ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK ALZHEIMER

A. Konsep Dasar Penyakit

a. Definisi / Pengertian
Alzheimer merupakan penyakit kronik, progresif, dan merupakan gangguan
degeneratif otak dan diketahui mempengaruhi memori, kognitif dan kemampuan untuk
merawat diri.
( Suddart, & Brunner, 2002 ).
Alzheimer merupakan penyakit degeneratif yang ditandai dengan penurunan
daya ingat, intelektual, dan kepribadian. Tidak dapat disembuhkan, pengobatan ditujukan
untuk menghentikan progresivitas penyakit dan meningkatkan kemandirian penderita.
(Dr. Sofi Kumala Dewi, dkk, 2008)
Alzheimer adalah penyakit yang merusak dan menimbulkan kelumpuhan, yang
terutama menyerang orang berusia 65 tahun keatas (patofiologi : konsep klinis proses-
proses penyakit, juga merupakan penyakit dengan gangguan degeneratif yang mengenai
sel-sel otak dan menyebabkan gangguan fungsi intelektual, penyakit ini timbul pada pria
dan wanita dan menurut dokumen terjadi pada orang tertentu pada usia 40 tahun.
(Perawatan Medikal Bedah : jilid 1 hal 1003)
Sehingga dengan demikian Alzheimer adalah penyakit kronik, degeneratif yang
ditandai dengan penurunan daya ingat, intelektual, kepribadian yang dapat mengakibatkan
berkurangnya kemampuan merawat diri. Penyakit ini menyerang orang berusia 65 tahun
keatas.

b. Epidemiologi / Insiden kasus

Di Amerika, sekitar 4 juta orang menderita penyakit ini. Angka prevalansi
berhubungan erat dengan usia. Sekitar 10% populasi diatas 65 tahun menderita penyakit
ini. Bagi individu berusia diatas 85 tahun, angka ini meningkat sampai 47,2%. Dengan
meningkatnya populasi lansia, maka penyakit alzheimer menjadi penyakit yang semakin
bertambah banyak. Insiden kasus alzheimer meningkat pesat sehingga menjadi epidemi di
Amerika dengan insiden alzheimer sebanyak 187 : 100.000 per tahun dan penderita
alzheimer 123 : 100.000 per tahun.
 Berdasarkan jenis kelamin, prevalensi wanita lebih banyak tiga kali dibandingkan
laki-laki. Hal ini mungkin refleksi dari usia harapan hidup wanita lebih lama dibandingkan
laki-laki.

c. Penyebab/Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui. Beberapa alternative penyebab yang telah
dihipotesa adalah intoksikasi logam, gangguan fungsi imunitas, infeksi flament,
predisposisi heriditer. Dasar kelainan patologi penyakit Alzheimer terdiri dari degenerasi
neuronal, kematian daerah spesifik jaringan otak yang mengakibatkan gangguan fungsi
kongnitif dengan penurunan daya ingat secara progresif. Adanya defisiensi faktor
pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam kematian selektif neuron.
Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang diakibatkan oleh adanya
peningkatan kalsium intraseluler, kegagalan metabolisme energi, adanya formasi radikal
bebas atau terdapat produksi protein abnormal yang non spesifik. Penyakit Alzheimer
adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan bahwa peran faktor
non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan hanya sebagai
pencetus faktor genetika.
Adanya defisiensi faktor pertumbuhan atau asam amino dapat berperan dalam
kematian selektif neuron. Kemungkinan sel-sel tersebut mengalami degenerasi yang
diakibatkan oleh adanya peningkatan calcium intraseluler, kegagalan metabolisme energi,
adanya formasi radikal bebas atau terdapatnya produksi protein abnormal yang non
spesifik. Penyakit alzheimer adalah penyakit genetika, tetapi beberapa penelitian telah
membuktikan bahwa peran faktor genetika, tetapi beberapa penelitian telah membuktikan
bahwa peran faktor non-genetika (lingkungan) juga ikut terlibat, dimana faktor lingkungan
hanya sebagai pencetus factor genetika.

d. Patofisiologi
Terdapat beberapa perubahan khas biokimia dan neuropatologi yang dijumpai
pada penyakit Alzheimer, antara lain: serabut neuron yang kusut (masa kusut neuron yang
tidak berfungsi) dan plak seni atau neuritis (deposit protein beta-amiloid, bagian dari suatu
protein besar, protein prukesor amiloid (APP). Kerusakan neuron tersebut terjadi secara
primer pada korteks serebri dan mengakibatkan rusaknya ukuran otak.
 Secara maskroskopik, perubahan otak pada Alzheimer melibatkan kerusakan
berat neuron korteks dan hippocampus, serta penimbunan amiloid dalam pembuluh darah
intracranial. Secara mikroskopik, terdapat perubahan morfologik (structural) dan biokimia
pada neuron neuron. Perubahan morfologis terdiri dari 2 ciri khas lesi yang pada
akhirnya berkembang menjadi degenarasi soma dan atau akson dan atau dendrit. Satu tanda
lesi pada AD adalah kekusutan neurofibrilaris yaitu struktur intraselular yang berisi serat
kusut dan sebagian besar terdiri dari protein tau. Dalam SSP, protein tau sebagian besar
sebagai penghambat pembentuk structural yang terikat dan menstabilkan mikrotubulus dan
merupakan komponen penting dari sitokleton sel neuron. Pada neuron AD terjadi
fosforilasi abnormal dari protein tau, secara kimia menyebabkan perubahan pada tau
sehingga tidak dapat terikat pada mikrotubulus secara bersama sama. Tau yang abnormal
terpuntir masuk ke filament heliks ganda yang sekelilingnya masing masing terluka.
Dengan kolapsnya system transport internal, hubungan interseluler adalah yang pertama
kali tidak berfungsi dan akhirnya diikuti kematian sel. Pembentukan neuron yang kusut
dan berkembangnya neuron yang rusak menyebabkan Alzheimer.
Lesi khas lain adalah plak senilis, terutama terdiri dari beta amiloid (A-beta) yang
terbentuk dalam cairan jaringan di sekeliling neuron bukan dalam sel neuronal. A-beta
adalah fragmen protein prekusor amiloid (APP) yang pada keadaan normal melekat pada
membrane neuronal yang berperan dalam pertumbuhan dan pertahanan neuron. APP
terbagi menjadi fragmen fragmen oleh protease, salah satunya A-beta, fragmen lengket
yang berkembang menjadi gumpalan yang bisa larut. Gumpalan tersebut akhirnya
bercampur dengan se l sel glia yang akhirnya membentuk fibril fibril plak yang
membeku, padat, matang, tidak dapat larut, dan diyakini beracun bagi neuron yang utuh.
Kemungkinan lain adalah A-beta menghasilkan radikal bebas sehingga mengganggu
hubungan intraseluler dan menurunkan respon pembuluh darah sehingga mengakibatkan
makin rentannya neuron terhadap stressor. Selain karena lesi, perubahan biokimia dalam
SSP juga berpengaruh pada AD. Secara neurokimia kelainan pada otak

e. Gejala Klinis
Berlangsung lama dan bertahap, sehingga pasien dan keluarga tidak menyadari secara pasti
kapan timbulnya penyakit.
Terjadi pada usia 40-90 tahun.
Tidak ada kelainana sistemik atau penyakit otak lainnya.
 Tidak ada gangguan kesadaran.
Perburukan progresif fungsi bahasa, keterampilan motorik dan persepsi.
Riwayat keluarga Alzheimer, parkinson, diabetes melitus, hipertensi dan kelenjar
tiroid.
(Dr. Sofi Kumala Dewi, dkk, 2008 )

