GATAL

Diketahui bahwa zat-zat kimia dan rangsangan fisik (mekanik) dapat memicu terjadi
pruritus. Stimulasi terhadap ujung saraf bebas yang terletak di dekat junction dermoepidermal
bertanggung jawab untuk sensasi ini. Sinaps terjadi di akar dorsal korda spinalis (substansia
grisea), bersinaps denganneuron kedua yang menyeberang ke tengah, lalu menuju
traktusspinotalamikus kontralateral hingga berakhir di thalamus. Dari thalamus,terdapat
neuron ketiga yang meneruskan rangsang hingga ke pusat persepsidi korteks serebri. Sempat
diduga bahwa pruritus memiliki fungsi untuk menarik perhatian terhadap stimulus yang tidak
terlalu berbahaya (mild surface stimuli ),sehingga diharapkan ada antisipasi untuk mencegah
sesuatu terjadi.

Namun demikian, seiring dengan perkembangan ilmu kedokteran dan penemuan teknik
mikroneurografi (di mana potensial aksi serabut saraf C dapat diukurmenggunakan elektroda
kaca yang sangat halus) berhasil menemukan serabut saraf yang terspesiaslisasi untuk
menghantarkan impuls gatal, dan dengan demikian telah mengubah paradigma bahwa pruritus
merupakan stimulus nyeri dalam skala ringan. Saraf yang menghantarkan sensasi gatal (dan
geli, tickling sensation )merupakan saraf yang sama seperti yang digunakan untuk
menghantarkan rangsang nyeri. Saat ini telah ditemukan serabut saraf yang khusus
menghantarkan rangsang pruritus, baik di sistem saraf perifer, maupun disistem saraf pusat. Ini
merupakan serabut saraf tipe C tak termielinasi.

Hal ini dibuktikan dengan fenomena menghilangnya sensasi gatal dan geli
ketikadilakukan blokade terhadap penghantaran saraf nyeri dalam proseduranestesi. Namun
demikian, telah ditemukan pula saraf yang hanyamenghantarkan sensasi pruritus. Setidaknya,
sekitar 80% serabut saraf tipeC adalah nosiseptor polimodal (merespons stimulus mekanik,
panas, dan kimiawi); sedangkan 20% sisanya merupakan nosiseptor mekano-insensitif, yang
tidak dirangsang oleh stimulus mekanik namun oleh stimulus kimiawi.Dari 20% serabut saraf
ini, 15% tidak merangsang gatal (disebut dengan histamin negatif ), sedangkan hanya 5% yang
histamine positif dan merangsang gatal. Dengan demikian, histamine adalah pruritogen yang
paling banyak dipelajari saat ini. Selain dirangsang oleh pruritogen sepertihistamin, serabut
saraf yang terakhir ini juga dirangsang oleh temperatur.

Lebih dari itu, perkembangan ilmu kedokteran telah menunjukkan bahwa sel-sel keratinosit
mengekspresikan mediator neuropeptida dan receptor yang diduga terlibat dalam patofisiologi
pruritus, termasuk diantaranya NGF(nerve growth factor) dan reseptor vanilloid TRPV1 ; serta
PAR 2 (proteinase activated receptor type 2 ), juga kanal ATP berbasis voltase.Dengan
demikian, epidermis dan segala percabangan serabut saraf intraepidermal terlebih tipe C-lah
yang dianggap sebagai reseptor gatal ,bukan hanya persarafan saja.TRPV1 diaktivasi dan
didesentisasi oleh senyawa yang terkandung dalam cabe, capsaicin. Reseptor kanabioid (CB1)
terletak bersama-sama dengan TRPV1 dan menyebabkan endokanabioid juga dapat
merangsang TRPV1 dan memungkinkan kanabioid berperan dalam modulasi pruritus. Melaui
jaras asenden, stimulus gatal akan dipersepsi oleh korteks serebri .Saat ini, melalui PET
(ositron-emission tomography) dan fMRI (functionalMRI), aktivitas kortikal dapat dinilai dan
terkuak bahwa girus singuli anterior(anterior singulate) dan korteks insula terlibat dan berperan
dalam kesadaran sensasi gatal, menyebabkan efek emosional berpengaruh kepada timbulnya
gatal, serta korteks premotor yang diduga terlibat dalam inisasi tindakan menggaruk. Sensasi
gatal hanya akan dirasakan apabila serabut-serabut persarafan nosiseptor polimodal tidak
terangsang .

