormal
8. Jelaskan pada keluarga
Sianosis atau pucat tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
9. Kolaborasi dengan
DPJP:
- Pemeriksaan AGD,
elektrolit
- Pemeriksaan rontgen
- Pemberian therapi
injeksi

Hipotermi Setelah dilakukan 1. Hangatkan bayi dalam

B.d : tindakan keperawatan. incubator
- Kerusakan hipotalamus pasien menunjukkan : 2. Monitor tanda-tanda
- Berat badan ekstrim Suhu tubuh dalam batas vital setiap 2 jam
- Kekurangan lemak normal dengan kreiteria 3. Monitoring suhu
subcutan hasil: inkubator
- Terpapar suhu 4. Monitor gejala hipotermi
suhu aksila 36.5 oC
lingkungan rendah d.d: (lemah,apatis, warna
37.5 oC
kulit )
warna kulit merah
DS : - 5. Pertahankan pakaian
muda
DO bayi tetap kering, ganti
Tidak ada distres
Kulit teraba dingin respirasi
pakaian dan linen yang
Menggigil Tidak menggigil
basah segera mungkin
Suhu tubuh <36,5C Bayi tidak gelisah
6. Ajarkan OT untuk PMK
Akrosianosis Bayi tidak letargi
(prlekatan metode
Bradikardi kanguru)
Kadar glukosa darah
Dasar kuku sianotik 7. Berikan therapy medis
dalam batas normal
Hipoglikemi >60mg/dl
Hipoksia
CRT >3 detik
Konsumsi O2

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 16
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
meningkat\
Laju metabolisme
meningkat
Kadar gula darah
menurun

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 17
D. CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
1. Pengertian
Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut
secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap
akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible
dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah
nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001; 1448)
2. Etiologi
Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik,
poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis
tubulus ginjal
Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma,
fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur
uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 18
 3. Web Of Causation CKD

sekresi urea nitrogen sekresi eritropoietin

BUN naik retensi Na
urokrom suplai nutrisi
Defisit produksi Hb turun
sindrom uremia tertimbun di total CES naik dalam darah
nutrisi
kulit turun
hiperpospatemia
gang. tek. kapiler oksihemoglobin turun
keseimbangan
perubahan vol. interstisial metabolisme perfusi
asam - basa
pruritis warna kulit sel turun jaringan suplai O2
intoleransi
prod. asam Edema(kelebihan aktivitas
gangguan volume cairan)
integritas payah jantung kiri bendungan atrium kiri
kulit naik
iritasi lambung beban jantung
Nausea, COP tek. vena pulmonalis
vomitus hipertrofi
infeksi perdarahan ventrikel kiri
vomitus
suplai O2 suplai O2 ke kapiler paru
aliran darah
gastritis jaringan otak
Defisit Hematemesis
Nutrisi ginjal edema paru
dan melena RAA Metabolise Syncope
mual, anarob (kehilangan
muntah - melena pola nafas
kesadaran)
anemia timbunan
retensi Na dan
asam laktat tidak efektif
H2O intoleransi
Fatique dan
Hipervolemia aktivitas
nyeri sendi
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 19
 4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Pola Nafas tidak efektif b.d
Bendungan atrium kiri
meningkat d.d:
DS:
- Dyspnoe
- Ortopnoe
DO:
- Penggunaan alat bantu
nafas
- Fase ekspirasi
memanjang
- Pola nafas abnormal
(takipnoe, bradipnoe,
hiperventilasi, kusmaul)
- Diameter torak anterior
dan posterior meningkat
- Ventilasi segmenit
menurun
- Pernafasan cuping
hidung
- Kapasitas vital menurun
- Tekanan ekspirasi
menurun
- Tekanan inspirasi
menurun
Hipervolemia b.d gangguan
mekanisme regulasi d. d:
DS :
Orthopnea berkurang/teratasi,
Dispnea dengan kriteria hasil:
DO :
Edema anasarka
dan/atau edema perifer
Berat badan meningkat
dalam waktu singkat
Distensi vena jugularis
Hepatomegali
Kadar hb/ht turun
Oliguria
Intake lebih banyak dari
output
Kongesti paru
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Tujuan dan Intervensi
Kritera hasil
Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien kepala
tindakan keperawatan semi ekstensi
pola nafas efektif kembali, 2. Auskultasi suara nafas,
dengan kriteria hasil: catat adanya suara
Retraksi dinding dada tambahan
tidak ada 3. Monitor pola nafas
CRT< 2 detik 4. Monitor vital sign/ 2 jam
Cyanosis tidak ada 5. Pertahankan jalan nafas
Nafas cuping hidung yang paten
tidak ada 6. Kolaborasi :
Tanda Tanda vital - Pemberian 02 sesuai
dalam rentang normal saturasi advis DPJP
(tekanan darah, nadi, - Pemasangan CPAP jika
pernafasan) perlu
- Pemberian therapi
injeksi
Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
tindakan keperawatan. 2. Pertahankan catatan
Hipervolemia intake dan output yang
akurat
3. Pasang urin kateter jika
Terbebas dari edema, diperlukan
efusi, anaskara 4. Monitor hasil lab yang
Bunyi nafas bersih, sesuai dengan retensi
tidak ada cairan (BUN , Hmt ,
dyspneu/ortopneu osmolalitas urin )
Terbebas dari distensi 5. Monitor indikasi retensi /
vena jugularis, kelebihan cairan (cracles,
Memelihara tekanan CVP , edema, distensi
vena sentral, tekanan vena leher, asites)
kapiler paru, output 6. Observasi lokasi dan
jantung dan vital sign luas edema
DBN 7. Monitor masukan
Terbebas dari makanan / cairan
kelelahan, 8. Monitor status nutrisi
kecemasan atau 9. Berikan diuretik sesuai
bingung interuksi
10. Monitor berat badan
11. Monitor elektrolit
12. Monitor tanda dan gejala
Page 20
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
dari oedema
13. Berikan therapy medis
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya alergi
peningkatan kebutuhan tindakan keperawatan. makan
metabolism d.d : Status nutrisi teratasi 2. Monitor adanya
/berkurang dengan kriteria
DS : penurunan BB
hasil:
Cepat kenyang setelah Nafsu makan
3. Monitor lingkungan
makan meningkat selama makan
Kram/nyeri abdomen Albumin serum 4. Monitor mual dan muntah
Nafsu makan menurun meningkat 5. Monitor turgor kulit
DO : Membrane mukosa 6. Monitor intake nutrisi
Membrane mukosa lembab 7. Catat adanya edema
pucat Mual dan muntah
Sariawan 8. Informasikan pada klien
berkurang dan keluarga tentang
Serum albumin turun
Mual manfaat nutrisi
Muntah 9. Pertahankan terapi IV line
Nafsu makan menurun 10. Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan
seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan
yang adekuat dapat
dipertahankan.
11. Berikan therapy medis

Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya

- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen
terhadap aktivitas dengan 2. Observasi adanya faktor
- Kelemahan d.d :
DS : Kriteria Hasil : yang menyebabkan
Mengeluh lelah Berpartisipasi dalam kelelahan
Dispneu setelah aktivitas fisik tanpa 3. Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas disertai peningkatan energi yang adekuat
Merasa tidak nyaman tekanan darah, nadi 4. Monitor pasien akan
setelah beraktiovitas dan RR adanya kelelahan fisik dan
Merasa lemah Mampu melakukan emosi secara berlebihan
DO : aktivitas sehari hari 5. Monitor respon
Frekuensi jantung
(ADLs) secara mandiri kardivaskuler terhadap
meningkat >20% dari
kondisi istirahat Keseimbangan aktivitas (takikardi,
Tekanan darah berubah aktivitas dan istirahat disritmia, sesak nafas,
>20% dari kondisi diaporesis, pucat,
istirahat perubahan hemodinamik)
Sianosis 7. Bantu klien untuk
Kegiatan ADLs dibantu mengidentifikasi aktivitas

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 21
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
oleh keluarga dan yang mampu dilakukan
perawat 8. Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
9. Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
10. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
11. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
12. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
13. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
14. Berikan therapy medis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 22
E. STEMI
1. Pengertian
STEMI didefiniskan sebagai nekrosis miokardium yang disebabkan oleh tidak
adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut arteri koroner yang ditandai
dengan adanya ST elevasi dan terkadang terdapat T inverted pada EKG. Sumbatan
ini sebagian besar disebabkan oleh ruptur plak, ateroma pada arteri koroner yang
kemudian diikuti oleh terjadinya thrombosis, vasokontriksi, reaksi inflamasi, dan
mikroembolisasi distal. Kadang-kadang sumbatan akut ini dapat pula disebabkan
oleh spasme arteri koroner, emboli atau vaskulitis. (sudoyo,2006)

NORMAL STEMI

2. Etiologi
Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada.
Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokontriksi).
Obstruksi mekanik yang progresif.
Inflamasi atau infeksi
Faktor atau keadaan pencetus, seperti hiperlipidemi, hipertensi, merokok,
diabetes millitus, diet, dan pola hidup.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 23
 Kemampuan sintesa ATP
3. Web Of Causation scr aerob berkurang
Blok sebagian NON STEMI
Modified Risk Factor Blok pada arteri
Produksi ATP
Non-Modified Risk koroner jantung Blok total STEMI Iskemia Miokard Anaerob
Factor
Penimbunan trombosit Inflamasi Sel pecah (lisis) Sel terisi ion
Pompa ATP yg As. Laktat
dan faktor pembekuan natrium dan air
Kondisi Infark natrium, dihasilkan meningkat
kalium sangat sedikit
Protein intrasel Edema dan bengkak
Pelepasan histamin Nyeri Akut berhenti
sekitar miokard Nyeri di dada
dan prostaglandin keluar ke sistemik
& interstitial
Jalur hantaran
Vasokonstriksi Nyeri Akut
Pompa jantung listrik terganggu
dan tromboksan
tdk terkoordinasi
Hambatan depol
Penurunan Vol. Sekuncup turun atrium / ventrikel Otot rangka
curah jantung kekurangan oksigen Intoleransi aktivitas

Penurunan TD dan ATP

Respon baroreseptor disritmia
Sistemik
CRT di ekstremitas > 2 dt,
Komplikasi: Gagal
Aktivasi saraf simpatis, sistem pucat bahkan sianosis
jantung, kematian.
Hipoksia meluas, iskemia
renin-angiotensin, peningkatan Parasimpatis
meluas, infark meluas
ADH, pelepasan hormon stress berkurang Aliran darah ke perifer perfusi perifer
(ACTH, Kortisol), peningkatan semakin menurun tidak efektif
prod. glukosa HR dan TPR Beban jantung
Meningkat
Darah ke ginjal
Produksi urin Volume plasma Aliran balik
vena
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 24
 4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital
b.d Penurunan cardiac output 2. Evaluasi adanya nyeri dada
- Perubahan irama klien teratasi dengan 3. Catat adanya disritmia
jantung kriteria hasil: jantung
- Perubahan Tanda Vital dalam 4. Catat adanya tanda dan
kontraktilitas rentang normal gejala penurunan cardiac
- Perubahan frekuensi (Tekanan darah, Nadi, putput
jantung d.d: respirasi) 5. Monitor status pernafasan
DS : Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
Palpitasi aktivitas, tidak ada jantung
Kelelahan kelelahan 6. Monitor balance cairan
Dispneu Tidak ada edema paru, 7. Monitor respon pasien
Orthopneu perifer, dan tidak ada terhadap efek pengobatan
Batuk asites antiaritmia
Paroxysmal nocturnal Tidak ada penurunan 8. Atur periode latihan dan
dispneu kesadaran istirahat untuk menghindari
DO : AGD dalam batas kelelahan
Bradikardia/takikardia normal 9. Monitor toleransi aktivitas
Tidak ada distensi pasien
Gambaran EKG
vena leher 10. Monitor adanya dyspneu,
aritmia atau
Warna kulit normal fatigue, tekipneu dan
gangguan konduksi
ortopneu
Edema
11. Anjurkan untuk menurunkan
Distensi vena
stress
jugularis
11. Monitor TD, nadi, suhu, dan
Tekanan darah
RR
meningkat/menurun
12. Monitor VS saat pasien
CRT >3 detik
berbaring, duduk, atau
Oliguria berdiri
Warna kulit pucat 13. Auskultasi TD pada kedua
dan/atau sianonis lengan dan bandingkan
Terdengar suara 14. Monitor TD, nadi, RR,
jantung S3 dan/atau sebelum, selama, dan
S4 setelah aktivitas
15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 25
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
24. Minimalkan stress
lingkungan
25. Berikan therapy medis
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan 1. Monitor adanya daerah
efektif b.d penurunan tindakan keperawatan. tertentu yang hanya peka
aliran vena d.d: Perfusi perifer kembali terhadap
DS : efektif dengan kriteria hasil panas/dingin/tajam/tumpul
Nyeri ekstermitas : 2. Monitor adanya paretese,
Parastesia Tekanan systole kebas, kesemutan,
DO : dandiastole dalam hiperestesia dan hipoestesia
Waktu pengisian rentang yang 3. Instruksikan keluarga untuk
CRT > 3 detik diharapkan mengobservasi kulit jika ada
Nadi perifer Tidak ada ortostatik lsi atau laserasi
menurun/tidak terba hipertensi 4. Gunakan sarun tangan untuk
Akral teraba dingin Tidak ada tanda tanda proteksi
Warna kulit pucat peningkatan tekanan 5. Batasi gerakan pada kepala,
Turgor kulit menurun intrakranial (tidak lebih leher dan punggung
dari 15 mmHg) 6. Monitor adanya
Edema
Penurunan berkomunikasi dengan tromboplebitis
jelas dan sesuai 7. Diskusikan menganai
kesadaran
dengan kemampuan penyebab perubahan sensasi
8. Berikan therapy medis

Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor tanda-tanda vital
d.d : keperawatan. Nyeri 2. Lakukan pengobservasian
DS : berkurang/teratasi dengan nyeri secara komprehensif
Nyeri dada kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik,
DO : Mampu mengontrol durasi, frekuensi, kualitas dan
Tampak meringis nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
Gelisah nyeri, mampu 3. Observasi reaksi nonverbal
Frekuensi nadi menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
meningkat nonfarmakologi untuk 4. Bantu pasien dan keluarga
Sulit tidur mengurangi nyeri, untuk mencari dan
Tekanan darah mencari bantuan) menemukan dukungan
meningkat Melaporkan bahwa 5. Kontrol lingkungan yang
Pola nafas berubah nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri
dengan menggunakan seperti suhu ruangan,
Proses berpikir
manajemen nyeri pencahayaan dan kebisingan
terganggu
Mampu mengenali 6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri (skala, intensitas, nyeri
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 26
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
frekuensi dan tanda 7. Observasi tipe dan sumber
nyeri) nyeri untuk menentukan
Menyatakan rasa intervensi
nyaman setelah nyeri 8. Ajarkan tentang teknik non
berkurang farmakologi: napas dala,
Tanda vital dalam relaksasi, distraksi, kompres
rentang normal hangat/ dingin
Tidak mengalami 9. Tingkatkan istirahat
gangguan tidur 10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
11. Berika therapy medis
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 6. Observasi adanya
- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen
terhadap aktivitas dengan 7. Observasi adanya faktor yang
- Kelemahan d.d :
DS : Kriteria Hasil : menyebabkan kelelahan
Mengeluh lelah Berpartisipasi dalam 8. Monitor nutrisi dan sumber
Dispneu setelah aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat
aktivitas disertai peningkatan 9. Monitor pasien akan adanya
Merasa tidak nyaman tekanan darah, nadi kelelahan fisik dan emosi
setelah beraktiovitas dan RR secara berlebihan
Merasa lemah Mampu melakukan 10. Monitor respon kardivaskuler
DO : aktivitas sehari hari terhadap aktivitas (takikardi,
Frekuensi jantung
(ADLs) secara mandiri disritmia, sesak nafas,
meningkat >20% dari
kondisi istirahat Keseimbangan diaporesis, pucat, perubahan
Tekanan darah aktivitas dan istirahat hemodinamik)
berubah >20% dari 11. Bantu klien untuk
kondisi istirahat mengidentifikasi aktivitas
Sianosis yang mampu dilakukan
Kegiatan ADLs 12. Bantu untuk memilih aktivitas
dibantu oleh keluarga konsisten yang sesuai
dan perawat
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
13. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
14. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
16. Bantu pasien untuk

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 27
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 28
F. NON STEMI
1. Pengertian
Non ST Elevasi Infark Miokard Merupakan adanya ketidakseimbangan
permintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan oleh
arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal.
2. Etiologi
Penurunan suplai oksigen
Peningkatan kebutuhan oksigen miokard
Obstruksi koroner
Thrombosis akut/proses kontraksi koroner

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 29
 3. Web Of Causation

NON STEMI

Non-Modified
Risk Factor

Kebutuhan Kontraksi
O2 miokard
Non-Modified
Metabolism
Risk Factor Vasokontriksi
anaerob pembuluh darah

Non-Modified
Produksi
Risk Factor TD COP
asam laktak

Penurunan kemampuan Penurunan

Merangsang tubuh untuk menyediakan curah jantung
nosiseptor energi

Penurunan perfusi
Angina Kelemahan/ jaringan
pektoris fatique

Gangguan Supply O2 ke
Nyeri Intoleransi perfusi organ paru kebutuhan
akut aktivitas ginjal

Respon Retensi Na Kompensasi

Psikologis dan air RR

Protein plasma & Takipneu/

Kecemasan
hidrostatik dispneu

Menyerap cairan Pola nafas

intertisial tidak efektif

Hipervolemia

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 30
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Keperawatan Kritera hasil
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
b.d Penurunan cardiac output 2. Catat adanya disritmia
- Perubahan irama klien teratasi dengan jantung
jantung kriteria hasil: 3. Catat adanya tanda dan
- Perubahan Tanda Vital dalam gejala penurunan cardiac
kontraktilitas rentang normal putput
- Perubahan frekuensi (Tekanan darah, Nadi, 4. Monitor status pernafasan
jantung d.d:\ respirasi) yang menandakan gagal
DS : Dapat mentoleransi jantung
Palpitasi aktivitas, tidak ada 5. Monitor balance cairan
Kelelahan kelelahan 6. Monitor respon pasien
Dispneu Tidak ada edema paru, terhadap efek pengobatan
Orthopneu perifer, dan tidak ada antiaritmia
Batuk asites 7. Atur periode latihan dan
Paroxysmal nocturnal Tidak ada penurunan istirahat untuk menghindari
dispneu kesadaran kelelahan
DO : AGD dalam batas 8. Monitor toleransi aktivitas
Bradikardia/takikardia normal pasien
Tidak ada distensi 9. Monitor adanya dyspneu,
Gambaran EKG
vena leher fatigue, tekipneu dan
aritmia atau
Warna kulit normal ortopneu
gangguan konduksi
10. Anjurkan untuk menurunkan
Edema
stress
Distensi vena 11. Monitor TD, nadi, suhu, dan
jugularis RR
Tekanan darah 12. Monitor VS saat pasien
meningkat/menurun berbaring, duduk, atau
CRT >3 detik berdiri
Oliguria 13. Auskultasi TD pada kedua
Warna kulit pucat lengan dan bandingkan
dan/atau sianonis 14. Monitor TD, nadi, RR,
Terdengar suara sebelum, selama, dan
jantung S3 dan/atau setelah aktivitas
S4 15. Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
16. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
17. Monitor pola pernapasan
abnormal
18. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
19. Monitor sianosis perifer
20. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
21. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22. Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
23. Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 31
 24. Minimalkan stress
lingkungan
25. Berikan therapy medis
Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan 1. Monitor adanya daerah
efektif b.d peningkatan tindakan keperawatan. tertentu yang hanya peka
aliran vena d.d: Perfusi perifer kembali terhadap
DS : efektif dengan kriteria hasil panas/dingin/tajam/tumpul
Nyeri ekstermitas : 2. Monitor adanya paretese,
Parastesia Tekanan systole kebas, kesemutan,
DO : dandiastole dalam hiperestesia dan hipoestesia
Waktu pengisian rentang yang 3. Instruksikan keluarga untuk
CRT > 3 detik diharapkan mengobservasi kulit jika ada
Nadi perifer Tidak ada ortostatik lsi atau laserasi
menurun/tidak terba hipertensi 4. Gunakan sarun tangan untuk
Akral teraba dingin Tidak ada tanda tanda proteksi
Warna kulit pucat peningkatan tekanan 5. Batasi gerakan pada kepala,
Turgor kulit menurun intrakranial (tidak lebih leher dan punggung
dari 15 mmHg) 6. Monitor adanya
Edema
Penurunan berkomunikasi dengan tromboplebitis
jelas dan sesuai 7. Diskusikan menganai
kesadaran
dengan kemampuan penyebab perubahan sensasi
8. Berikan therapy medis