Gejala klinis dapat terlihat sebagai berikut :

1. Kehilangan daya ingat/memori
Pada orang tua normal, dia tidak ingat nama tetangganya, tetapi dia tahu orang itu adalah
tetangganya. Pada penderita Alzheimer, dia bukan saja lupa nama tetangganya tetapi juga
lupa bahwa orang itu adalah tetangganya.
2. Kesulitan melakukan aktivitas rutin yang biasa
Seperti tidak tahu bagaimana cara membuka baju atau tidak tahu urutan-urutan
menyiapkan makanan.
3. Kesulitan berbahasa.
Umumnya pada usia lanjut didapat kesulitan untuk menemukan kata yang tepat, tetapi
penderita Alzheimer lupa akan kata-kata yang sederhana atau menggantikan suatu kata
dengan kata yang tidak biasa.
4. Disorientasi waktu dan tempat.
Kita terkadang lupa kemana kita akan pergi atau hari apa saat ini, tetapi penderita
Alzheimer dapat tersesat pada tempat yang sudah familiar untuknya, lupa di mana dia saat
ini, tidak tahu bagaimana cara dia sampai di tempat ini, termasuk juga apakah saat ini
malam atau siang.
5. Penurunan dalam memutuskan sesuatu atau fungsi eksekutif
Misalnya tidak dapat memutuskan menggunakan baju hangat untuk cuaca dingin atau
sebaliknya.
6. Salah menempatkan barang.
Seseorang secara temporer dapat salah menempatkan dompet atau kunci. Penderita
Alzheimer dapat meletakkan sesuatu pada tempat yang tidak biasa, misal jam tangan pada
kotak gula.
7. Perubahan tingkah laku.
Seseorang dapat menjadi sedih atau senang dari waktu ke waktu. Penderita Alzheimer
dapat berubah mood atau emosi secara tidak biasa tanpa alasan yang dapat diterima.
8. Perubahan perilaku
Penderita Alzheimer akan terlihat berbeda dari biasanya, ia akan menjadi mudah curiga,
mudah tersinggung, depresi, apatis atau mudah mengamuk, terutama saat problem memori
menyebabkan dia kesulitan melakukan sesuatu.
9. Kehilangan inisiatif
Duduk di depan TV berjam-jam, tidur lebih lama dari biasanya atau tidak menunjukan
minat pada hobi yang selama ini ditekuninya.(Yulfran, 2009)

f. Pemeriksaan Diagnostik
Untuk kepastian diagnosisnya, maka diperlukan tes diagnostik sebagai berikut:
a. Neuropatologi
Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara
umum didapatkan :
atropi yang bilateral, simetris lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior
frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik
tetap utuh
berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr).
Kelainan-kelainan neuropatologi pada penyakit alzheimer terdiri dari :
1) Neurofibrillary tangles (NFT)
Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal yang
berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. Densitas NFT berkolerasi dengan
beratnya demensia.
2) Senile plaque (SP)
Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang berisi
filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia. Amiloid
prekusor protein yang terdapat pada SP sangat berhubungan dengan kromosom 21.
Senile plaque ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks
piriformis, dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks
somatosensorik, korteks visual, dan auditorik. Senile plaque ini juga terdapat pada
jaringan perifer. densitas Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik.
Kedua gambaran histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan gambaran
karakteristik untuk penderita penyakit alzheimer.
 3) Degenerasi neuron
Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit
alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada
neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada hipokampus,
amigdala, nukleus batang otak termasuk lokus serulues, raphe nukleus dan substanasia
nigra. Kematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert, dan
sel noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus
raphe dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. Telah ditemukan faktor pertumbuhan
saraf pada neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi merupakan harapan dalam
pengobatan penyakit alzheimer.
4) Perubahan vakuoler
Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser
nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan
SP , perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan
insula. Tidak pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital, hipokampus,
serebelum dan batang otak
5) Lewy body
Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal,
gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis,
temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas
yang terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit
parkinson. Hansen et al menyatakan lewy body merupakan variant dari penyakit
alzheimer.

b. Pemeriksaan Neuropsikologik
Fungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya
gangguan fungsi kognitif umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi.
Test psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa
bagian otak yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi,
kalkulasi, perhatian dan pengertian berbahasa
Evaluasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi diagnostik yang penting
karena :
 1) Adanya defisit kognisi: berhubungan dgn demensia awal yang dapat diketahui bila
terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal.
2) Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif : untuk membedakan kelainan
kognitif pada global demensia dengan deficit selektif yang diakibatkan oleh disfungsi
fokal, faktor metabolik, dan gangguan psikiatri
3) Mengidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh demensia
karena berbagai penyebab.

c. CT Scan dan MRI

Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat kwantifikasi perubahan
volume jaringan otak pada penderita Alzheimer antemortem.
CT Scan :
Menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer
seperti multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran
ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada
penyakit ini
Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan beratnya
gejala klinik dan hasil pemeriksaan status mini mental
MRI :
peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn
pada ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain
didapatkan kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal
seperti adanya atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan
fissura sylvii.
MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit alzheimer dengan
penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus.
EEG :
Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada penyakit
alzheimer didapatka perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non
spesifik
PET (Positron Emission Tomography) :
Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan :
penurunan aliran darah
 metabolisme O2
glukosa didaerah serebral
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) :
Kelainan ini berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua
pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.
Laboratorium darah :
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita alzheimer. Pemeriksaan
laboratorium ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti
pemeriksaan darah rutin, B12, Calsium, Posfor, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat,
serologi sifilis, skrining antibody yang dilakukan secara selektif. (Yulfran, 2009)

g. Tindakan Penanganan/Penatalaksanaan
Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan
patofisiologis masih belum jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya
memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga.
Pengobatan simptomatik:
1) Inhibitor kolinesterase
Tujuan: Untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti
kolinesterase yang bekerja secara sentral
Contoh: fisostigmin, THA (tetrahydroaminoacridine), donepezil (Aricept),
galantamin (Razadyne), & rivastigmin
Pemberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama
pemberian berlangsung
ESO: memperburuk penampilan intelektual pada orang normal dan penderita
Alzheimer, mual & muntah, bradikardi, HCl, dan nafsu makan.
2) Thiamin
Pada penderita alzheimer didapatkan penurunan thiamin pyrophosphatase
dependent enzym yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini
disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis.
Contoh: thiamin hydrochloride
Dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral
 Tujuan: perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama
periode yang sama.
3) Nootropik
Nootropik merupakan obat psikotropik.
Tujuan: memperbaiki fungsi kognisi dan proses belajar. Tetapi pemberian 4000 mg
pada penderita alzheimer tidak menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna.
4) Klonidin
Gangguan fungsi intelektual pada penderita alzheimer dapat disebabkan kerusakan
noradrenergik kortikal.
Contoh: klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alfa 2 reseptor agonis
Dosis : maksimal 1,2 mg peroral selama 4 minggu
Tujuan: kurang memuaskan untuk memperbaiki fungsi kognitif
5) Haloperiodol
Pada penderita alzheimer, sering kali terjadi :
Gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku: Pemberian oral
Haloperiodol 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut
Bila penderita Alzheimer menderita depresi berikan tricyclic anti depresant
(amitryptiline 25-100 mg/hari)
6) Acetyl L-Carnitine (ALC)
Merupakan suatu substrat endogen yang disintesa didalam mitokondria dengan
bantuan enzym ALC transferase.
Tujuan : meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase, kolin asetiltransferase.
Dosis:1-2 gr/hari/peroral selama 1 tahun dalam pengobatan
Efek: memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif
(Yulfran, 2009)

