Lampiran 1

FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota .................. ...............................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal kadaluarsa STR :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan ijazah terakhir yang dilegalisir
2. Salinan KTP
3. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. STR asli dan salinannya
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, No Rek 0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh
transfre ATM)
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp.10.000 (DPW & DPD)
11. Rekapitulasi Penilaian Verifikator yang ditanda tangani oleh Verifikator DPD
12. Asli dan salinan surat keterangan praktik profesional
13. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
14. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
15. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Pemalang, tanggal/bulan/tahun
Pemohon

Nama lengkap
NIRA