ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F
DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANGAN NIC
RSUD. PROF. DR. H. ALOEI SABOE

A. PENGKAJIAN
Pengkajian tgl : 13/11/2017 Jam : 14.00
Tanggal MRS : 11/13/2017 No. RM : 16-60-52
Ruang / Kelas : NIC Dx. Masuk :
S. Informasi : Pasien dan Keluarga Pasien

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Tempat/tgl/lhr : Gorontalo, 19-09-1958
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Penaggung Biaya : BPJS

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Klien Somnolen
Riwayat keluhan utama : Klien masuk ke RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe pada
tanggal 11/11/2017 dengan kesaran somnolen, GCS 10
dengan Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 180/120
mmHg, Nadi : 123x/menit, suhu : 36,7 oC, Respirasi :
28x/menit, dan klien tampak dibantu oleh keluarga untuk
 beraktivitas di tempat tidur, kulit klien juga tampak
terdapat kemerah-merahan di punggung bagian atas.
Keluhan saat ini : klien delam keadaan somnolen
Riwayat Diagnosa Medis : klien tidak mempunyai riwayat diagnose medis
Penyakit yang pernah diderita : Hipertensi
Penyakit yang pernah diderita keluarga : orangtua klien meninggal dengan riwayat
hipertensi

1. Observasi dan Pemeriksaan fisik ROS (Review of system)

Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
TTV :
- Tekanan Darah : 180/120 mmHg
- Nadi : 123x/menit
- RR : 28x/menit
- Suhu tubuh : 36,7

1) Sistem Pernafasan (B1 Breathing)

Pola nafas
Irama : Tidak teratur
Jenis stokes : Takipnea
Suara nafas : Vesikuler
Sesak nafas : Tidak ada sesak
Batuk : Tidak ada batuk
Masalah : klien mengalami gangguan pada system pernafasan
yaitu iramanya tidak teratur dan jenis nafas takipnea

2) Sistem Kardiovaskular (B2 Cardiovascular)

Irama Jantung : Reguler
S1/S2 : Dapat terdengar
Bunyi Jantung : Bunyi normal
 CRT : < 3 detik
Akral : Hangat
Masalah : klien tidak memiliki gangguan pada system
kardivaskuler

3) Sistem Persyarafan (B3 Brain)

GCS : E : 3, V : 3, M : 4
Refleks Fisiologi : Patella (+)
: Biceps (-)
Triceps (-)
Refleks Patologis : Babinsky (-) kerning (-)
Istirahat / tidur : Keadaan klien somnolen
Masalah : klien memiliki masalah pada system persyarafan, yaitu
GCS 10, Biceps (-), Triceps (-) dan babinsky (-) kerning (-)

Pendengaran / telinga
Gangguan pandangan : tidak ada

Penciuman
Batuk : Normal
Gangguan penciuman : tidak ada

Penglihatan
Pupil : isokor
Sclera/konjungtiva : Normal/Ananemis

4) Sistem Perkemihan (B4 Bladder)

Kebersihan : bersih
Urin : 100 cc/hari
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
 Alat Bantu : Kateter
Kandung Kemih : Normal
Gangguan : Tidak ada gangguan
Masalah : klien menggunakan alat bantu kateter

5) Sistem Pencernaan (B5 Bowel)

Nafsu makan : Baik
Frekuensi : 3x/hari
Porsi Makan : Habis
Minum : 900 cc/hari jenis : air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : bersih
Mukosa : kering
Tenggorokan : Normal

Abdomen
Peristaltik : 18 x/menit
Pembesaran Hepar : tidak ada pembesaran
Pembesaran Lien : tidak ada pembesaran
Buang Air Besar : 1x/hari Teratur
Konsistensi : Cair Bau : Khas feses Warna : Kecoklatan
Lain-lain : Tidak ada
Masalah : klien tidak mengalami masalah pada system pencernaan

6) Sistem Muskuloskeletal (B6 Bone):

Kemampuan Pergerakan sendi
Kekuatan otot :

Hiperpigmentasi : tidak ada

Turgor : Sedang (factor usia)
 Udema : tidak ada
Warna kulit : Ikterus (terdapat kemerah-merahan)
Masalah : klien mengalami masalah pada system musculoskeletal
yaitu kemampuan kekuatan otot pada bagian ekstremitas atas dan bawah mampu
mengangkat tetapi dengan tahanan minimum dan terapat kemerah-merahan pada
kulit.