h. Pencegahan
Para ilmuwan berhasil mendeteksi beberapa faktor resiko penyebab Alzheimer,
yaitu : usia lebih dari 65 tahun, faktor keturunan, lingkungan yang terkontaminasi dengan
logam berat, rokok, pestisida, gelombang elektromagnetic, riwayat trauma kepala yang
berat dan penggunaan terapi sulih hormon pada wanita. Dengan mengetahui faktor resiko
 di atas dan hasil penelitian yang lain, dianjurkan beberapa cara untuk mencegah penyakit
Alzheimer, di antaranya yaitu :
Bergaya hidup sehat, misalnya dengan rutin berolahraga, tidak merokok maupun
mengkonsumsi alkohol.
Mengkonsumsi sayur dan buah segar. Hal ini penting karena sayur dan buah segar
mengandung antioksidan yang berfungsi untuk mengikat radikal bebas. Radikal bebas
ini yang merusak sel-sel tubuh.
Menjaga kebugaran mental (mental fitness). Istilah ini mungkin masih jarang
terdengar. Cara menjaga kebugaran mental adalah dengan tetap aktif membaca dan
memperkaya diri dengan berbagai pengetahuan.

i. Kriteria Diagnosis
Terdapat beberapa kriteria untuk diagnosa klinis penyakit Alzheimer, yaitu:

Kriteria diagnosis tersangka penyakit alzheimer terdiri dari:

Demensia ditegakkan dengan pemeriksaan klinik dan pemeriksaan status mini
mental atau beberapa pemeriksaan serupa, serta dikonfirmasikan dengan test
neuropsikologik
Didapatkan gangguan defisit fungsi kognisi
Tidak ada gangguan tingkat kesadaran
Awitan antara umur 40-90 tahun, atau sering >65 tahun
Tidak ada kelainan sistematik atau penyakit otak lainnya
Diagnosis tersangka penyakit alzheimer ditunjang oleh:
Perburukan progresif fungsi kognisi spesifik seperti berbahasa, ketrampilan
motorik, dan persepsi
ADL terganggu dan perubahan pola tingkah laku
Adanya riwayat keluarga, khususnya kalau dikonfirmasikan dengan neuropatologi
Pada gambaran EEG memberikan gambaran normal atau perubahan non-spesifik
seperti peningkatan aktivitas gelombang lambat
Pada pemeriksaan CT Scan didapatkan atropi serebri
Gambaran lain tersangka diagnosa penyakit alzheimer setelah dikeluarkan penyebab
demensia lainnya terdiri dari:
 Gejala yang berhubungan dengan depresi, insomnia, inkontinentia, delusi,
halusinasi, emosi, kelainan seksual, berat badan menurun
Kelainan neurologi lain pada beberapa pasien, khususnya penyakit pada stadium
lanjut dan termasuk tanda-tanda motorik seperti peningkatan tonus otot, mioklonus
atau gangguan berjalan
Terdapat bangkitan pada stadium lanjut
Gambaran diagnosa tersangka penyakit alzheimer yang tidak jelas terdiri dari:
Awitan mendadak
Diketemukan gejala neurologik fokal seperti hemiparese, hipestesia, defisit lapang
pandang dan gangguan koordinasi
Terdapat bangkitan atau gangguan berjalan pada saat awitan
Diagnosa klinik kemungkinan penyakit alzheimer adalah:
Sindroma demensia, tidak ada gejala neurologik lain, gejala psikiatri atau kelainan
sistemik yang menyebabkan demensia
Adanya kelainan sistemik sekunder atau kelainan otak yang menyebabkan
demensia, defisit kognisi berat secara gradual progresif yang diidentifikasi tidak ada
penyebab lainnya
Kriteria diagnosa pasti penyakit alzheimer adalah gabungan dari kriteria klinik tersangka
penyakit Alzheimer dan didapatkan gambaran histopatologi dari biopsy atau otopsi :
autopsi tampak bagian otak mengalami atropi yang difus dan simetri,
secara mikroskopik tampak bagian kortikal otak mengalami neuritis plaque dan
degenerasi neurofibrillary.

j. Prognosis
Dari pemeriksaan klinis 42 penderita Alzheimer menunjukkan bahwa nilai prognostik
tergantung pada 3 faktor yaitu :
Derajat beratnya penyakit
Variabilitas gambaran klinis
Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia dan jenis kelamin

Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling mempengaruhi
prognostik penderita alzheimer.
 Pasien dengan penyakit Alzheimer :
Mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis
Biasanya meninggal dunia akibat infeksi sekunder.