Nyeri akut b.d iskemia Setelah dilakukan tinfakan 1. Monitor tanda-tanda vital
d.d : keperawatan. Nyeri 2. Lakukan pengobservasian
DS : berkurang/teratasi dengan nyeri secara komprehensif
Nyeri dada kriteria hasil: termasuk lokasi, karakteristik,
DO : Mampu mengontrol durasi, frekuensi, kualitas dan
Tampak meringis nyeri (tahu penyebab faktor presipitasi
Gelisah nyeri, mampu 3. Observasi reaksi nonverbal
Frekuensi nadi menggunakan tehnik dari ketidaknyamanan
meningkat nonfarmakologi untuk 4. Bantu pasien dan keluarga
Sulit tidur mengurangi nyeri, untuk mencari dan
Tekanan darah mencari bantuan) menemukan dukungan
meningkat Melaporkan bahwa 5. Kontrol lingkungan yang
Pola nafas berubah nyeri berkurang dapat mempengaruhi nyeri
dengan menggunakan seperti suhu ruangan,
Proses berpikir
manajemen nyeri pencahayaan dan kebisingan
terganggu
Mampu mengenali 6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri (skala, intensitas, nyeri
frekuensi dan tanda 7. Observasi tipe dan sumber
nyeri) nyeri untuk menentukan
Menyatakan rasa intervensi
nyaman setelah nyeri 8. Ajarkan tentang teknik non
berkurang farmakologi: napas dala,
Tanda vital dalam relaksasi, distraksi, kompres
rentang normal hangat/ dingin
Tidak mengalami 9. Tingkatkan istirahat
gangguan tidur 10. Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 32
 prosedur
11. Berika therapy medis
Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan 1. Observasi adanya
- Ketidakseimbangan tindakan keperawatan. pembatasan klien dalam
antara suplai dan Pasien bertoleransi melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen 2. Observasi adanya faktor
terhadap aktivitas dengan
- Kelemahan d.d : yang menyebabkan
DS : Kriteria Hasil : kelelahan
Mengeluh lelah Berpartisipasi dalam 3. Monitor nutrisi dan sumber
Dispneu setelah aktivitas fisik tanpa energi yang adekuat
aktivitas disertai peningkatan 4. Monitor pasien akan adanya
Merasa tidak nyaman tekanan darah, nadi kelelahan fisik dan emosi
setelah beraktiovitas dan RR secara berlebihan
Merasa lemah Mampu melakukan
5. Monitor respon kardivaskuler
DO : terhadap aktivitas (takikardi,
aktivitas sehari hari disritmia, sesak nafas,
Frekuensi jantung
(ADLs) secara mandiri diaporesis, pucat, perubahan
meningkat >20% dari
kondisi istirahat Keseimbangan hemodinamik)
Tekanan darah aktivitas dan istirahat 6. Bantu klien untuk
berubah >20% dari mengidentifikasi aktivitas
kondisi istirahat yang mampu dilakukan
Sianosis 7. Bantu untuk memilih aktivitas
Kegiatan ADLs konsisten yang sesuai
dibantu oleh keluarga dengan kemampuan fisik,
dan perawat psikologi dan social
8. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
9. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
10. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
11. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
12. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 33
H. DENGUE SYOK SINDROME (DSS)
1. Pengertian
Dengue Syok Sindrom (DSS) adalah penyakit DHF yang menyebabkan kematian.
Hal tersebut disebabkan karena penderita mengalami defisit volume cairan akibat
dari meningkatnya permeabilitas kapiler pembuluh darah sehingga penderita
mengalami syok hipovolemik dan akhirnya meninggal (Ngastiyah, 2010).
2. Etiologi
nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus (IKAFKUI, 2005).
3. Web Of Causation

Virus Dengue

Sekresi Histamin Reaksi antigen-

(penanda inflamasi) antibodi

Viremia Trombositopenia
Merangsang PG di
hipotalamus

Peningkatan Gangguan fungsi

hematokrit trombosit
Termoregulasi tidak
stabil

Permeabilitas Perdarahan berat

Demam vaskuler

Gangguan perfusi
Kebocoran jaringan cerebral
Hipertermia
Plasma

Syok
Cairan Pleura Hipovolemia
Hipovolemik

Efusi Pleura

Pola Nafas Tidak Efektif

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 34
 4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan
Intervensi
Kriteria Hasil
Syok hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum
Permeabilitas vaskuler keperawatan. Defisit klien/jam
meningkat d.d : volume cairan teratasi 2. Monitor tanda-tanda
Ds : dengan kriteria hasil: vital/jam
Do : TTV dalam batas 3. Posisikan klien untuk
Akral dingin normal mendapatkan perfusi yang
Hilang kesadaran Ph urin dalam batas optimal (posisi kaki lebih
Kulit tampak pucat normal tinggi dari kepala).
Badan lemas keluar Diuresis normal 4. Buat dan pertahankan
keringat berlebihan Intake oral dan kepatenan jalan napas
Nafas dangkal dan intravena adekuat sesuai jalan napas.
cepat Suara nafas vesikuler 5. Monitor tekanan oksimetri
Nadi lemah Tidak ada sianosis sesuai kebutuhan.
Out put urine turun Tidak ada dispnea 6. Monitor adanya tanda-
atau tidak ada sama (mampu bernafas tanda syok dan
sekali dengan mudah, tidak perdarahan.
7. Monitor input dan out put
Tampak bingung dan ada penggunaan otot
bantu napas, retraksi klien
gelisah
dada) 8. Cek hemoglobin,
hematocrit dan trombosit.
Menunjukkan jalan
9. Monitor analisa gas darah
nafas yang paten (klien
dan oksigenisasi
tidak merasa tercekik,
10. Monitor status hidrasi
irama dan frekuensi RR
(turgor kulit, membran
dalam batas normal)
mukosa, urin output)
11. Observasi adanya
perdarahan
12. Lakukan balance cairan
13. Berikan/ dukung
pemberian cairan PO
14. Kolaborasi pemberian IV
fluid
15. Kolaborasi pemberian
transfusi (jika perlu)
16. Kolaborasi pemasangan
kateter (jika perlu)
17. Berikan therapy medis
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
peningkatan permeabilitas keperawatan. hipovolemia klien.
kapiler d.d: teratasi dengan kriteria 2. Observasi TTV/ 3 jam.
DS: hasil: 3. Observasi tanda syok
Merasa lemah TTV dalam batas (nadi lemah dan cepat,
Mengeluh haus normal tensi menurun, akral
DO: Turgor kulit kembali dingin, kesadaran
HR meningkat dalam 1 detik menurun, gelisah).
Nadi teraba lemah Ubun ubun datar 4. Monitor tanda tanda
TD menurun Produksi urin dehidrasi (turgor kulit
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam menurun, ubun ubun
menyempit Tidak terjadi syok cekung, produksi urine
Turgor kulit menurun hipovolemi turun).

