no nama bahan baku ukuran satuan gram

1 nasi 1 prg 100

2 nasi jagung 1 prg 100
3 singkong 1 ptg 100
4 beras singkong 1 gls 50
5 tiwul 0.5 gls 50
6 kentang 2 biji 200
7 talas 1 biji 200
8 ubi jalar 1 biji 150
9 mie bendo/singkong 1 prg 50
10 beras aruk 0.333333 gls 50
11 hotong 0.333333 gls 50
12 jali 0.333333 gls 60
13 jewawut 0.5 gls 50
14 maizena 8 sdm 40
15 tepung sagu 7 sdm 40
16 tepung singkong 8 sdm 40
17
18 babat 2 ptg 60
19 bakso daging kecil 20 biji 100
20 bakso daging sedang 10 biji 100
21 daging ayam 1 ptg sdg 50
22 daging sapi 1 ptg sdg 50
23 hati sapi 1 ptg sdg 50
24 ikan asin 1 ptg kcl 25
25 dadih sapi 2 ptg sdg 25
26 usus sapi 3 bulatan 75
27 ikan segar 1 ptg 50
28 ikan teri 2 sdm 25
29 daing burger 4 bh sdg 117
30 keju 1 ptg sdg 30
31 telur ayam 2 btr 60
32 telur ayam kampung 1 btr 60
33 telur bebek 1 btr 60
34 telur puyuh 5 btr 60
35 udah basah 0.25 gls 50
36 rolade 5 bh sdg 200
37 sosis ayam 3 bh sdg 83
38 nuget ayam 5 bh sdg 83
39 bakso udang 15 bh sdg 175
40 abon sapi 3 sdm 62.5
41
42 kacang hijau 2.5 sdm 25
43 kacang kedelai 2.5 sdm 25
44 kacang merah 2.5 sdm 25
45 oncom 2 ptg sdg 50
46 kacang tanah 2 sdm 20
47 keju kacang tanah 2 sdm 20
48 kacang tolo 2.5 sdm 25
49 tahu 1 bj 100
50 tempe 0.5 ppn 250
51
52 alpokat 0.5 bh bsr 50
53 anggur 10 biji 75
54 apel 0.5 bh sdg 75
55 belimbing 1 bh bsr 125
56 duku 15 biji 75
57 jambu air 2 bh sdg 100
58 jambu biji 1 bh bsr 100
59 jambu bol 0.25 bh bsr 75
60 jeruk manis 2 bh bsr 100
61 kedondong 1 bh bsr 100
62 kemang 1 bh bsr 100
63 sawo 1 bh 50
64 mangga 0.5 bh bsr 50
65 melon 1 ptg bsr 150
66 nangka 3 biji 50
67 nanas 0.5 bh bsr 75
68 pepaya 1 ptg sdg 100
69 pisang ambon 1 bh sdg 50
70 pisang raja 2 bh kcl 50
71 rambutan 8 bh bsr 75
72 salak 1 ptg bsr 75
73 semangka 1 ptg bsr 150
74 sirsak 0.5 gls 75
75
76 susu sapi 1 gls 200
77 susu kambing 0.25 gls 150
78 susu kental manis 0.5 gls 100
79 susu kerbau 0.5 gls 100
80 yogurt 1 gls 200
81 tepung sari dele 4 sdm 25
82 tepung susu skim 4 sdm 20
83 tepung susu whole 5 sdm 25
84
85 minyak goreng 0.5 sdm 5
 86 minyak kelapa 0.5 sdm 5
87 margarin 0.5 sdm 5
88 kelapa 1 ptg kcl 30
89 kelapa parut 5 sdm 30
90 santan 0.5 gls 50
91 minyak ikan 0.5 sdm 5
92 lemak babi 1 ptg kcl 5
93 lemak sapi 1 ptg kcl 5
94 kangkung 1 ikat 150
95 bw. Putih 3 siung 10
96 bw. Merah 1 siung 3
97 cabe 2 buah 5
98 gula pasir 4 sdm 40
99 bumbu 3 ruah 50
100 terong 2 buah 150
101 sawi 1 ikat 150
102 kacang panjang 1 ikat 150
103 garam 1 sdm 10
 KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : pertama
Tanggal Pencatatan : 1/12/2017
Pencatat : supriyati
Desa/Kelurahan : RAMBAN KULON
Kecamatan : CERME
Kabupaten/Kota : BONDOWOSO

