1.

Profil Perusahaan (Nama, Alamat, Telp/Fax, E-mail, Kantor Pusat, Produk yang
dihasilkan)
2. Sejarah Perusahaan
3. Surat Pernyataan telah melaksanakan survey
4. Struktur Organisasi Perusahaan
5. Ketenagakerjaan (Jumlah Pekerja Pengolahan Ikan, Masa Kerja, Umur, Perlindungan
sosial ekonomi tenaga kerja)
6. Denah Perusahaan/Denah Lokasi Perusahaan
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (Manager)
Pertanyaan:
Apakah perusahaan memiliki organisasi k3 ?
Apakah perencanaan k3 diperusahaan terorganisir ?
Apakah perusahaan memiliki kebijakan tertulis mengenai k3 ?
Apakah terdapat pemeriksaan kesehatan khusus terhadap tenaga kerja baru ?
Apakah perusahaan memiliki klinik kesehatan ?
Dalam menangani kesehatan karyawan apakah dilakukan pemeriksaan rutin ?
Apakah perusahaan memiliki laporan angka kecelakaan & kesakitan TK ?
Apakah perusahaan melakukan penempatan pegawai sesuai keahlian masing2 TK ?
Apakah perusahaan memiliki Alat Pelindung Diri sesuai potensi bahaya yang dapat terjadi ?
Apakah karyawan menggunakan APD pada saat bekerja ?
Apakah karyawan mengetahui risiko tidak digunakannya APD ?
Apakah perusahaan memberlakukan shift kerja ?
Apakah perusahaan menyikapi karyawan yang tidak mematuhi aturan, seperti terlambat misalnya
?
Apakah ada faktor yang menghambat produktivitas kerja, dan kesehatan kerja di perusahaan
ini ?
Apakah sering terjadi kecelakaan-kecelakaan di perusahaan ini ?
Apakah ada kerugian ekonomis dan non ekonomis yang ditemukan akibat dari adanya
kecelakaan yang dialami karyawan di saat kerja ?
Apakah pihak perusahaan menangani karyawan yang mengalami kecelakaan kerja ?
Apakah ada jam kerja yang ditentukan di perusahaan ini?
Apakah perusahaan mengikutsertakan pegawainya pada asuransi kesehatan ?
Jika tidak ikut asuransi, apakah Tenaga Kerja diberi tunjangan kesehatan ?
Apakah perusahaan memberikan tunjangan hari raya kepada tenaga kerja ?

Promosi K3 (Manager)
Apakah kebijakan tertulis perusahaan dikomunikasikan dengan tenaga kerja ?
Apakah telah melaksanakan pelatihan/seminar mengenai K3 ?
Apakah telah ada pembinaan yang diberikan kepada karyawan, dalam hal pencegahan
kecelakaan saat kerja, penanggulangan kebakaran, P3K, peningkatan usaha K3 pada umumnya ?
Apakah dilakukan pengawasan di perusahaan ini saat karyawan sedang bekerja ?
Apakah manajemen sering menyampaikan arahan-arahan kepada karyawan terhadap kedisiplinan
pekerja ?
Adakah pengawasan yang dilakukan pada saat proses kerja berlangsung ?
Apakah perusahaan memiliki kantin ?
Bila terdapat kantin dalam perusahaan, Apakah dilakukan pemeriksaan keamanan dan kesehatan
makanan/minuman yg akan dikonsumsi ?
Apakah perusahaan memperhatikan asupan nutrisi pegawainya ?
Apakah pemberian nutrisi sesuai beban TK ?

Lingkunan Kerja (Manager)

Adakah dampak/bahaya yang timbul di perusahaan tersebut ?
Apakah rutin dilaksanakan pengukuran tingkat kebisingan ?
Apakah rutin dilaksanakan pengukuran tingkat pencahayaan ?
Apakah pengelolaan limbah di tempat ini sesuai dengan standar K3 ?
Apakah ada dampak yang ditimbulkan oleh limbah tersebut ?
Apakah ada cara untuk menyikapi polusi limbah yang di akibatkan oleh perusahaan ?.
Apakah kualitas air di perusahaan layak untuk dikonsumsi oleh karyawan ?
Produktivitas Kerja (Kuesioner)
Apakah anda bekerja sesuai dengan jam kerja yang ditetapkan ?
Apakah anda biasa terlambat datang bekerja ?
Adakah sanksi-sanksi dari pimpinan jika anda terlambat bekerja ?
Apakah anda pulang kerja sesuai dengan jam kerja?
Apakah anda selalu menggunakan seragam di dalam lingkungan kerja ?
Apakah anda selalu menggunakan tanda pengenal ketika bekerja ?
Apakah peraturan yang ditetapkan oleh perusahaan menjadikan anda termotivasi dalam
menyelesaikan tugas yang diberikan pimpinan ?
Apakah jika anda melanggar peraturan tersebut, anda siap di berikan sanksi ?
Apakah disaat anda bekerja anda selalu menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) ?
Apakah anda tahu bagaimana resiko tidak menggunakan APD tersebut ?
Setelah bekerja, apakah anda selalu mengecek kembali pekerjaan anda ?
Apakah anda bekerja sesuai dengan aturan-aturan yang ditetapkan oleh perusahaan ?
Sebelum bekerja, apakah biasa diberikan arahan-arahan oleh pimpinan ?
Apakah ada kendala-kendala yang anda alami disaat bekerja?
Pernahkah terjadi konflik antarasesama pekerja ?.
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan saat bekerja ?
Apakah anda pernah menderita penyakit akibat bekerja di perusahaan ini ?
Apakah anda memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan ?
Jika ya, apakah perusahaan menanggung biaya pengobatan ?