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 35
 Membran mukosa Akral hangat 5. Berikan hidrasi peroral
kering secara adekuat sesuai
Volume urin menurun dengan kebutuhan tubuh.
Hematokrit meningkat 6. Kolaborasi pemberian
Pengisian vena cairan intravena.
menurun 7. Berikan therapy medis
Perubahan status
mental
Suhu tubuh meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor Tanda-tanda vital
cerebral b.d kerusakan keperawatan. Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran
neurovaskular d.d: perfusi jaringan cerebral pupil, ketajaman,
teratasi dengan kriteria kesimetrisan, dan reaksi.
DS :- hasil: 3. Monitor adanya diplopia,
DO : Tekanan sistol dan pandangan kabur, nyeri
- Gangguan status diastole (120/80mmHg) kepala.
mental Tidak ada 4. Monitor level
- Perubahan perilaku ortotastikhipertensi kebingungan dan
- Perubahan respon Komunikasi jelas orientasi.
motorik Menunjukkan 5. Monitor tonus otot
- Perubahan reaksi konsentrasi dan pererakan.
pupil orientasi 6. Monitor tekanan
- Kesulitan menelan Pupil seimbang dan intracranial dan respon
- Kelemahan atau reaktif neurologik.
paralisis ekstremitas Bebas dari aktivitas 7. Catat perubahan klien
- Abnormalitas bicara kejang dalam merespon
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
penyakitnya (infeksi virus) keperawatan. Pasien mungkin
d.d : menunjukkan : 2. Monitor warna dan suhu
Suhu tubuh dalam batas kulit
DS :
normal dengan kreiteria 3. Monitor tekanan darah,
Demam hasil: nadi dan RR
DO : Suhu 36 37C 4. Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh lebih dari Nadi dan RR dalam kesadaran
37,8C oral atau 38,8C rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan
Kulit merah Tidak ada perubahan Hct
Takikardi warna kulit dan tidak 6. Monitor intake dan output
Takipneu ada pusing, merasa 7. Berikan Kompres hangat
Kulit terasa hangat nyaman pada lipat paha dan aksila
8. Tingkatkan sirkulasi udara
9. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
10. Monitor TD, nadi, suhu,

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 36
 dan RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
13. Berikan therapy medis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 37
I. GASTROENTERITIS
1. Pengertian
Gastroenteritis adalah peradangan pada lambung, usus kecil dan usus besar
dengan berbagai kondisi patologis dari saluran gastrointestinal dengan manifestasi
diare, dengan atau tanpa disertai muntah, serta ketidaknyamanan abdomen (Arif
Muttaqin, 2011).
2. Etiologi
a) Faktor infeksi : enteropathogenic, escherichia coli, salmonella, shigella, V.
Cholera, dan clostridium).
b) Jamur : kandida
c) Parasit : giardia clamblia, amebiasis, crytosporidium dan cyclospora
d) Faktor non infeksi/ bukan infeksi:
Alergi makanan, misal susu, protein
Gangguan metabolik atau malabsorbsi : penyakit
Iritasi langsung pada saluran pencernaan oleh makanan
Obat-obatan: Antibiotik, Laksatif, Quinidine, Kolinergik, dan Sorbital.
Penyakit usus : colitis ulcerative, crohn disease, enterocolitis
Emosional atau stress
Obstruksi usus.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 38
 3. Web Of Causation

Infeksi virus/ Makanan Faktor

Malabsorpsi
bakteri/ parasit beracun Psikologis

Reaksi Tekanan osmotik Gangguan Rangsang saraf

Inflamasi meningkat motilitas usus parasimpatik

Peningkatan Pergeseran
sekresi cairan cairan & elektrolit Hipermotilitas
dan elektrolit ke rongga usus

Isi rongga usus Sekresi air dan elektrolit meningkat

meningkat

Diare

Tubuh kehilangan Output >>

Defikasi sering
cairan dan elektrolit

Volume cairan Iritasi kulit Absorpsi <<

ekstra sel menurun

Risiko Gangguan
Volume cairan Defisit Nutrisi
interstisial menurun Integritas Kulit

Hipovolemia

Radang usus Hipertermi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 39
 4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Diare b.d inflamasi, Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pola defekasi
iritasi, infeksi, keperawatan. Diare pasien.
malabsorpsi, teratasi/berkurang dengan 2. Timbang BB pasien tiap
kecemasan, atau kriteria hasil: hari
terpapar toksin d.d: Konsistensi feses lunak/ 3. Observasi dan
padat dokumentasikan frekuensi,
DS: nyeri abdomen Pasien dapat warna, konsistensi dan
DO: mengendalikan jumlah, serta turgor kulit
Defekasi lebih dari pengeluaran feses dari dan kondisi mukosa mulut
3x dalam 24 jam tubuh sebagai indicator dehidrasi
Feses lembek atau Status hidrasi baik 4. Ambil specimen feses
cair Pasien dapat untuk uji kultur dan
Frekuensi melakukan praktik sensitivitas jika diare
peristaltik higiene untuk berlanjut
meningkat mencegah kerusakan 5. Evaluasi profil obat
Bising usus kulit terhadap efek samping
hiperaktif Pasien mematuhi disaluran cerna
ketentuan diet untuk 6. Evaluasi catatan asupan
mengurangi diare kandungan nutrisi
7. Informasikan pasien
tentang kemungkinan obat
yang mengakibatkan diare
8. Ajarkan pasien untuk
menghindari susu, kopi,
makanan pedas, dan
makanan yang mengiritasi
saluran cerna
9. Ajarkan pasien tentang
penggunaan obat antidiare
yang benar
10. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga untuk
mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi
feses
11. Anjurkan pasien untuk
melapor kepetugas
kesehatan setiap kali diare
12. Anjurkan pasien untuk
makan dalam porsi kecil
tetapiu sering dan tingkat
kepadatannya bertahap
13. Kolaborasi pemberian diit
rendah serat.
14. Berikan therapy medis
Hipovolemia b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
kehilangan cairan aktif keperawatan. Kebutuhan pasien
d.d: cairan terpenuhi dengan 2. Observasi tanda syok (nadi
DS: kriteria hasil: lemah dan cepat, tensi
Merasa lemah TTV dalam batas menurun, akral dingin,