Waktu Nama Bahan

Jumlah Rata-Rata/
Makan Makanan Banyaknya Yang Orang
Jenis UR Asal* Makan (gram)
satuan gram**
T
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pekarang
pagi nasi putih nasi 3 prg 300 3 100
an
sayur
bayam 4 buah #N/A beli #N/A
bayam
bw. Putih 3 siung 10 beli 3.3333333
garam 3 siung 30 beli 10
tempe tempe 4 buah 2000 beli 666.66667
garam
minyak
siang nasi putih beras
tahu tahu
bw. Putih
minyak
garam
malam bakso ?
Rekap harian
Jenis Bahan
total (grm)
Makanan
nasi 300
bayam #N/A
bw. Putih 10
garam 30
tempe 2000
garam 0
minyak 0
beras 0
 untuk data pada form 5

beli pekarangan diberi

Jenis Jenis Jenis
Bahan Bahan Bahan
Makanan Makanan Makanan

nasi tempe garam

bayam
bw. Putih

garam
minyak
beras
 KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : kedua
Tanggal Pencatatan : 11/4/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : ondowoso

Waktu Nama Bahan Rata-

Jumlah
Rata/
Makan Makanan Banyaknya Yang
Orang
Jenis satua gram Asal* Makan
URT (gram)
n **
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pagi Nasi jagung beras 3 prg #N/A diberi 3 #N/A
pekarang
jagung 3 ptg #N/A #N/A
an
ikan laut ikan 4 sdm #N/A beli #N/A
minyak 1 sdm #N/A beli #N/A
garam 3 siung 30 beli 10
bw. Putih 10 sdm 33.33 beli 11.11111
sayur kelor kelor 1 sdm #N/A beli #N/A
bw. Putih 3 siung 10 beli 3.333333
garam
siang nasi putih beras
tempe tempe
bw. Putih
minyak
garam
malam nasi putih beras
telur telur
garam
minyak
Rekap harian
Jenis Bahan
total (grm)
Makanan
beras #N/A
jagung #N/A
ikan #N/A
minyak #N/A
garam 30
bw. Putih 33.33333333
kelor #N/A
bw. Putih 10
garam 0
beras 0
tempe 0
 untuk data pada form 5

beli pekarangan diberi

Jenis Jenis
Jenis Bahan
Bahan Bahan
Makanan Makanan Makanan

ikan jagung beras

minyak
garam

bw. Putih
kelor
bw. Putih
beras
tempe
 KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : ketiga
Tanggal Pencatatan : 12/4/2015
Pencatat : Bu rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

Waktu Nama Bahan

Jumlah Rata-Rata/
Makan Makanan Banyaknya Yang Orang
Jenis Asal* Makan (gram)
URT satuan gram**
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pagi nasi putih beras 3 prg #N/A pekarangan 3 #N/A
pecel kacang 1 sdm #N/A beli #N/A
3 sdm #N/A beli #N/A
sayur
kangkung 4 siung #N/A beli #N/A
kangkung
garam 3 siung 30 beli 10
bw. putih 5 buah 16.6667 beli 5.55555556
pisang
siang pisang 1 sdm #N/A beli #N/A
goreng
garam 3 prg 30 pekarangan 10
gula 6 ptg #N/A beli #N/A
tepung 0.5 ppn #N/A beli #N/A
minyak 4 sdm #N/A beli #N/A
malam mie instan mie instan 3 buah #N/A beli #N/A
5 #N/A beli #N/A
1 #N/A beli #N/A
3 #N/A beli #N/A
1 #N/A beli #N/A
Rekap harian
Jenis Bahan
total (grm)
Makanan
beras #N/A
kacang #N/A
0 #N/A
kangkung #N/A
garam 30
bw. putih 16.66667
pisang #N/A
garam 30
gula #N/A
tepung #N/A
minyak #N/A
 untuk data pada form 5

beli pekarangan diberi

Jenis Jenis Jenis
Bahan Bahan Bahan
Makanan Makanan Makanan
0 kacang beras
kangkung
garam
bw. putih
pisang

garam
tepung
minyak
 KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : keempat
Tanggal Pencatatan : 13/4/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