k. Komplikasi
Infeksi
Malnutrisi
Kematian.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. PENGKAJIAN
Adapun pengkajian yang dilakukan pada penyakit Alzheimer
a. Aktifitas istirahat
Gejala: Merasa lelah
Tanda: Siang/malam gelisah, tidak berdaya, gangguan pola tidur
Letargi: penurunan minat atau perhatian pada aktivitas yang biasa, hobi, ketidakmampuan
untuk menyebutkan kembali apa yang dibaca/ mengikuti acara program televisi.
Gangguan keterampilan motorik, ketidakmampuan untuk melakukan hal yang
telah biasa yang dilakukannya, gerakan yang sangat bermanfaat.
b. Sirkulasi
Gejala: Riwayat penyakit vaskuler serebral/sistemik. hipertensi, episode emboli
(merupakan factor predisposisi).
c. Integritas ego
Gejala : Curiga atau takut terhadap situasi/orang khayalan, kesalahan persepsi terhadap
lingkungan, kesalahan identifikasi terhadap objek dan orang, penimbunan objek : meyakini
bahwa objek yang salah penempatannya telah dicuri. kehilangan multiple, perubahan citra
tubuh dan harga diri yang dirasakan.
Tanda : Menyembunyikan ketidakmampuan ( banyak alasan tidak mampu untuk
melakukan kewajiban, mungkin juga tangan membuka buku namun tanpa membacanya) ,
duduk dan menonton yang lain, aktivitas pertama mungkin menumpuk benda tidak
 bergerak dan emosi stabil, gerakan berulang ( melipat membuka lipatan melipat kembali
kain ), menyembunyikan barang, atau berjalan-jalan.
d. Eliminasi
Gejala: Dorongan berkemih
Tanda: Inkontinensia urine/feaces, cenderung konstipasi/ imfaksi dengan diare.
e. Makanan/cairan
Gejala: Riwayat episode hipoglikemia (merupakan factor predisposisi) perubahan dalam
pengecapan, nafsu makan, kehilangan berat badan, mengingkari terhadap rasa lapar/
kebutuhan untuk makan.
Tanda: Kehilangan kemampuan untuk mengunyah, menghindari/menolak makan
(mungkin mencoba untuk menyembunyikan keterampilan). dan tampak semakin kurus
(tahap lanjut).
f. Hiygene
Gejala : Perlu bantuan /tergantung orang lain
Tanda : tidak mampu mempertahankan penampilan, kebiasaan personal yang kurang,
kebiasaan pembersihan buruk, lupa untuk pergi kekamar mandi, lupa langkah-langkah
untuk buang air, tidak dapat menemukan kamar mandi dan kurang berminat pada atau lupa
pada waktu makan: tergantung pada orang lain untuk memasak makanan dan
menyiapkannya dimeja, makan, menggunakan alat makan.
g. Neurosensori
Gejala : Pengingkaran terhadap gejala yang ada terutama perubahan kognitif,
dan atau gambaran yang kabur, keluhan hipokondria tentang kelelahan, pusing atau
kadang-kadang sakit kepala. adanya keluhan dalam kemampuan kognitif, mengambil
keputusan, mengingat yang berlalu, penurunan tingkah laku ( diobservasi oleh orang
terdekat). Kehilangan sensasi propriosepsi ( posisi tubuh atau bagian tubuh dalam ruang
tertentu ). dan adanya riwayat penyakit serebral vaskuler/sistemik, emboli atau hipoksia
yang berlangsung secara periodic ( sebagai factor predisposisi ) serta aktifitas kejang (
merupakan akibat sekunder pada kerusakan otak ).
Tanda : Kerusakan komunikasi : afasia dan disfasia; kesulitan dalam menemukan kata-
kata yang benar ( terutama kata benda ); bertanya berulang-ulang atau percakapan dengan
substansi kata yang tidak memiliki arti; terpenggal-penggal, atau bicaranya tidak terdengar.
Kehilangan kemampuan untuk membaca dan menulis bertahap ( kehilangan keterampilan
motorik halus ).
h. Kenyamanan
Gejala : Adanya riwayat trauma kepala yang serius ( mungkin menjadi factor predisposisi
atau factor akselerasinya), trauma kecelakaan ( jatuh, luka bakar dan sebagainya).
Tanda : Ekimosis, laserasi dan rasa bermusuhan/menyerang orang lain
i. Interaksi social
Gejala : Merasa kehilangan kekuatan. factor psikososial sebelumnya; pengaruh personal
dan individu yang muncul mengubah pola tingkah laku yang muncul.
Tanda : Kehilangan control social,perilaku tidak tepat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Klien dengan penyakit Alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran
sesuai dengan degenerasi neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya perubahan pada
tanda-tanda vital, meliputi bradikardi, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernafasan
B1 (Breathing)
Gangguan fungsi pernafasan :
Berkaitan dengan hipoventilasi inaktifitas, aspirasi makanan atau saliva dan berkurangnya
fungsi pembersihan saluran nafas.
Inspeksi: di dapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif,
peningkatan produksi sputum, sesak nafas, dan penggunaan otot Bantu nafas.
Palpasi : Traktil premitus seimbang kanan dan kiri
Perkusi : adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, stridor, ronkhi, pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien dengan inaktivitas.
B2 (Blood)
Hipotensi postural : berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan
pada pengaturan tekanan darah oleh sistem persarafan otonom.
B3 (Brain)
Pengkajian B3 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
dengan pengkajian pada sistem lainnya.
 Inspeksi umum, didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.
Pengkajian Tingkat Kesadaran:
Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status
kognitif klien.
Pengkajian fungsi serebral:
Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan
dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori, baik jangka
pendek maupun jangka panjang.

Pengkajian Saraf kranial. Pengkajian saraf ini meliputi pengkajian saraf kranial I-XII :
Saraf I. Biasanya pada klien penyakit alzherimer tidak ada kelaianan fungsi penciuman
Saraf II. Tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan, yaitu sesuai dengan keadaan
usia lanjut biasanya klien dengan alzheimer mengalami keturunan ketajaman penglihatan
Saraf III, IV dan VI. Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada saraf ini
Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada saraf ini.
Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal
Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis serta
penurunan aliran darah regional
Saraf IX dan X. Kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan dengan perubahan
status kognitif
Saraf XI. Tidak atrofi otot strenokleidomastoideus dan trapezius.
Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada vasikulasi dan
indera pengecapan normal.
Pengkajian sistem Motorik
Inspeksi umum pada tahap lanjut klien akan mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi
motorik secara umum.
Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
Keseimbangan dan Koordinasi. Didapatkan mengalami gangguan karena adanya
perubahan status kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan.
Pengkajian Refleks
Pada tahap lanjut penyakit alzheimer sering mengalami kehilangan refleks postural, apabila
klien mencoba untuk berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan dengan gaya
berjalan seperti didorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan (salah satunya
ke depan atau ke belakang) dapat menyebabkan klien sering jatuh.
Pengkajian Sistem sensorik
Sesuai barlanjutnya usia, klien dengan penyakit alzheimer mengalami penurunan terhadap
sensasi sensorik secara progresif. Penurunan sensori yang ada merupakan hasil dari neuropati
perifer yang dihubungkan dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Perubahan pola eliminasi urine/alvi berhubungan dengan kehilangan fungsi
neurologi/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar
mandi/mengenali kebutuhan
2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan
tonus atau kekuatan otot.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kognitif, keterbatasan fisik.
5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi, transmisi,
dan/atau integrasi.
6. Perubahan proses pikir berhubungan dengan degenerasi neuron irreversible
7. Sindrom stress relokasi berhubungan dengan gangguan sensori, penurunan fungsi fisik
8. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menyelesaikan
masalah, perubahan intelektual
9. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan intelektual (pikun,
disorientasi, penurunan kemampuan mengatasi masalah)
10. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan emosi (cepat marah, mudah
tersinggung, kurang percaya diri)
11. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan sensori, mudah lupa
12. Risiko trauma berhubungan dengan kelamahan, ketidakmampuan untuk
mengenali/mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan
 3. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