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 40
 Mengeluh haus normal kesadaran menurun,
DO: Turgor kulit kembali gelisah).
HR meningkat dalam 1 detik 3. Monitor tanda tanda
Nadi teraba lemah Ubun ubun datar dehidras (turgor kulit
TD menurun Produksi urin menurun, ubun ubun
Tekanan nadi 1cc/kg/BB/jam cekung, produksi urine
menyempit Tidak terjadi syok turun).
Turgor kulit hipovolemi 4. Berikan hidrasi peroral
menurun secara adekuat sesuai
Membran mukosa dengan kebutuhan tubuh.
kering 5. Berikan therapy medis
Volume urin
menurun
Hematokrit
meningkat
Pengisian vena
menurun
Perubahan status
mental
Suhu tubuh
meningkat
Konsentrasi urin
meningkat
BB turun tiba-tiba
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya alergi
ketidakmampuan keperawatan. Defisit nutrisi makanan
mengabsorpsi teratasi dengan kriteria 2. Observasi kemampuan
makanan atau hasil : pasien untuk mendapatkan
keengganan untuk Adanya peningkatan nutrisi yang dibutuhkan
makan d.d: berat badan sesuai pasien.
dengan tujuan 3. Observasi makanan
DS: Beratbadan ideal kesukaan
Nyeri abdomen sesuai dengan tinggi 4. Timbang BB/ hari
Nafsu makan badan 5. Jadwalkan pemberian obat
menurun Mampumengidentifikasi diluar jam makan
DO: kebutuhan nutrisi 6. Monitor interaksi anak atau
BB menurun Tidak ada tanda tanda orang tua selama makan
minimal 10% dari malnutrisi 7. Monitor kulit kering dan
rentang ideal Tidak terjadi penurunan perubahan pigmentasi
Bising usus berat badan yang 8. Monitor turgor kulit
hperaktif berarti 9. Monitor kekeringan, rambut
Otot pengunyah kusam, dan mudah patah
lemah 10. Monitor mual dan muntah
Otot menelan 11. Monitor kadar albumin, total
lemah protein, Hb, dan kadar Ht
Membran mukosa 12. Monitor pucat, kemerahan,
pucat dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Sariawan
13. Anjurkan pasien untuk
Serum albumin
meningkatkan intake zat
turun
besi
Rambut rontok 14. Anjurkan pasien untuk
berlebihan meningkatkan protein dan

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 41
 Diare vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
18. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
20. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
22. Berikan therapy medis
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
penyakitnya (infeksi keperawatan. Pasien mungkin
virus) d.d : menunjukkan : 2. Monitor warna dan suhu
Suhu tubuh dalam batas kulit
DS :
normal dengan kreiteria 3. Monitor tekanan darah, nadi
Demam hasil: dan RR
DO : Suhu 36 37C 4. Monitor penurunan tingkat
Suhu tubuh lebih Nadi dan RR dalam kesadaran
dari 37,8C oral atau rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct
38,8C Tidak ada perubahan 6. Monitor intake dan output
Kulit merah warna kulit dan tidak 7. Berikan Kompres hangat
Takikardi ada pusing, merasa pada lipat paha dan aksila
Takipneu nyaman 8. Tingkatkan sirkulasi udara
Kulit terasa hangat 9. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
10. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
13. Berikan therapy medis
Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit akan adanya
integritas kulit b.d keperawatan. Integritas kemerahan
kelembaban d.d. kulit tidak terjadi dengan 2. Monitor aktivitas dan
kriteria hasil : mobilisasi pasien
DS: Integritas kulit yang 3. Anjurkan pasien untuk
DO: baik bisa dipertahankan menggunakan pakaian yang
- Gangguan pada (sensasi, elastisitas, longgar
bagian tubuh temperatur, hidrasi, 4. Hindari kerutan pada tempat
- Kerusakan lapisa pigmentasi) tidur
kulit (dermis) Tidak ada luka/lesi 5. Jaga kebersihan kulit agar

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 42
 - Gangguan pada kulit tetap bersih dan kering
permukaan kulit Perfusi jaringan baik 6. Mobilisasi pasien (ubah
(epidermis) Menunjukkan posisi pasien) setiap dua
- Hipertermia atau pemahaman dalam jam sekali
hipotermia proses perbaikan kulit 7. Oleskan lotion atau
- Kelembaban kulit dan mencegah minyak/baby oil pada derah
- Perubahan terjadinya cedera yang tertekan
pigmentasi berulang 8. Monitor status nutrisi pasien
- Perubahan sirkulasi Mampu melindungi kulit 9. Memandikan pasien dengan
- Perubahan turgor dan mempertahankan sabun dan air hangat
(elastisitas kulit) kelembaban kulit dan 10. Berikan therapi medis
perawatan alami

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 43

MK 6 kerusakan
integritas kulit
J. STROKE NON HEMORAGIK
1. Pengertian
Stroke non hemoragik atau yang disebut juga stroke iskemik didefinisikan
secara patologis sebagai kematian jaringan otak karena pasokan darah yang tidak
adekuat.
Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun
global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atau
berakhir dengan maut, tanpa ditemukannya penyebab selain daripada gangguan
vaskuler ( WHO, 2000).
2. Etiologi
Trombosis cerebri (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Embolisme cerebri (bekuan darah atau material yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh lain)
Iskemia cerebral (penurunan aliran darah ke otak)
Arterosklerosis (sumbatan berupa lemak di pembuluh darah otak)

3. Web Of Causation

Arteroslerosis (elastisitas
Kepekatan Pembentukan thrombus
epmbuluh darah
darah

Obstruksi thrombus di
otak
aliran darah ke otak

Hipoksia serebri Gangguan perfusi

Jaringan cerebral

Infark jaringan
Kerusakan pusat gerakan otak Kelemahan pada
motorik di lobus frontalis nervus V, VII, IX, X, Perubahan
hemisphare/hemisplegia XII persepsi
sensorik

kemampuan otot
mengunyah/menelan
Kerusakan Mobilitas
mobilitas
fisik
Tirah baring
Defisit nutrisi

Defisit Gangguan Resiko kerusakan

perawatan diri mobilitas fisik integritas kulit

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 44
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
cerebral b.d gangguan keperawatan Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran
transport O2 d.d: perfusi jaringan cerebral pupil, ketajaman,
DS :- teratasi dengan kriteria kesimetrisan, dan
DO : hasil: reaksi.
- Gangguan status Tekanan sistol dan 3. Monitor adanya
mental diastole (120/80mmHg) diplopia, pandangan
- Perubahan perilaku Tidak ada kabur, nyeri kepala.
- Perubahan respon ortotastikhipertensi 4. Monitor level
motorik Komunikasi jelas kebingungan dan
- Perubahan reaksi Menunjukkan orientasi.
pupil konsentrasi dan orientasi 5. Monitor tonus otot
- Kesulitan menelan Pupil seimbang dan pererakan.
- Kelemahan atau reaktif 6. Monitor tekanan
paralisis ekstremitas Bebas dari aktivitas intracranial dan respon
- Abnormalitas bicara kejang neurologik.
7. Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus.
8. Monitor status cairan.
9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya
ketidakmampuan keperawatan. Defisit nutrisi alergi makanan
mengabsorpsi makanan teratasi dengan kriteria 2. Observasi kemampuan
atau keengganan untuk hasil : pasien untuk
makan d.d: Adanya peningkatan mendapatkan nutrisi
berat badan sesuai yang dibutuhkan
DS: dengan tujuan pasien.
Nyeri abdomen Beratbadan ideal 3. Observasi makanan
Nafsu makan menurun sesuai dengan tinggi kesukaan
DO: badan 4. Timbang BB/ hari
BB menurun minimal Mampumengidentifikasi 5. Jadwalkan pemberian
10% dari rentang ideal kebutuhan nutrisi obat diluar jam makan
Bising usus hperaktif Tidak ada tanda tanda 6. Monitor interaksi anak
Otot pengunyah lemah malnutrisi atau orang tua selama
Otot menelan lemah Tidak terjadi penurunan makan
Membran mukosa berat badan yang 7. Monitor kulit kering dan
pucat berarti perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
Sariawan
9. Monitor kekeringan,
Serum albumin turun
rambut kusam, dan
Rambut rontok mudah patah
berlebihan 10. Monitor mual dan
Diare muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 45
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake
zat besi
14. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein
dan vitamin C
15. Berikan substansi gula
16. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
17. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
18. Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
19. Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
20. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
21. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
22. Berikan therapy medis
Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien
b.d Kerusakan keperawatan. Gangguan dalam mobilisasi
Neuromuskuler d.d : mobilitas fisik teratasi 2. Monitoring TTV sebelum
Ds : lemah pada area dengan kritesia hasil: dan sesudah latihan fisik
ekstremitas Mampu meningkatkan 3. Latih pasien dalam
Do : aktivitas fisik pemenuhan kebutuhan
- Keterbatasan gerak Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri
- Keterbatasan motorik aktivitas fisik sesuai kemampuan
kasar dan halus 4. Ajarkan klien untuk
- Keterbatasan ROM merubah posisi dan beri
- Gerakan disertai bantuan jika diperlukan
nafas pendek dan 5. Konsultasi dengan
tremor fisiotrapi untuk ambulasi
- Ketidaksatabilan sesuai kebutuhan
posisi selama 6. Berikan therapy medis
melakukan ADL
- Penurunan kekuatan
otot