Waktu Nama Bahan

Jumlah
Makan Makanan Banyaknya Yang
Jenis Asal* Makan
URT satuan gram**
1 2 3 4 5 6 7 8
pagi roti tepung 3 prg #N/A diberi 3
garam
gula
telur
siang nasi beras
ikan ikan
bw. Putih
garam
malam nasi goreng beras
bw. Putih
bw. Merah
garam
cabe
sawi
Rekap harian
Jenis Bahan
total (grm)
Makanan
tepung #N/A
garam 0
gula 0
telur 0
beras 0
ikan 0
bw. Putih 0
garam 0
beras 0
bw. Putih 0
bw. Merah 0
 untuk data pada form 5

beli pekarangan diberi

Jenis Jenis Jenis
Rata-Rata/ Bahan Bahan Bahan
Orang Makanan Makanan Makanan
(gram)
gula garam tepung
9 telur
#N/A beras
0 ikan
0 bw. Putih
0 garam
0 bw. Putih
0 bw. Merah
0
0
 KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : kelima
Tanggal Pencatatan : 14/4/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

Waktu Nama Bahan

Jumlah Rata-Rata/
Makan Makanan Banyaknya Yang Orang
Jenis gram* Asal* Makan (gram)
URT satuan
*
1 2 3 4 5 6 7 8 9
pekaranga
pagi bubur ayam beras 3 prg #N/A 3 #N/A
n
ayam 4 btr #N/A beli #N/A
bw. Putih 4 sdm #N/A beli #N/A
garam 1 sdm 10 beli 3.33333333
siang nasi goreng nasi 4 siung 400 beli 133.333333
bw. putih 4 sdm #N/A beli #N/A
bw. merah 1 sdm #N/A beli #N/A
cabe 3 btr 7.5 beli 2.5
pisang
malam pisang 4 sdm #N/A beli #N/A
goreng
minyak 1 sdm #N/A beli #N/A
garam 5 biji 50 beli 16.6666667
minyak
Rekap harian
Jenis Bahan
total (grm)
Makanan
beras #N/A
ayam #N/A
bw. Putih #N/A
garam 10
nasi 400
bw. putih #N/A
bw. merah #N/A
cabe 7.5
pisang #N/A
minyak #N/A
 untuk data pada form 5

beli pekarangan diberi

Jenis Jenis
Jenis Bahan
Bahan Bahan
Makanan Makanan Makanan
bw. Putih ayam beras
garam

nasi
bw. putih
bw. merah
cabe
minyak
pisang
FREKUENSI KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA

Code keluarga : 1501

Hari Ke : kelima
Tanggal Pencatatan : 4/7/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

No Pertanyaan Jawaban
Berapa kali sayur dan olahannya
1 1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali
dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
Sebutkan jenis bahan pangan kelompok
2 sayuran yang dikonsumsi oleh keluarga: (contoh : bayam, terong, kacang panjang, dan sawi
kangkung, daun singkong, kecambah, dll)
Berapa kali buah dan olahannya
3 1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali
dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
Sebutkan jenis bahan pangan kelompok buah yang
4 dikonsumsi oleh keluarga : tidak pernah makan buah-buahan
(contoh : mangga, pepaya, jeruk, pisang, dll)
Berapa kali umbi-umbian dan olahannya dikonsumsi oleh
5 keluarga dalam 5 hari 1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali
baik sebagai makanan pokok atau selingan?
Sebutkan jenis bahan pangan kelompok
6 umbi-umbian yang dikonsumsi oleh keluarga :
(contoh : ubi kayu, ubi jalar, sagu, dll).
Berapa kali pangan hewani dan
7 1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali
olahannya dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
Sebutkan jenis bahan pangan kelompok
pangan hewani yang dikonsumsi oleh keluarga :
8 ikan laut, daging ayam, dan telur
(contoh : daging sapi, daging ayam, ikan lele, telur, susu,
dll).
Berapa kali kacang-kacangan dan
9 1) < 3 kali 2) 3 - 5 kali
olahannya dikonsumsi oleh keluarga dalam 5 hari?
Sebutkan jenis bahan pangan kelompok
10 kacang-kacangan yang dikonsumsi oleh keluarga : tempe
(contoh : kacang tanah, kedelai, tempe, tahu, dll).
15
yati
ri
i
woso