o Keperawat Hasil
. an
1. Perubahan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
pola asuhan a. Kaji pola sebelumnya dan a. Memberikan informasi
eliminasi keperawatan, bandingkan dengan pola mengenai perubahan yang
berhubung diharapkan pola yang sekarang munkin selanjutnya
an dengan eliminasi b. Letakkan tempat tidur memerlukan pengkajian
kehilangan terpenuhi dengan dekat dengan kamar mandi atau intervensi
fungsi kriteria hasil : jika memungkinkan. b. Meningkatkan orientasi atau
neurologi/t - Mampu Buatkan tanda tertentu penemuan kamar mandi.
onus otot, menciptakan pola atau pintu berkode khusus. Inkontinensia mungkin
ketidakma eliminasi yang Berikan cahaya yang disertai ketidakmampuan
mpuan adekuat/sesuai cukup terutama malam untuk menemukan tempat
untuk hari. berkemih atau defekasi.
menentuka c. Buat program latihan
n letak defekasi atau kandung c. Menstimulasi kesadaran
kamar kemih. Tingkatkan pasien, meningkatkan
mandi/me partisipasi pasien sesuai pengaturan fungsi tubuh.
ngenali tingkat kemampuannya.
kebutuhan. d. Anjurkan untuk minum
adekuat selama siang hari d. Menurunkan resiko
(paling sedikit 2 liter konstipasi atau dehidrasi.
sesuai toleransi). Diet Pembatasan minum pada
tinggi serat dan sari buah. sore menjelang malam hari
Batasi minum saat dapat menurunkan
menjelang malam dan seringnya berkemih atau
waktu tidur. inkontinensia pada malam
e. Pantau penampilan atau hari.
warna urine, catat
konsistensi dari feses. e. Pendeteksian memberikan
kesempatan untuk
mengubah intervensi,
misalnya adanya
konstipasi/infeksi kandung
Kolaborasi kemih dan sebagainya.
a. Berikan obat pelembek
feses metamacil, gliserin
suppositoria sesuai dengan Kolaborasi
indikasi. a. Mungkin diperlukan untuk
memfasilitasi atau
menstimulasi defekasi yang
teratur
2. Perubahan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
pola tidur asuhan a. Berikan lingkungan yang a. Hambatan kortikal pada
berhubung keperawatan nyaman untuk informasi reticular akan
an dengan diharapkan meningkatkan tidur berkurang selama tidur,
perubahan perubahan pola (mematikan lampu, meningkatkan respons
pada tidur klien dapat ventilasi ruang adekuat, otomatik, karenanya respons
sensori teratasi dengan suhu yang sesuai. kardiovaskular terhadap
kriteria hasil : Menghindari kebisingan) suara meningkat selama
- Tidak terjadi b. Anjurkan latihan saat tidur
perubahan siang hari dan turunkan
tingkah laku dan aktivitas mental/fisik pada b. Aktivitas fisik dan mental
penampilan sore hari yang lama mengakibatkan
(gelisah) kelelahan yang dapat
- Mampu meningkatkan kebingungan
menciptakan pola c. Berikan makanan kecil , aktivitas yang terprogram
tidur yang sore hari, susu hangat, tanpa stimulasi berlebihan
adekuat dengan mandi, dan masase meningkatkan waktu tidur
penurunan punggung c. Meningkatkan relaksasi
terhadap pikiran d. Turunkan jumlah dengan perasaan mengantuk
yang melayang- minuman sore hari.
layang (melamun) Lakukan berkemih d. Menurunkan kebutuhan akan
- Mampu sebelum tidur bangun untuk berkemih
menentukan e. Anjurkan klien untuk selama malam hari
penyebab tidur mendengarkan musik
inadekuat yang lembut e. Menurunkan stimulasi
Kolaborasi sensori dengan menghambat
a. Berikan obat sesuai suara lain dari lingkungan
indikasi : sekitar yang akan
- Antidepresi, seperti menghambat tidur.
;amitriptilin (elavil), Kolaborasi
doksepin (senequan), a. Efektif menangani
trasolon (desyrel) pseudodemensia atau
- Oksazepam (serax), depresi, meningkatkan
triazolam (halcion) kemampuan untuk tidur,
tetapi antikolinergik dapat
mencetuskan bingung,
memperburuk kognitif dan
b. Hindari penggunaan efek samping hipotensi
difenhidramin (benadryl) ortostatik Gunakan dengan
hemat, hipnotik dosis
rendah efektif mengatasi
insomnia

b. Kontraindikasi karena
mempengaruhi produksi
assetilkolin yang sudah
dihambat dalam otak.
3. Kerusakan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
mobilitas asuhan a. kaji kekuatan motorik atau a. menentukan
fisik keperawatan kemampuan secara perkembangan/munculnya
berhubung diharapkan klien fungsional dengan kembali tanda yang
an mampu rentang menggunakan skala 0-5. menghambat tercapainya
penurunan gerak optimal Lakukan pengkajian tujuan atau harapan pasien.
tonus/keku dengan criteria secara teratur dan
atan otot, hasil bandingkan dengan nilai
kerusakan - mempertahankan dasarnya.
neuromus posisi dengan tak b. Berikan posisi pasien yang b. menurunkan kelelahan
kuler ada komplikasi menimbulkan rasa meningkatkan relaksasi,
(kontraktur,dekub nyaman. Lakukan menurunkan resiko
itus) perubahan posisi dengan terjadinya iskemia atau
- jadwal yang teratur sesuai kerusakan pada kulit.
mendemonstrasik kebutuhan secara
an teknik/perilaku individual.
yang c. Lakukan latihan rentang c. menstimulasi sirkulasi,
memungkinkan gerak pasif. Hindari meningkatkan tonus otot
melakukan latihan aktif selama fase dan meningkatkan
kembali aktifitas akut. mobilisasi sendi.
yang diinginkan Catatan:latihan yang
dipaksakan dapat
menimbulkan eksaserbasi
gejala yang menyebabkan
regresi fisiologis dan emosi.
persendian juga dapat
mengalami dislokasi
sehingga otot mengalami
Kolaborasi flaksid secara total.
a. Konfirmasikan Memaksimalkan tenaga dan
dengan/rujuk kebagian mencegah kelelahan yang
terapi fisik/terapi okupasi berlebihan.

Kolaborasi
a. bermanfaat dalam
menciptakan kekuatan otot
secara individual atau
latihan terkondisi dan
program latihan berjalan
dan mengidentifikasikan
alat bantu atau brace untuk
mempertahankan mobilisasi
dan kemandirian dalam
melakukan aktifitas sehari-
hari
4. Defisit Setelah diberikan Mandiri
perawatan asuhan a. Identifikasi kesulitan
diri keperawatan berpakaian/perawatan diri,
berhubung diharapkan seperti keterbatasan fisik;
an dengan terdapat perilaku apatis/depresi atau
penurunan peningkatan temperatur ruangan.
kognitif, dalam pemenuhan b. Identifikasi kebutuhan
keterbatas perawatan diri akan kebersihan diri dan
an fisik. dengan kriteria berikan bantuan sesuai
hasil: kebutuhan dengan
- klien tampak perawatan
bersih dan segar rambut/kuku/kulit,
- klien tidak pucat. bersihkan kacamata dan
gosok gigi.
c. Gabungkan kegiatan
sehari-hari kedalam jadwal
aktivitas jika mungkin.
d. Kaji kemampuan dan
tingkat itaspenurunan
kemampuan ADL dalam
skala 0 4.
e. Rencanakan tindakan
untuk defisit motorik
seperti tempatkan
makanan dan peralatan di
dekat klien agar mampu
sendiri mengambilnya.
f. Kaji kemampuan
komnikasi untuk BAK.
Kemampuan
menggunakan urinal
pispot. Antarkan ke kamar
mandi bila kondisi
memungkinkan .
g. Identifikasi kebiasaan
BAB . anjurkan minum
dan meningkatkan
aktivitas.
Kolaborasi :
a. Pemberian suppositoria
dan pelumas faeces /
pencahar.
b. Konsul ke dokter terapi
okupasi.
Mandiri
a. Memahami penyebab yang
mempengaruhi pilihan
intervensi/ strategi
b. Sesuai dengan
perkembangan penyakit,
kebutuhan akan kebersihan
dasar mungkin dilupakan.
c. Mempertahankan
kebutuhan rutin dapat
mencegah kebingungan
yang semakin memburuk
dan meningkatkan
partisipasi pasien.
d. Membantu dalam
mengantisipasi dan
merencanakan pertemuan
kebutuhan individual.
e. Klien akan mampu
melakukan aktivitas sendiri
untuk memenuhi perawatan
dirinya.
f. Ketidakmampuan
berkomunikasi dengan
perawat dapat menimbulkan
masalah pengososngan
kandung kemih oleh karena
masalah neurogenik.
g. Meningkatkan latihan dan
menolong mencegah
konstipasi
Kolaborasi :
a. Pertolongan utama
terhadap fungsi bowell atau
BAB
b. Untuk mengembangkan
terapi dan melengkapi
kebutuhan khusus.
5. Perubahan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
persepsi tindakan a. Kembangkan lingkungan a. Meningkatkan kenyamanan
sensori keperawatan yang suportif dan dan menurunkan kecemasan
berhubung diharapkan hubungan perawat-klien pada klien.
an dengan perubahan yang terapeutik.
perubahan persepsi sensori b. Bantu klien untuk b.Meningkatkan koping dan
persepsi, klien dapat memehami halusinasi. menurunkan halusinasi.
transmisi berkurang atau c. Kaji derajat sensori atau c. Keterlibatan otak
atau terkontrol dengan gangguan persepsi dan memperlihatkan masalah
integrasi criteria hasil: bagaiman hal tersebut yang bersifat asimetris
sensori - Mengalami mempengaruhi klien menyebabkan klien
penurunan termasuk penurunan kehilangan kemampuan
halusinasi. penglihatan atau pada salah astu sisi tubuh.
- Mengembangkan pendengaran. Klien tidak dapat mengenali
strategi rasa lapar, haus, Penerima
psikososial untuk d. Ajarkan strategi untuk nyeri eksternal.
mengurangi mengurangi stress. d. Untuk menurunkan
stress. e. Ajak piknik sederhana, kebutuhan akan halusinasi.
- jalan-jalan kelilin rumah e. piknik menunjukkan
Mendemonstrasik sakit. Pantau aktivitas. realitadan memberikan
an respons yang stimulasi sensori yang
sesuai stimulasi. menurunkan perasaan curiga
f. Tingkatkan keseimbangan dan halusinasi yg
fisiologis dengan disebabkan perasaan
menggunakan bola lantai, terkekang.
tangan menari dengan f. Menjaga mobilitas yang dapat
disertai music. menurunkan risiko
g. Libatkan dalam aktivitas terjadinya atrofi otot/
sesuai indikasi dengan osteoporosis pada tulang.
keadaan tertentu, spt:terapi
okupasi. g.Memberikan kesempatan
terhadap stimulasi
partisipasi dengan orang
lain dan dapat
mempertahankan beberapa
tingkat dari interaksi sosial.

