A.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama Ibu/Anak .

2. Pendidikan terakhir :

a. Tidak sekolah/tidak tamat SD

b. SD

c. SLTP

d. SLTA

e. Akademi/Sarjana

3. Pekerjaan : a. Bekerja b. Tidak Bekerja

B. PENGETAHUAN RESPONDEN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah ibu pernah mendengar istilah a. Pernah, darimana?...........
pneumonia (sesak napas)? b. Tidak pernah (lanjut ke item pertanyaan
sarana kesehatan)
2 Menurut ibu apakah pneumonia itu? a. Demam, napas cepat/sesak disertai batuk
b. Penyakit demam dan batuk biasa
c. Tidak tahu
3 Bagaimana gejala pneumonia yang ibu ketahui a. Batuk yang disertai demam dan napas
sesak/cepat
b. Batuk berhari-hari
c. Tidak tahu
4 Menurut ibu apa yang terjadi jika pneumonia a. Membahayakan hidup anak karena dapat
tidak segera diobati? menyebabkan kematian
b. Terjadi komplikasi dan penyakit lama sembuh
c. Tidak tahu
7 Menurut ibu bagaimana cara penularan penyakit a. Melalui kontak langsung, udara napas, batuk
pneumonia ? dan bersin-bersin dari penderita lain
b. Kontak atau bersentuhan dengan anak yang
demam
c. Tidak tahu
C. SARANA KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah di lingkungan tempat tinggal ibu a. Ada, yakni.
terdapat sarana pelayanan kesehatan (yakni b. Tidak ada
puskesmas, rumah sakit, polindes, praktek
dokter/bidan swasta)?
2 Jika ada, bagaimana menurut ibu jarak yang a. Dekat dan mudah dijangkau
ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan b. Sedang atau agak sulit dijangkau
tersebut? c. Jauh dan sulit dijangkau

D. DUKUNGAN PETUGAS KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah ibu pernah mendapatkan penyuluhan Pernah, Dimana? Berapa kali? b. Tidak pernah
dari petugas kesehatan mengenai penyakit
pneumonia serta pencegahannya, baik pada saat
membawa anak berobat ke puskesmas maupun
di luar puskesmas seperti posyandu, dan lain-
lain?
2 Jika ada siapa yang memberikan penyuluhan a. Dokter
tersebut? b. Perawat
c. Bidan
E. PENCEGAHAN PENYAKIT PNEUMONIA PADA BALITA

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anak ibu telah mendapat imunisasi a. Ya, yakni imunisasi BCG, DPT, Polio,
dasar yang lengkap? Hepatitis B dan Campak
b. Tidak lengkap
c. Tidak pernah
2 Apakah ketika melahirkan tubuh ibu dan bayi a. Tidak Pernah
dihangatkan dengan menempatkan arang b. Kadang-kadang
perapian di bawah tempat tidur selama sebulan? c. Ya
3 Apakah anak ibu mendapat ASI sampai umur 2 a. Ya
tahun? b. Tidak sampai umur 2 tahun.
c. Tidak pernah
4 Apakah ibu selalu menjauhkan anak dari orang a. Ya
yang sedang merokok baik anggota keluarga b. Kadang-kadang
sendiri maupun orang lain? c. Tidak pernah
5 Apakah ibu menggunakan anti nyamuk bakar a. Tidak pernah
saat anak sedang tidur? b. Kadang-kadang
c. Ya
6 Apakah ibu selalu menjauhkan anak dari orang a. Ya
yang batuk? b. Kadang-kadang
c. Tidak
7 Apakah ibu membuka jendela setiap pagi dan a. Ya
siang hari supaya ada pergantian udara dan b. Kadang-kadang
kebutuhan oksigen? c. Tidak
8 Apakah ibu selalu membawa anak ke dapur bila a. Tidak pernah
sedang memasak menggunakan kayu bakar b. Kadang-kadang
ataupun kompor? c. Ya
9 Apakah tindakan yang ibu lakukan bila terdapat a. Membawa anak berobat ke sarana kesehatan
gejala pneumonia (batuk disertai demam dan yakni puskesmas, rumah sakit, polindes,
napas cepat/sesak) pada anak ? dokter/bidan swasta
b. Mengobati sendiri di rumah
c. Membawa anak ke pengobatan
tradisional/dukun dan dibiarkan saja sampai
sembuh.

10 Apakah ibu selalu berkumpul dengan anggota a. Tidak pernah

keluarga untuk menghangatkan tubuh di dekat b. Kadang-kadang
tungku perapian setiap hari? c. Ya