Rangsangan nosiseptor polimodal terhadap rangsang mekanik akan diinterpretasikan

sebagai nyeri, dan akan menginhibisi 5% serabut saraf yang mempersepsi gatal. Namun
demikian,setelah rangsang mekanik ini dihilangkan dan pruritogen masih ada, maka sensasi
gatal akan muncul lagi.Perlu diingat bahwa tidaklah semua rangsang gatal dicetuskan dari
serabutsaraf histamin positif ini, melainkan ada pula rangsang gatal yang dicetuskanoleh
rangsangan nosiseptor polimodal.Pada hewan, ditemukan refleks garuk (scratch reflexes ) yang
timbul akibat adanya eksitasi terhadap reseptor pruritus. Fenomena refleks ini kontras dengan
fenomena refleks tarik ( withdrawal reflex ) apabila terjadi rangsang nyeri.

Mediator yang Berperan Dalam Gatal Pruritoseptif

Senyawa terpenting adalah histamin . Histamin merupakan produk degranulasi sel
mast dan basofil , selain dapat dihasilkan oleh makrofag danlimfosit. Jenis histamin H
ditemukan menyebabkan gatal. Histamin banyakdilepaskan setelah terjadi cidera yang
melibatkan dermal. Sementara itu,reseptor H terlibat dalam modulasi gatal, dan bekerja
antagonis dengan H.H juga dapat menyebabkan gatal. Serotonin terutama terlibat dalam
gatalpusat, dan mungkin berperan dalam gatal neurogenik pada pasien uremia(gagal ginjal).
Keduanya merupakan golongan amina.Asetilkolin , bekerja melalui reseptor muskarinik,
menyebabkan gatal diindividu atopik ; dan sensasi terbakar di individu non-atopik. Pada
penderitadermatitis atopik, ACh yang dihasilkan oleh keratinosit akibat inflamasi
dapatmencetuskan rasa gatal.

Eikosanoid dilepaskan oleh infiltrat leukosit dan sel mast, dan bekerja dengan
mengaktifkan TRPV1 dan TRPV4. Prostaglandin mengurangi Ambang letup gatal akibat
eikosanoid (memudahkan tiimbulnya gatal). Sebagaicontoh, endovanniloid mengaktifkan
TRPV1 dengan memengaruhi kanal ionkalsium terutama di sel neuron dan non-neuronal
(termasuk keratinosit),sehingga meningkatkan kecenderungan untuk gatal. Aktivasi
TRPV1keratinosit menyebabkan pelepasan mediator pruritogenik . Penggunaanvanniloid
topikal (seperti capsaicin) mendesensitisasi TRPV1 baik neuronalmaupun non-neuronal,
sehingga melawan aktivitas pruritogenik danmencegah timbulnya gatal. Sitokin , seperti IL-2
dan IL-31 terlibat dalam pruritus. IL-2 terutama adalahpenginduksi yang poten, sementara IL-
31 ditemukan menyebabkan pruritusdi individu atopik yang overekspresi IL-31.
 NEUROPEPTIDA yang terpenting adalah substansi P (SP) yang dihasilkanakibat
aktivasi serabut saraf C (disebut dengan refleks aksonal) , selain jugaakan melepaskan mediator
eikosanoid inflamasi dan histamin. Substansi Pakan meningkat jumlahnya apabila terjadi
inflamasi, sehingga zat ini adalahsalah satu mediator terpenting yang berperan dalam gatal
akibat inflamasi. Substansi P secara selektif menyebabkan pelepasan histamin oleh sel mast
.Aktivitasnya menurun akibat stress, serta meningkat akibat penuaan dankeadaan malam.
CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) juga neurotransmiter golongan pptida utama,
disamping neuropeptida lainseperti VIP (Vasoactive intestinal peptide), endothelin,
neurotensin, danneurotrophin, serta neurokinin A (NKA). Neurotrophin , seperti NGF
bekerjadengan menurunkan ambang gatal, meningkatkan regulasi reseptorvanilloid, serta
meningkatkan produksi substansi P. Berperan terutama pada gatal akibat dermatitis atopik.