6. Perubahan Setelah diberikan Mandiri Mandiri

proses asuhan a. Kaji derajat gangguan a. Memberikan dasar untuk
pikir keperawatan kognitif, seperti perubahan evaluasi/perbandingan yang
berhubung diharapkan orientasi terhadap orang, akan datang dan
an dengan gangguan proses tempat waktu, rentang mempengaruhi pilihan
degenerasi pikir tidak perhatian dan kemampuan terhadap intervensi.
neuron bertambah buruk, berpikir
irreversibe dengan kriteria b. Pertahankan lingkungan b. Keramaian biasanya
l hasil: yang menyenangkan dan merupakan sensori yang
- Klien mampu tenang berlebihan yang
menginterpretasik meningkatkan gangguan
 an stimulus c. Lakukan pendekatan neuron
sedikit demi dengan cara perlahan dan c. Pendekatan yang terburu-
sedikit tenang buru dapat mengancam
- Klien mampu pasien bingung yang
mengakomodasik d. Tatap wajah ketika mengalami kesalahan
an sedikit demi bercakap-cakap dengan persepsi.
sedikit suatu pasien d. Menimbulkan perhatian,
ide/perintah terutama pada orang-orang
- Klien mampu e. Gunakan kata-kata yang dengan gangguan perceptual
mengenali orang- pendek dan kalimat yang e. Sesuai dengan
orang sederhana dan berikan berkembangnya penyakit,
terdekatnya, instruksi sederhana. pusat komunikasi dalam
seperti nama Ulangi instruksi tersebut otak mungkin saja
keluarganya. sesuai dengan kebutuhan. terganggu.
- Klien mampu Kolaborasi
mengenali a. Antisiklotik, seperti
tempat-tempat halopiridol (Haldol) ; Kolaborasi
disekitarnya, tioridazin (Mallril) a. Dapat digunakan untuk
seperti alamat b. Vasodilator, seperti mengontrol agitasi,
rumah. siklandelat halusinasi.
- Klien mampu (Cyclospasmol) b. Dapat meningkatkan
mengenali waktu kesadaran mental tetapi
seperti pagi, c. Agen ansiolitik, seperti memerlukan penelitian lebih
siang, dan malam. diazepam, lorazepam, lanjut.
oksazepam c. Lebih bermanfaat pada
fase awal dan/atau fase
sedang untuk
menghilangkan kecemasan
7. Sindrom stress Setelah diberikan Mandiri Mandiri
relokasi tindakan a. Jalin hubungan saling a. Untuk membangan
berhubung keperawatan mendukung dengan klien. kepercayaan dan rasa
an dengan diharapkan klien b. Orientasikan pada nyaman.
gangguan dapat beradaptasi lingkungan dan rutinitas b. Menurunkan kecemasan dan
sensori, dengan perubahan baru. perasaan terganggu.
penurunan aktivitas sehari- c. Kaji tingkat stressor c. Untuk menentukan persepsi
fungsi hari dan (penyesuaian diri, klien tentang kejadian dan
fisik lingkungan perkembangan, peran tingkat serangan.
dengan kriteria keluarga, akibat perubahan
hasil : status kesehatan)
- mengidentifikasi d. Tentukan jadwal aktivitas d. Konsistensi mengurangi
perubahan yang wajar dan masukan kebingungan dan
- mampu beradaptasi dalam kegiatan rutin. meningkatkan rasa
pada perubahan e. Berikan penjelasan dan kebersamaan.
lingkungan dan informasi yang
aktivitas menyenangkan mengenai e. Menurunkan ketegangan,
kehidupan sehari- kegiatan/ peristiwa. mempertahankan rasa saling
hari f. Pertahankan keadaan percaya, dan orientasi.
- cemas dan takut tenang. Tempatkan dalam f. Menenangkan situasi dan
berkurang lingkungan tenang yang memberi klien waktu untuk
 - membuat memberikan kesempatan memperoleh kendali
pernyataan yang untuk beristirahat terhadap prilaku dan
psitif tentang g. Atasi tingkah laku agresif emosinya.
lingkungan yang dengan pendekatan yamg
baru. tenang. g. Rasa diterima menurunkan
h. Rujuk ke sumber rasa takut dan respon
pendukung perawatan diri. agresif.
h. Meningkatkan perasaan,
dukungan selama
penyesuaian
8. Koping Setelah diberikan Mandiri Mandiri
individu asuhan a. Kaji perubahan dari a. Menentukan bantuan
tidak keperawatan gangguan persepsi dan individual dalam menyusun
efektif diharapkan hubungan dengan derajat rencana perawatan atau
berhubung koping individu ketidakmampuan pemilihan intervensi
an dengan menjadi efektif b. Dukung kemampuan b. Kepatuhan terhadap program
ketidakma dengan kriteria koping latihan dan berjalan
mpuan hasil : membantu memperlambat
menyelesa - Mampu kemajuan penyakit.
ikan menyatakan atau Dukungan dan sumber
masalah, mengkomunikasi bantuan dapat diberikan
perubahan kan dengan orang melalui ketekunan berdoa
intelektual terdekat tentang dan penekanan keluar
situasi dan c. Pernyataan pengakuan terhadap aktivitas dengan
perubahan yang terhadap penolakan tubuh, mepertahankan patisipasi
sedang terjadi mengingatkan kembali aktif
- Mampu fakta kejadian tentang c. Membantu klien untuk
menyatakan realitas bahwa masih dapat melihat bahwa perawat
penerimaan diri menggunakan sisi yang menerima kedua bagian
terhadap situasi sakit dan belajar sebagai bagian dari seluruh
- Mengakui dan mengontrol sisi yang sehat tubuh. Mengizinkan klien
menggabungkan d. Beri dukungan psikologis untuk merasakan adanya
perubahan ke secara menyeluruh harapan dan mulai
dalam konsep diri menerima situasi baru.
dengan cara yang
akurat tanpa
haraga diri yang d.Klien Alzheimer sering merasa
negatif malu, apatis, tidak adekuat,
bosan dan merasa sendiri.
Perasaan ini dapat
e. Bentuk program aktivitas disebabkan akibat keadaan
pada keseluruhan hari fisik yang lambat dan upaya
yang besar dibutuhkan
terhadap tugas-tugas kecil.
Klien dibantu dan didukung
untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan (seperti
meningkatnya mobilitas)
e. Bentuk program aktivitas pada