7) Sistem Endokrin (B7 Endokrin) :

Tiroid membesar : tidak ada
Hiperglikemia : tidak ada
Hipogklikemia : tidak ada
Luka ganggren : tidak ada
Lain lain : tidak ada
Masalah : klien tidak memiliki masalah

8) Personal Higyene
Mandi : 1 x / 3 hari
Keramas : 1 x / 3 hari
Ganti pakaian : 2 x / hari
Sikat gigi : x / hari

9) Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat : anak dan menantu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah : sering dilakukan
konsep diri : baik
masalah : klien tidak mengalami masalah pada endokrin, personal
higyene, dan psiko-sosial-spritual

4. Data Penunjang :
Hasil Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
 HEMATOLOGI
Leukosit 12, 0 g% Normal 11 15, 6 / Jamil 11 16, 5
Trombosit 11.600 l 4000 11.000
Hematoktik / PLV 375.000 Juta / l 150.000 450.000
Hemoglobin 37,8 % 36 45
KIMIA KLINIK
Elektrolit
Natrium / Na 138 MEg / l 135 145
Kalium / K 3,2 MEg / l 3,5 5,1
Chlorida / Cl 106 98 106
Faal Ginjal
Ureum 29 Mg / dl < 50 ( Entymatic Lab )
Kreatinnie 1,3 Mg / dl < 1,3
Karbohidrat
Glaukosa sewaktu 114 Mg / dl < 140
Metabolisme lemak
Total kalestrol 165 Mg / dl < 200
Tryglisedira 130 Mg / dl < 200
HDL Kalestrol 40 Mg / dl < 45
LDL Kolestrol 90 Mg / dl < 100

Terapi :

B. IDENTIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
(Keadaan klien somnolen)
2. Data Objektif
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS 10
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 180 / 120 mmHg
Nadi : 123 x/menit
Suhu : 36,7
Respirasi : 28x/menit
- Klien tampak dibantu oleh keluarga untuk beraktivitas di tempat tidur
- Kulit klien tampak terdapat kemerah-merahan di punggung bagian atas.
 C. KLASIFIKASI DATA BERDASARKAN GANGGUA KEBUTUHAN
N Identifikasi data Masalah / gangguan
o
1 DS : - Dx : Penurunan Kapasitas Adaptif
DO : Intracranial
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran Somnolen
- GCS 10
- Tanda tanda vital
Tekanan darah : 180 / 120
mmHg
Nadi : 123 x/menit
Suhu : 36,7
Respirasi : 28x/menit
2 DS : - Dx : Gangguan mobilitas fisik
DO :
- Klien tampak dibantu oleh keluarga
untuk beraktivitas di tempat tidur
3 DS : - Dx : Resiko Gangguan Integritas
DO : Kulit/Jaringan
- Kulit klien tampak terdapat
kemerah-merahan di
punggung bagian atas.

D. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN

KDM
Stroke
 Hemoragik Non Hemoragik

Pecah pembuluh darah otak

Peningkatan perfusi jaringan otak

Iskemik

Metabolisme Anaerob Aktivitas elektrolit terganggu

Asam Laktat Edema OtakPompa Na dan K gagal

Asidosis Metabolik Perfusi otak menurun Kesadaran

Vasodilatasi pembuluh darah
Peningkatan TIK
Nekrosis jaringan otak menurun
Kerusakan sel neuron Fungsi otot sfingter tidak berfungsi
dengan normal
penurunan fungsi syaraf

Nyeri Kepala saraf motorik

Kelemahan/kelumpuhan
Perubahan Resiko
Kapasitas Gangguan
Imobilisasi
Adaptif Integritas
Intrakranial Kulit/Jarngan