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 46
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Risiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kulit akan
kulit b.d kelembaban d.d. keperawatan. Integritas adanya kemerahan
kulit tidak terjadi dengan 2. Monitor aktivitas dan
DS: kriteria hasil : mobilisasi pasien
DO: Integritas kulit yang 3. Anjurkan pasien untuk
- Gangguan pada bagian baik bisa dipertahankan menggunakan pakaian
tubuh (sensasi, elastisitas, yang longgar
- Kerusakan lapisa kulit temperatur, hidrasi, 4. Hindari kerutan pada
(dermis) pigmentasi) tempat tidur
- Gangguan permukaan Tidak ada luka/lesi 5. Jaga kebersihan kulit
kulit (epidermis) pada kulit agar tetap bersih dan
- Hipertermia atau Perfusi jaringan baik kering
hipotermia Menunjukkan 6. Mobilisasi pasien (ubah
- Kelembaban kulit pemahaman dalam posisi pasien) setiap dua
- Perubahan pigmentasi proses perbaikan kulit jam sekali
- Perubahan sirkulasi dan mencegah 7. Oleskan lotion atau
- Perubahan turgor terjadinya cedera minyak/baby oil pada
(elastisitas kulit) berulang derah yang tertekan
Mampu melindungi kulit 8. Monitor status nutrisi
dan mempertahankan pasien
kelembaban kulit dan 9. Memandikan pasien
perawatan alami dengan sabun dan air
hangat
10. Berikan therapi medis

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 47
K. STROKE HEMORAGIK
1. Pengertian
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi
antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya
kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat
istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun (Muttaqin, Arif. 2008).
2. Etiologi
Trombosis Cerebral
Terjadi pada pembuluh darah yang oklusi sehingga menyebabkan iskemik,
jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya.
Emboli
Merupakan penyumbatan balutan darah otak oleh bekuan darah, lemak, udara
pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan
menyumbat sistem arteri. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan emboli :
katup-katup jantung yang rusak akibat Rhematic Hear + Deasease (RHO),
miocard infark, fibrilasi, endocaditis.
Hipoxia umum dan Hipoxia setempat
Hipoxia yang parah, cardiac pulmonary atrest, cardiac out put kurang akibat dari
aritmia, spasme arteri otak serebral yang disertai sakit kepala, faktor resiko
terjadinya stroke adalah DM, perokok, obesitas, peminum alkohol.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 48
 3. Web Of Causation

Stroke Hemoragic Stroke non

hemoragic

Peningkatan tekanan sistemik

Thrombus /
emboridiserebral
Pasospasmearteri cerebral
/ saraf serebral
Aneurisma / APM
Suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat

Perdarahan arkhanoid/ventrikal Iskemik / infark

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Hematoma cerebral Devicit neurologi

Peningkatan TIK/herniasicerebral

Hemisfer kanan
Hemisfer kiri
Penurunan kesadaran

Hemifarese / flegi Hemifarase / flegi

kiri kanan
Penekanan saluran pernafasan

Defisit Gangguan
Pola nafas tidak efektif perawatan diri mobilitas fisik

Area gocca Kerusakan

integritas kulit

Kerusakan fungsi N.VII dan N.XII

Kurang pengetahuan diri

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko trauma Resiko jantung

Resiko aspirasi

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 49
4. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor TTV.
efektif b.d disfungsi tindakan keperawatan. 2. Monitor kecepatan, irama,
neuromuskular d.d: Pola nafas kembali kedalaman, dan kesulitan
efektif, dengan kriteria bernapas.
DS: hasil: 3. Monitor pola napas
- Dispnea Frekuensi napas 4. Auskultasi suara nafas, catat
- Ortopnea normal adanya suara tambahan.
DO: Irama pernapasan 5. Catat pergerakan dada, catat
- Penggunaan otot normal kesimetrisan, penggunaan otot
bantu Saturasi oksigen bantu napas, dan retraksi dada
pernapasan normal pada otot supraklavikula dan
- Fase ekspirasi Mendemonstrasikan interkosta.
memanjang batuk efektif dan 6. Monitor saturasi oksigen.
- Pola napas suara nafas yang 7. Posisikan klien untuk
abnormal bersih, tidak ada memaksimalkan ventilasi.
(takipnea, sianosis dan dispnea 8. Lakukan fisioterapi dada.
bradipnea, (mampu 9. Keluarkan sekret dengan batuk
hiperventilasi, mengeluarkan efektif atau suction.
kussmaul, sputum, mampu 10. Bersihkan mulut, hidung, dan
cheyne-stokes). bernafas dengan secret trakea.
- Pernapasan mudah, tidak ada 11. Pertahankan jalan nafas yang
pursed-lip pursed lips) paten.
- Diameter AP Menunjukkan jalan 12. Informasikan pada pasien dan
thoraks nafas yang paten keluarga tentang tekhnik
meningkat (klien tidak merasa relaksasi untuk memperbaiki pola
- Ventilasi semenit tercekik, irama nafas.
menurun nafas, frekuensi 13. Ajarkan bagaimana batuk efektif.
- Pernapasan pernafasan dalam 14. Berikan therapy medis
cuping hidung rentang normal, tidak
- Kapasitas vital ada suara abnormal)
menurun
Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d tindakan keperawatan 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan transport Gangguan perfusi ketajaman, kesimetrisan, dan
O2 d.d: jaringan cerebral reaksi.
DS :- teratasi dengan kriteria 3. Monitor adanya diplopia,
DO : hasil: pandangan kabur, nyeri kepala.
- Gangguan Tekanan sistol dan 4. Monitor level kebingungan dan
status mental diastole orientasi.
- Perubahan (120/80mmHg) 5. Monitor tonus otot pererakan.
perilaku Tidak ada 6. Monitor tekanan intracranial dan
- Perubahan ortotastikhipertensi respon neurologik.
respon motorik Komunikasi jelas 7. Catat perubahan pasien dalam
- Perubahan Menunjukkan merespon stimulus.
reaksi pupil konsentrasi dan 8. Monitor status cairan.
- Kesulitan orientasi 9. Pertahankan parameter
menelan Pupil seimbang dan hemodinamik.
- Kelemahan atau reaktif 10. Tinggikan kepala 0-45 derajat.
paralisis Bebas dari aktivitas 11. Berikan therapy medis
ekstremitas kejang
- Abnormalitas
STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Page 50
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
bicara
Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan 7. Kaji kemampuan pasien dalam
Fisik b.d Kerusakan tindakan keperawatan. mobilisasi
Neuromuskuler d.d : Gangguan mobilitas 8. Monitoring TTV sebelum dan
Ds : lemah pada fisik teratasi dengan sesudah latihan fisik
area ekstremitas kritesia hasil: 9. Latih pasien dalam pemenuhan
Do : Mampu kebutuhan ADLs secara mandiri
- Keterbatasan meningkatkan sesuai kemampuan
gerak aktivitas fisik 10. Ajarkan klien untuk merubah posisi
- Keterbatasan Mengerti tujuan dari dan beri bantuan jika diperlukan
motorik kasar aktivitas fisik 11. Konsultasi dengan fisiotrapi untuk
dan halus ambulasi sesuai kebutuhan
- Keterbatasan 12. Berikan therapy medis
ROM
- Gerakan disertai
nafas pendek
dan tremor
- Ketidaksatabilan
posisi selama
melakukan ADL
- Penurunan
kekuatan otot

