BA03 : IZIN BIUS

SM TEKNIK TUANKU JAAFAR

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SURAT IZIN DARIPADA IBUBAPA / PENJAGA PELAJAR ASRAMA

( PENGGUNAAN UBAT BIUS UNTUK PEMBEDAHAN )

NAMA PELAJAR NO. KAD PENGENALAN

( Gunakan Huruf Besar )

Saya ______________________________________________________ ( Gunakan Huruf Besar )

Kad Pengenalan _____________________________

Memberi keizinan kepada Pengetua atau Guru Penolong Kanan atau Guru Asrama Sekolah Menengah Teknik
Tuanku Jaafar, Seremban untuk menandatangani borang yang disediakan oleh pihak hospital bagi tujuan
menggunakan ubat bius ke atas anak jagaan saya yang tersebut di atas, disebabkan perlunya dilakukan
pembedahan terhadapnya.

Tandatangan : _______________________________________________

Nama Penuh : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

No. Telefon : _______________

Tarikh : _______________