BERCAK MERAH
Leung (1996) menyatakan mekanisme timbulnya reaksi radang tergantung pada IgE
sudah terpapar dengan alergen, sel mast yang permuakaannya mengandung IgE akan
mengeluarkan beberapa mediator, sitokin, dan faktor kemotaktik leukosit (immediate reaction)
setelah itu timbul late cphase reaction (LPR) yang juga dipengaruhi oleh IgE dan ditandai
dengan timbulnya beberapa molekul adhesi pada endotel pembuluh darah sehingga
menimbulkan infiltrat sel eosinofil, netrofil, sel mononuklear ke jaringan setempat yang akan
menimbulkan reaksi radang IL-1 dan TNF-a berperan timbulnya molekul ELAM-1, ICAM-1,
dan VCAM-1 sehingga terjadinya infiltrasi sel leukosit ke jaringan yang meradang tersebur,
sehingga mengakibatkan bertambahnya sel radang di tempat tersebut.
Selain itu, didapatkan pula adanya korelasi peningkatan jumlah VCAM-1 dengan
jumlah sel eosinofil termasuk MBP, EPO, ECP dan disimpulkan bahwa ekspresi VCAM-1
akan meningkatkan pengumpulan dan infiltrat sel-sel eosinofil ke tempat radang , sehingga
memperburuk lesi dermatitis atopik. Ekspresi molekul adhesi ini dapat dihambat oleh antibodi
IL-1 dan TNF-a akan meningkatkan jumlah sel-sel radang ke tempat terjadinya radang.
Terjadinya kelainan kulit pada dermatitis atopik juga ditentukan oleh adanya trauma
pada kulit. Trauma makanis pada keratinosit menyebabkan dikeluarkannya sitokin yang dapat
menginduksi peradangan melalui pelepasan IL-1, TNF-a, dan IL-4. Sitokin tersebut
selanjutnya menginduksi molekul adhesi (misalnya ELAM-1, ICAM-1 dan VCAM-1) yang
menyebabkan limfosit, makrofag, dan eosinofil masuk ke dalam peradangan kulit.
Faktor pelepasan histamin ditemukan untuk mengaktivasi basofil melalui peningkatan
IgE. Jadi penderita yang hipersensitif terhadap makanan dan terpajan untuk memproduksi
antigen sitokin (faktor pelepasan histamin) interaksi dengan IgE akan mengikat pada
permukaan basofil dan menyebabkan terjadinya pelepasan histamin. Proses inflamasi terjadi
saat mediator histamin dilepaskan ketika antigen memasuki area kulit yang spesifik. Secara
lokal, histamin yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi timbulnya
kemerahan dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat sehingga dalam beberapa menit
kemudian akan terjadi pembengkakan pada area yang berbatas jelas.
Histamine yang ada dalam tubuh berasal dari mastosit dan basofil. Aktifitas histamine
terjadi bila histamine berikatan dengan reseptor pada target cell. Histamine dapat menyebabkan
sel endothel memproduksi relaksan otot polos seperti prostasiklin dan oxida nitrat yang
mengakibatkan vasodilatasi. Aktivitas histamine ini juga menimbulkan edema, flushing, dan
pruritus sebagai triple response of lewis. Histamine juga menarik eosinofil dan neutrofil ke
arah tertentu (chemotaksis). Pelepasan neutrofil yang keluar dari pembuluh darah menuju ke
jaringan yang mengalami inflamasi mengakibatkan terjadinya edema oleh neutrofil yang
dipusatkan pada lokasi inflamasi. Histamine ini juga bersifat gatal sehingga bercak merah yang
dialami penderita juga diiringi oleh sensasi pruritus. Histamin tersebut merangsang sel-sel saraf
pada kulit sehingga menimbulkan rasa gatal.

Referensi :
1. Burton G. Pathophyisiology of pruritus. Australian College of VeterinaryScientists
Dermatology Chapter Science Week Proceeding. 2006;34(6):18-25
2. Guyton AC. Hall JE. Human physiology and mechanism of disease.Philadelphia: W.B.
Saunders Company; 1982. p.378-94.
3. Harahap Marwali 2000 , Ilmu Penyakit Kulit , Jakarta : Hipokrates