Defisit perawatan diri

b.d gangguan
neuromuscular,
kelemahan d. d:
DS :
Klien menolak
perawatan diri
DO :
Tidak mampu
mandi/mengguna
kan
pakain/makan/ke
toilet/berhias
secara mandiri

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 51
L. KEJANG DEMAM
1. Pengertian
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal diatas 38OC) yang disebabkan oleh proses ekstra kranium (Ngastiyah:
229).
2. Etiologi
Demam itu sendiri
Demam yang disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, otitis media,
pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih, kejang tidak selalu timbul
pada suhu yang tinggi.
Efek produk toksik daripada mikroorganisme
Respon alergik atau keadaan umum yang abnormal oleh infeksi.
Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Ensefalitis viral (radang otak akibat virus) yang ringan, yang tidak diketahui atau
enselofati toksik sepintas.
Faktor presipitasi kejang demam: cenderung timbul 24 jam pertama pada waktu
sakit demam atau dimana demam mendadak tinggi karena infeksipernafasan
bagian atas. Demam lebih sering disebabkan oleh virus daripada bakterial.

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 52
 3. Web Of Causation

Rangsangan mekanik dan biokimia : gangguan keseimbangan cairan

Infeksi bakter/virus
dan elektrolit

/parasit
Perubahan konsentrasi iondi ruang ekstraseluler
Reaksi inflamasi

Ketidakseimbangan Kelainan neurologis

Hipertermia potensial membran

Resiko kejang berulang Difusa Na* dan K* Kejang Resiko cedera

Kurang dari 15 menit Lebih dari 15 menit

Tidak menimbulkan gejala sisa Timbul gejala sisa

Ansietas

Perfusi jaringan cerebral

tidak efektif

4. Diagnosa keperawatan
Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
jaringan cerebral b.d keperawatan Gangguan 2. Monitor AGD, ukuran
kerusakan perfusi jaringan cerebral pupil, ketajaman,
neurovaskular d.d: teratasi dengan kriteria hasil: kesimetrisan, dan
DS :- Tekanan sistol dan reaksi.
DO : diastole (120/80mmHg) 3. Monitor adanya diplopia,
Gangguan status Tidak ada pandangan kabur, nyeri

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 53
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
mental ortotastikhipertensi kepala.
Perubahan Komunikasi jelas 4. Monitor level
perilaku Menunjukkan konsentrasi kebingungan dan
Perubahan dan orientasi orientasi.
respon motorik Pupil seimbang dan reaktif 5. Monitor tonus otot
Perubahan Bebas dari aktivitas kejang pererakan.
reaksi pupil 6. Monitor tekanan
Kesulitan intracranial dan respon
menelan neurologik.
Kelemahan atau 7. Catat perubahan pasien
paralisis dalam merespon
ekstremitas stimulus.
Abnormalitas 8. Monitor status cairan.
bicara 9. Pertahankan parameter
hemodinamik.
10. Tinggikan kepala 0-45
derajat.
11. Berikan therapy medis
Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
penyakitnya (infeksi keperawatan. Pasien mungkin
virus) d.d : menunjukkan : 2. Monitor warna dan suhu
Suhu tubuh dalam batas kulit
DS :
normal dengan kreiteria 3. Monitor tekanan darah,
Demam hasil: nadi dan RR
DO : Suhu 36 37C 4. Monitor penurunan
Suhu tubuh lebih Nadi dan RR dalam tingkat kesadaran
dari 37,8C oral rentang normal 5. Monitor WBC, Hb, dan
atau 38,8C Tidak ada perubahan Hct
Kulit merah warna kulit dan tidak 6. Monitor intake dan
Takikardi ada pusing, merasa output
Takipneu nyaman 7. Berikan Kompres hangat
Kulit terasa pada lipat paha dan
hangat aksila
8. Tingkatkan sirkulasi
udara
9. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
10. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
11. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
12. Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
13. Berikan therapy medis
Risiko cedera d.d: Setelah dilakukan tindakan 1. Beri pengaman pada sisi
DS :- keperawatan. klien tidak tempat tidur dan
DO :

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 54
 Diagnosa Tujuan Dan
Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Kelemahan mengalami cedera dengan penggunaan tempat
Penglihatan kriteria hasil: tidur yang rendah.
menurun - Tidak terjadi trauma fisik 2. Tinggalah bersama klien
Penurunan selama perawatan. selama fase kejang..
koordinasi otot - Keluarga dapat 3. Berikan tongue spatel
adanya gerakan
mempertahankan diantara gigi atas dan
yang tidak
terkoordinasi/ tindakan yang mengontrol bawah.
kejang aktivitas kejang. 4. Letakkan klien di tempat
- Keluarga dapat yang lembut.
mengidentifikasi tindakan 5. Catat tipe kejang
yang harus diberikan (lokasi,lama) dan
ketika terjadi kejang. frekuensi kejang.
6. Catat tanda-tanda vital
sesudah fase kejang
7. Batasi pengunjung
8. Control lingkungan dari
kebisingan
9. Pindahkan barang-
barang yang daoat
membahayakan
10. Berikan penjelasan
kepada keluarga adanya
perubahan status
kesehatan akibat
penyakit

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN IGD

Page 55