f. Anjurkan orang yang
terdekat untuk
mengizinkan klien
melakukan hal-hal untuk
dirinya semaksimal
mungkin
g. Dukung perilaku atau
usaha seperti peningkatan
minat atau partisipasi
dalam aktivitas rehabilitasi
h. Monitor gangguan tidur
peningkatan konsentrasi,
letargi, dan witdhrawal
Kolaborasi
a. Rujuk pada ahli
neuropsikologi dan
konseling bila ada indikasi
keseluruhan hari untuk
mencegha waktu tidur yang
terlalu banyak yang dapat
mengarah padda tidak
adanya keinginan dari
apatis. Setiap upaya dibuat
untuk mendukung klien
keluar darii tugas-tugas
yang termasuk koping
dengan kebutuhan mereka
setiap hari dan untuk
membentuk klien mandiri.
Apapun yang dilakukan
hanya untuk keamanan
sewaktu mencapai tujuan
dengan meningkatnya
kemampuan koping.
f. Menghidupkan kembali
perasaan kemandirian dan
membantu perkembangan
harga diri serta
mempengaruhi proses
rehabilitasi.
g. Klien dapat beradaptasi
terhadap perubahan dan
pengertian tentang peran
individu masa mendatang.

h. Dapat mengindikasikan
terjadinya depresi dimana
memerlukan intervensi dan
evaluasi lebih lanjut
Kolaborasi
a. Dapat memfasilitasi
perubahan peran yang
penting untuk
perkembangan perasaan.
Kerjasama fisioterapi,
psikoterapi, terapi obat-
obatan, dan dukungan
partisipasi kelompok dapat
menolong mengurangi
depresi yang juga sering
muncul pada kejadian ini.
9. Hambatan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
komunikas asuhan a. Kaji kemampuan klien a. Untuk menentukan tingkat
i verbal keperawatan, untuk berkomunikasi. kemampuan klien dalam
berhubung diharapkan klien berkomunikasi.
an dengan tidak mengalami b. Menentukan cara-cara b. Untuk membantu proses
 perubahan hambatan berkomunikasi seperti berkomunikasi dengan
intelektual komunikasi mempertahankan kontak klien, dan agar tidak terjadi
(pikun, verbal dengan mata, pertanyaan dengan miskomunikasi.
disorientas kriteria hasil : jawaban ya atau tidak,
i, - Membuat menggunakan kertas dan
penurunan teknik/metode pensil/bolpoint, gambar,
kemampua komunikasi yang atau papan tulis; bahasa
n dapat dimengerti isyarat, penjelas arti dari
mengatasi sesuai kebutuhan komunikasi yang
masalah) dan meningkatkan disampaikan. c. Untuk memudahkan klien
kemampuan c. Letakkan bel/lampu dalam memanggil perawat
berkomunikasi panggilan di tempat saat membutuhkan bantuan.
mudah dijangkau dan
berikan penjelasan cara
menggunakannya. Jawab
panggilan tersebut dengan
segera. Penuhi kebutuhan
klien. Katakan kepada Kolaborasi
klien bahwa perawat siap a. Memberikan terapi bicara
membantu jika pada klien.
dibutuhkan.
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli
wicara bahasa.
1 Hambatan Setelah diberikan Mandiri Mandiri
0 interaksi Asuhan a. Beri individu hubungan a. Agar individu terstimulasi
. sosial Keperawatan suportif. untuk melakukan interaksi
berhubung diharapkan klien social.
an dengan mampu b. Bantu mengidentifikasi b. Agar klien mampu
perubahan melakukan alternative tindakan. mengidentifikasi tindakan
emosi interaksi social, c. Bantu menganalisis yang baik.
(cepat dengan criteria pendekatan yang berfungsi c. Agar klien mampu
marah, hasil : paling baik. melakukan interaksi dengan
mudah - klien mampu orang lain dengan baik.
tersinggun berinteraksi d. Gunakan pertanyaan dan d. Untuk merangsang klien
g, kurang dengan orang observasi untuk untuk menjawab pertanyaan
percaya disekitarnya mendorong individu perawat secara tidak
diri) dengan baik. dengan keterbatasan langsung menstimulasi klien
- klien tidak keterampilan interaksi untuk berinteraksi.
memiliki rasa e. Bantu anggota keluarga e. Dukungan keluarga sangat
bermusuhan/men dalam memahami dan membantu dalam
yerang orang. memberi dukungan. melakukan interaksi social.
1 Risiko tinggi Setelah diberikan Mandiri Mandiri
1 perubahan asuhan a. Kaji pengetahuan a. Identifikasi kebutuhan untuk
. nutrisi keperawatan klien/keluarga mengenai membantu perencanaan
kurang diharapkan tidak kebutuhan makan pendidikan
dari terjadi perubahan b. Usahakan/ berikan bantuan b. Klien tidak mampu
kebutuhan nutrisi kurang dalam memilih menu menentukan pilihan
tubuh dari kebutuhan c. Berikan makanan kecil kebutuhan nutrisi
 berhubung dengan kriteria setiap jam sesuai c. Makan makanan kecil
an dengan hasil : kebutuhan meningkatkan masukan
perubahan - Klien mendapat d. Hindari makanan yang yang sesuai
sensori, diet nutrisi yang terlalu panas d. Makan panas mengakibatkan
mudah seimbang mulut terbakar atau menolak
lupa - Kolaborasi untuk makan
Mempertahankan/ a. Rujuk atau konsultasikan
mendapat kembali dengan ahli gizi Kolaborasi
BB yang sesuai a. Bantuan diperlukan untuk
- Klien dapat mengembangkan
mengubah pola keseimbangan diet dan
asupan yang menemukan kebutuhan /
benar makan yang disukai
1 Resiko trauma Setelah diberikan Mandiri Mandiri
2 berhubung asuhan a. Kaji derajat a. Mengidentifikasi risiko
. an dengan keperawatan jam kemampuan/kompetensi,m potensial di lingkungan dan
kelemahan diharapkan klien unculnya tingkah laku mempertinggi kesadaran
, tidak mengalami yang impulsive dan sehingga pemberi asuhan
ketidakma trauma dengan penurunan persepsi- lebih sadar akan bahaya.
mpuan kriteria hasil : visual,bantu orang terdekat Pasien yang
untuk - Keluarga untuk mengidentifikasi memperlihatkan tingkah
mengenali mengenali resiko resiko terjadinya bahaya laku impulsive menghadapi
/ potensial di yang mungkin timbul peningkatan resiko trauma
mengident lingkungan dan kerena mereka murang
ifikasi mengidentifikasi mampu mengendalikan
bahaya tahap-tahap untuk perilaku/kegiatannya
dalam memperbaikinya. b. Hilangkan /minimalkan sendiri. Penurunan persepsi
lingkunga sumber bahaya dalam visual meningkatkan risiko
n lingkungan terjauh
b. Seseorang dengan gangguan
kognitif dan gangguan
persepsi merupakan awal
untuk mengalami trauma
sebagai akibat
ketidakmampuan untuk
bertanggung jawab terhadap
kebutuhan keamanan yang
dasar atau mengevaluasi
keadaan tertentu,misalnya
c. Alihkan perhatian pasien api dari kompor/rokok dan
ketika perilaku teragitasi lupa akan hal
atau berbahaya,seperti tersebut,berusaha untuk
keluar dari tenpat tidur makan buah dari
dengan memanjat pagar plastic,salah menilai letak
tempat tidur tersebut. kursi dan tangga.
d. Berikan gelang c. Mempertahankan keamanan
identifikasi yang dengan menghindari
memperlihatkan konfrontasi yang dapat
nama,nomor telepon,dan meningkatkan
 diagnose,jangan perilaku/meningkatkan
memposisikan dekat pintu risiko terjadinya trauma.
keluar untuk tangga
d. Menfasilitasi keamanan
untuk kembali jika hilang.
Karena penurunan
kemampouan verbal dan
kebingungan,pasien
mungkin tidak dapat
menyebutkan alamat,nomor
e. Kenakan pakaian sesuai telepon dan sebagainya.
lingkungan Pasien mungkin ngeluyur
fisik/kebutuhan individu dan ditangkap oleh
polisi,yang memperlihatkan
kebingungan,peka rangsang
: mngkin mempunyai
tingkah laku bermusuhan
dan memperlihatkan
kemiskinan pengambilan
keputusan.
e. Perlambatan proses
f. Lakukan pemantauan metabolism secara umum
terhadap efek samping mengakibatkan penurunan
obat,tanda-tanda adanya suhu tubuh. Hipotalamus
takar lajak,seperti tanda dipengaruhi oleh proses
ekstrapiramidal,hipotensi penyakit yang menyebabkan
ortostatik,gangguan seseorang merasa
penglihatan,gangguan kedinginan. Pasien mungkin
gastrointestinal. mengalami disorientasi
g. Hindari penggunan mengenai cuaca dan
restrain secara terus mungkin ngeluyur keluar
menerus. Berikan dalam keadaan dingin.
kesempatan orang terdekat Catatan : penyebab
tinggal bersama pasien kematian seringkali adalah
selama periode agitasi pneumonia/kecelakaan.
akut. f. Pasien mungkin tidak
melaporkan tanda/gejala dan
h. Rekomendasi penggunaan obat dapat dengan mudah
kunci child proof untuk menimbulkan kadar
mengamankan obat,zat toksisitas pada lansia.
racun alat-alat tajam Ukuran dosis/penggantian
obat mungkin diperlukan
untuk mengurangi
gangguan.
g. Membahayan individu untuk
melepaskan restrain tersebut
secara parsial. Dapat
meningkatkan agitasi dan
timbul resiko fraktur pada
 pasien lansia (berhubungan
dengan penurunan kalsium
tulang)
h. Sesuai dengan memburyknya
penyakit itu,pasien mungkin
gugup terhadap benda/kunci
atau meletakan benda-benda
kecil dalam mulut yang
sangat berpotensi terhadap
trauma kecelakaan atau
kematian.

