PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
SD N 1 MOJOPANGGUNG
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 24, Telp.0333-422603 Giri-Banyuwangi

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD 2 MOJOPANGGUNG
Nomor : .

TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
SD 2 MOJOPANGGUNG

KEPALA SEKOLAH SD 2 MOJOPANGGUNG

MENIMBANG : Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran dan mengefektifkan

pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah dipandang perlu menetapkan
Tim Pelaksana UKS MI DARUL ULUM GROGOL.

MENGINGAT : 1. Undang-undangNomor 2 Tahun 1992 tentang Sistem Pendidikan

Nasional.
2. Undang-undangNomor 23 Tahun 1992 tentang Pokok-Pokok
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Otonomi Daerah.
4. Surat Keputusan Bersama Menteri (Mendiknas, Menkes, Menag,
Mendagri) Tanggal 23 Juli 2003 : Nomor 1/U/SKB/2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/VII/2003; Nomor MA/230.A/2003; Nomor 26
Tahun 2003 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan
Sekolah.
5. Surat Keputusan Gubernur JawaTimur Nomor
188/33/KPTS/013/2009 tentang Tim Pembina UKS Jawa Timur.
6. Surat Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor 188/10/KEP/29.01/2005
tentang Tim Pembina UKS Kabupaten Banyuwangi Tahun 2005.
7. Surat Keputusan Kepala Sekolah SD 2 MOJOPANGGUNG tahun
2017

MENETAPKAN
PETAMA :Membentuk Tim Pelaksana SD 2 MOJOPANGGUNG dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran.
KEDUA :Menugaskan Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud dalam penetapan
PETAMA untuk meningkatkan dan mengembangkan kegiatan UKS di
lingkunganMI DARUL ULUM GROGOL dan sekitarnya.
KETIGA :Keputusan ini mulai belaku pada tanggal ditetapkan dan diberikan kepada
yang berkepentingan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEEMPAT : Apa bila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di BanyuwangiNovember 2017

Kepala Sekolah/Madrasah *)
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS

NIP
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
SD N 1 MOJOPANGGUNG
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 24, Telp.0333-422603 Giri-Banyuwangi

STUKTUR TIM PELAKSANA UKS

SD 2 MOJOPANGGUNG

PEMBINA
(KEPALA DESA)

PENGARAH

KA. DISPENDIK
BANYUWANGI KETUA
KA. KEMENAG (KEPALA SEKOLAH)
BANYUWANGI
KA. DINKES Dra. HARIYANAH
BANYUWANGI
KA. BAG.
KESEJAHTEARAN
MASYARAKAT
WAKIL KETUA
BANYUWANGI
WAKA I GURU UKS
PKK BANYUWANGI
SUPARNO, S.Pd
PUSKESMAS

WAKA II KOMITE
SEKOLAH
Drs. NURHADI

KADER UKS
1. Amelia (IIIA) 7. Dwi (IIIC) 13. Febilia (IVB) 19. Lintang (VA)
2. Bayu (IIIA) 8. Keke (IIIC) 14. Tegar (IVB) 20. Ilzam (VA)
3. Yahya (IIIA) 9. Zaki (IIIC) 15. Firman (IVB) 21. Sofia (VA)
4. Vika (IIIB) 10. Riva (IVA) 16. Rista (IVC) 22. Diki (VB)
5. Nisrina (IIIB) 11. Radit (IVA) 17. Agil (IVC) 23. Lyra (VB)
6. Musa (IIIB) 12. Sasie (IVA) 18. Linda (IVC) 24. Windi (VB)
7.

ANGGOTA
KADER
TIWISADA/DOKTER
KECIL
SELURUH SISWA/SISWI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS PENDIDIKAN
SD N 1 MOJOPANGGUNG
Jl. HOS. Cokroaminoto No. 24, Telp.0333-422603 Giri-Banyuwangi

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Kepala sekolah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

No Nama Mahasiswa NIM Prodi

1. Ni Putu Mega Widiastuti 2014.02.065 S1 Keperawatan 4B

Telah melakukan tugas berupa pembentukan, pendataan dan evaluasi Tim Pelaksana
UKS di sekolah kami.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, semoga dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.

Banyuwangi, November 2017

Kepala Sekolah/Madrasah *)
Selaku Ketua Tim Pelaksana UKS

NIP