Jawaban

3) 6 10 kali 4) > 10 kali

ong, kacang panjang, dan sawi

3) 6 10 kali 4) > 10 kali

ak pernah makan buah-buahan

3) 6 10 kali 4) > 10 kali

3) 6 10 kali 4) > 10 kali

an laut, daging ayam, dan telur

3) 6 10 kali 4) > 10 kali

tempe
 REKAP KONSUMSI PANGAN RUMAH TANGGA SELAMA 5 HARI

Code keluarga : 1501

Hari Ke : 04/04/2015 - 07/04/2015
Tanggal Pencatatan : 4/7/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

Jenis Bahan Kosumsi rumah tangga nb

total (grm)
Makanan hr 1 hr 2 hr 3 hr 4 hr 5 jika ada n/a bisa dihap
nasi 300 #N/A #N/A #N/A 400 #N/A sebelum mengerjakan
nasi jagung 0 0 0 0 0 0
beras singkong 0 0 0 0 0 0
terong 0 0 225 0 0 225
sawi 0 0 0 0 0 0
kacang panjang 0 0 0 #N/A 0 #N/A
kangkung 0 0 0 0 0 0
tahu 0 0 0 0 0 0
tempe 0 0 0 #N/A 0 #N/A
telur ayam 0 0 0 0 #N/A #N/A
ikan teri 0 0 0 0 0 0
minyak goreng #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A #N/A
bw. Putih 10 33.33333 16.66667 0 60
bw. Merah #N/A 0 #N/A 0 0 #N/A
gula pasir 0 0 0 0 0 0
garam 0 30 30 10 70
cabe #N/A #N/A #N/A 0 0 #N/A
jika ada n/a bisa dihapus dan diganti menjadi 0 tapi dengna catatan coba di konfirmasi pada kuisioner yang diisikan
sebelum mengerjakan form ini harus mengerjakan form rekap harian dibawah tabel form2.1 -2.5
oner yang diisikan
 REKAP DATA ASAL BAHAN PANGAN

Code keluarga : 1501

Hari Ke : 04/04/2015 - 07/04/2015
Tanggal Pencatatan : 4/7/2015
Pencatat : Bu Rukyati
Desa/Kelurahan : Nogosari
Kecamatan : Sukosari
Kabupaten/Kota : bondowoso

Asal dibeli Asal diberi Asal pekarangan data

Bahan Jumlah Bahan Jumlah Bahan Jumlah bahan jumlah
Pangan (gram) Pangan (gram) Pangan (gram) pangan (gram)
terong 225 #N/A Nasi #N/A nasi #N/A
kacang panj #N/A nasi jagung 0
tempe #N/A beras singk 0
telur ayam #N/A terong 225
minyak gore #N/A sawi 0
bw. Putih 60 kacang panj #N/A
bw. Merah #N/A kangkung 0
garam 70 tahu 0
cabe #N/A tempe #N/A
telur ayam #N/A
ikan teri 0
minyak gore #N/A
bw. Putih 60
bw. Merah #N/A
gula pasir 0
garam 70
cabe #N/A
0 0
0 0
0 0
0 0
nb
jika ada n/a bisa dihapus dan diganti menjadi 0 tapi dengna catatan coba di konfirmasi pada kuision
untuk mengisi form ini maka perlu mengerjakan form 4 terlebih dahulu
nfirmasi pada kuisioner yang diisikan