4. EVALUASI

1. Perubahan pola eliminasi urine/alvi berhubungan dengan kehilangan fungsi

neurologi/tonus otot, ketidakmampuan untuk menentukan letak kamar mandi/mengenali
kebutuhan
- Klien menciptakan pola eliminasi yang adekuat/sesuai

2. Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori

- Tidak terjadi perubahan tingkah laku dan penampilan (gelisah)
- Klien menciptakan pola tidur yang adekuat dengan penurunan terhadap pikiran yang
melayang-layang (melamun)
- Klien menentukan penyebab tidur inadekuat

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan

tonus atau kekuatan otot.
- Klien mempertahankan posisi dengan tak ada komplikasi (kontraktur,dekubitus)
- Klien mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan kembali
aktifitas yang diinginkan

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kognitif, keterbatasan fisik.

- Klien tampak bersih dan segar
- Klien tidak pucat
5. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi, transmisi, dan/atau
integrasi.
- Klien Mengalami penurunan halusinasi.
- Klien Mengembangkan strategi psikososial untuk mengurangi stress.
- Klien Mendemonstrasikan respons yang sesuai stimulasi.

6. Perubahan proses pikir berhubungan dengan degenerasi neuron irreversible

- Klien menginterpretasikan stimulus sedikit demi sedikit
- Klien mengakomodasikan sedikit demi sedikit suatu ide/perintah
- Klien mengenali orang-orang terdekatnya, seperti nama keluarganya.
- Klien mengenali tempat-tempat disekitarnya, seperti alamat rumah.
- Klien mengenali waktu seperti pagi, siang, dan malam.

7. Sindrom stress relokasi berhubungan dengan gangguan sensori, penurunan fungsi fisik
- Klien mengidentifikasi perubahan
- Klien beradaptasi pada perubahan lingkungan dan aktivitas kehidupan sehari-hari
- cemas dan takut klien berkurang
- Klien membuat pernyataan yang psitif tentang lingkungan yang baru.

8. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan menyelesaikan

masalah, perubahan intelektual
- Klien menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan
perubahan yang sedang terjadi
- Klien menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
- Klien Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara
yang akurat tanpa haraga diri yang negative

9. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan intelektual (pikun,

disorientasi, penurunan kemampuan mengatasi masalah)
- teknik/metode klien komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan
meningkatkan kemampuan berkomunikasi
10. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan perubahan emosi (cepat marah, mudah
tersinggung, kurang percaya diri)
- Klien mampu berinteraksi dengan orang disekitarnya dengan baik.
- Klien tidak memiliki rasa bermusuhan/menyerang orang.

11. Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
perubahan sensori, mudah lupa
- Klien mendapat diet nutrisi yang seimbang
- Mempertahankan/ mendapat kembali BB yang sesuai
- Klien dapat mengubah pola asupan yang benar

12. Risiko trauma berhubungan dengan kelamahan, ketidakmampuan untuk

mengenali/mengidentifikasi bahaya dalam lingkungan
- Keluarga mengenali resiko potensial di lingkungan dan mengidentifikasi tahap-tahap
untuk memperbaikinya.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume 3. Jakarta:EGC

Lumbantobing, Prof.DR.dr.SM. 2006. Kecerdasan Pada Usia Lanjut dan Demensia. Jakarta :
FKUI

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Salemba Medika: Jakarta

Stanley, Mickey & Patricia Gauntlett Beare. 2006. Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2.
Jakarta : EGC.