Gangguan
Mobilitas Fisik

Diagnosa
Intervensi
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Penurunan kapasitas Setelah dilakukan - Melakukan Observasi
Adaptif Intrakranial pengkajian Keperawatan Keadaan umum klien
Definisi : 3 x 24 jam diharapkan - Melakukan Observasi
Gangguan mekanisme masalah penurunan Kesadaran klien
dinamika intracranial kapasitas adaptif - Melakukan Observasi
dalam melakukan intracranial teratasi GCS klien
kompensasi terhadap dengan kriteria hasil : - Observasi Tanda-tanda
stimulus yang dapat - Keadaan Umum baik vital
menurunkan kapasitas - Kesadaran
intra cranial . Composmentis
DS : - - GCS 15
DO : - Tanda tanda vital
- Keadaan umum Tekanan darah : 120
lemah / 80 mmHg
- Kesadaran Somnolen Nadi :
- GCS 10 60-100 x/menit
- Tanda tanda vital Respirasi:
Tekanan darah : 24x/menit
180 / 120 mmHg
Nadi :
123 x/menit
Suhu :
36,7
Respirasi :
56x/menit
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan - Kaji kemampuan klien
Definisi : keterbataan pengkajian Keperawatan dalam mobilisasi
dalam gerakan fisik dari 3 x 24 jam diharapkan - Observasi
 satu atau lebih
ekstremitas secara
mandiri.
DS : -
DO :
- Klien tampak dibantu
oleh keluarga untuk
beraktivitas di tempat
tidur
3. Risiko gangguan
integritas kulit/ jaringan
Definisi: beresiko
mengalami kerusakan
kulit (dermis dan/ atau
epidermis) atau jaringan
(membrane mukosa,
kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi dan/ atau
ligammen).
DS : -
DO :
- Kulit klien tampak
terdapat kemerah-
merahan di punggung
bagian atas.
masalah Gangguan
mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil :
- Aktifitas fisik klien
meningkat
- Klien mampu
melakukan aktivitas
secara mandiri
Setelah dilakukan
pengkajian Keperawatan
3 x 24 jam diharapkan
masalah Risiko gangguan
integritas kulit/ jaringan
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
perkembangan aktivitas
mobilisasi mandiri
klien
- Menjaga kulit klien
agar tetap bersih dan
kering
- Mobilisasi klien
- Monitor kulit akan
adanya kemerahan
yang bertambah
- Mengoleskan lotion
atau minyak/baby oil
pada daerah yang
kemerahan

Implementasi

No Hari/Tanggal Waktu Implementasi Waktu Evaluasi

1. Senin/ 13.00 - Melakukan 13.05 S : (Klien dalam
13-11-2017 Observasi keadaan somnolen)
 Keadaan umum O :
klien - Keadaan umum klien
13.20 - Melakukan masih lemah
Observasi - Kesadaran klien
Kesadaran klien Somnolen
13.25 - Melakukan - GCS 11
Observasi GCS - Tanda-tanda vital :
klien Tekanan darah :
14.00 - Observasi Tanda- 180/120 mmHg
tanda vital Nadi : 123x/menit
Suhu : 36,7oC
Respirasi : 28 x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
- Melakukan Observasi
Keadaan umum klien
- Melakukan Observasi
Kesadaran klien
- Melakukan Observasi
GCS klien
- Observasi Tanda-
tanda vital
2 Selasa/ 08.15 - Melakukan 14.00 S : (Klien dalam
14-11-2017 Observasi keadaan somnolen)
Keadaan umum O :
klien - Keadaan umum klien
08.25 - Melakukan masih sedang
Observasi - Kesadaran klien
Kesadaran klien Dilirium
 09.00 - Melakukan - GCS 10
Observasi GCS - Tanda-tanda vital :
klien Tekanan darah :
11.00 - Observasi Tanda- 160/120 mmHg
tanda vital Nadi : 120x/menit
Suhu : 37,7oC
Respirasi : 30 x/menit
A : Masalah belum
teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
- Melakukan Observasi
Keadaan umum klien
- Melakukan Observasi
Kesadaran klien
- Melakukan Observasi
GCS klien
- Observasi Tanda-
tanda vital
3. Rabu/ 10.00 - Mengkaji 14.00 S : (Klien dalam
15-11-2017 kemampuan klien keadaan dilirium)
dalam mobilisasi O :
11.00 - Mengobservasi - Klien belum dapat
perkembangan melakukan aktifitas
aktivitas fisik secara mandiri
mobilisasi A : Masalah belum
mandiri klien teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji kemampuan
klien dalam
 mobilisasi
- Observasi
perkembangan
aktivitas mobilisasi
mandiri klien
4. Kamis/ 08.00 - Menjaga kulit 14.00 S : (Klien dalam
16-11-2017 klien agar tetap keadaan dilirium)
bersih dan kering O :
08.30 - Memobilisasi - Kulit klien masih
klien terdapat kemerah-
08.45 - Memantau kulit merahan
akan adanya A : Masalah belum
kemerahan yang teratasi
bertambah P :
08.48 - Mengoleskan Lanjutkan intervensi :
lotion atau - Menjaga kulit klien
minyak/baby oil agar tetap bersih dan
pada daerah yang kering
kemerahan - Memobilisasi klien
- Memantau kulit akan
adanya kemerahan
yang bertambah
Mengoleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
daerah yang kemerahan