POLIS MEDIPLUS
LGI 93.1059.0115
Berdasarkan Permohonan Kontrak Asuransi MediPlus yang menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis ini
dan pembayaran Premi dari Tertanggung yang telah diterima PT Lippo General Insurance Tbk (selanjutnya disebut
LippoInsurance) secara sah, LippoInsurance setuju memberikan pertanggungan Asuransi Kesehatan (selanjutnya
disebut MediPlus) atas setiap Peserta, sesuai dengan syarat dan ketentuan Polis ini.
A. DEFINISI
1. Tertanggung adalah individu yang mengadakan kontrak Asuransi
Kesehatan MediPlus dengan LippoInsurance.
2. Polis adalah kontrak yang berisi syarat dan ketentuan MediPlus,
termasuk Ikhtisar Polis dan Endorsemen (ketentuan tambahan).
3. Premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Tertanggung
kepada LippoInsurance sehubungan penutupan Polis.
4. Peserta adalah Tertanggung dan atau tanggungan yang terdiri
dari pasangan atau anak, yang sah dan didaftarkan oleh
Tertanggung sebagai penerima Manfaat MediPlus dan disetujui oleh
LippoInsurance.
5. Kartu Peserta adalah bukti kepesertaan, berupa kartu elektronik
atau kartu cetakan, yang diterbitkan oleh LippoInsurance dan berlaku
selama terdaftar sebagai Peserta MediPlus.
6. Kecelakaan adalah peristiwa yang datangnya dari luar, secara tiba-
tiba, dan tidak sengaja, yang menimbulkan luka luar maupun luka
dalam tubuh.
7. Penyakit adalah suatu keadaan yang tidak normal dari tubuh manusia
yang disebabkan adanya perubahan patologis atau penyimpangan
dari ciri-ciri kondisi kesehatan yang normal.
8. Pelayanan Medis adalah suatu upaya untuk mempertahankan dan/
atau memperbaiki kondisi kesehatan Peserta akibat suatu keadaan
medis yang ditimbulkan oleh Penyakit atau Kecelakaan termasuk
segala dan semua komplikasinya, yang sesuai dengan ketentuan
Polis.
9. Petugas adalah orang yang ditunjuk oleh LippoInsurance di counter
MediPlus yang bertugas membantu administrasi Peserta untuk
mendapatkan Pelayanan Medis.
10. Kelainan Bawaan adalah kelainan medis yang telah ada sejak lahir
(baik disadari maupun tidak disadari), termasuk kelainan fisik.
11. Alat Bantu adalah alat yang secara medis berfungsi untuk membantu
Peserta menjalankan aktivitas sehari-hari (seperti kruk, kursi roda,
korset, dan sejenisnya), atau alat yang ditanam di dalam tubuh
(seperti ring/stent, pacemaker/alat pacu jantung, plate, screw dan
implant lainnya) dan yang diperlukan dalam prosedur operasi (seperti
Laparoskopi instrument & set, Arthroscopy, Harmonic Scapple,
Surgical Stapler)
12. Rekanan adalah penyedia fasilitas Pelayanan Medis yang tergabung
dalam jaringan MediPlus, termasuk Rumah Sakit dan Klinik.
13. Dokter MediPlus adalah Dokter yang tercantum dalam daftar untuk
memberikan Pelayanan Medis kepada Peserta MediPlus di Rekanan,
termasuk Dokter Umum, Dokter Spesialis atau Sub Spesialis.
14. Pre-existing adalah Penyakit atau luka (termasuk komplikasinya)
yang dijamin setelah melewati 9 (sembilan) bulan pertama Periode
Asuransi.
B. MANFAAT MEDIPLUS
MediPlus adalah produk asuransi kesehatan individu yang menjamin
perawatan dan pengobatan secara umum akibat Penyakit atau
Kecelakaan di Rekanan, dan tidak menjamin perawatan yang
terkait secara langsung atau tidak langsung dengan upaya bunuh
diri, pelanggaran hukum, psikosomatis dan/atau gangguan jiwa,
kontaminasi radioaktif, Penyakit kelamin dan HIV, kosmetika/estetika,
olahraga berbahaya, organ tubuh pengganti, protesa, Alat Bantu, sunat,
vaksinasi/imunisasi, kehamilan, hal-hal non medis; kemampuan baca;
dan gigi (kecuali akibat kecelakaan).
Pelayanan Medis yang dijamin Polis ini sesuai dengan Daftar Manfaat
yang tercantum dalam Ikhtisar Polis, meliputi:
1. Rawat Jalan
Pelayanan Medis yang dilakukan oleh Dokter MediPlus dan tidak
menimbulkan biaya kamar perawatan. Pelayanan Medis Rawat Jalan
dilakukan oleh Dokter Umum MediPlus atau Dokter Spesialis MediPlus
yang dirujuk oleh Dokter Umum MediPlus. Manfaat Rawat Jalan meliputi
konsultasi Dokter Umum, konsultasi Dokter Spesialis, pemeriksaan
diagnostik & penunjang diagnostik, biaya obat (sesuai resep) dan
fisioterapi.
2. Rawat Inap
Pelayanan Medis yang direkomendasikan oleh Dokter MediPlus yang
menimbulkan biaya kamar perawatan, dengan hak kamar Kelas 1
dengan dua tempat tidur. Manfaat Rawat Inap meliputi kamar perawatan
Rawat Inap, perawatan intensif, kunjungan Dokter yang merawat, dan
biaya Rumah Sakit lainnya.
3. Rawat Bedah
Pelayanan Medis dengan tindakan pembedahan/operasi yang dilakukan
oleh Dokter MediPlus, baik yang menimbulkan biaya kamar perawatan
maupun tidak, biaya rawat bedah termasuk biaya-biaya terkait lainnya
termasuk biaya Dokter Bedah, Dokter Anestesi, kamar operasi, dan
seluruh biaya Rawat Inap atau Rawat Jalan dengan pembedahan.
4. Layanan Ambulans
Biaya penggunaan jasa mobil ambulans yang disediakan oleh Rekanan
untuk membawa Peserta yang dalam kondisi gawat darurat menuju
Rekanan, sehubungan dengan Pelayanan Medis yang dijamin MediPlus,
dengan syarat masih berada dalam jangkauan 30 (tiga puluh) kilometer
dari Rekanan. Selain kondisi di atas, Peserta akan dikenakan biaya yang
berlaku di Rekanan.
5. Evakuasi Medis
Biaya evakuasi medis melalui udara ke Rekanan terdekat atau Rumah
Sakit di luar negeri, dalam keadaan mendesak/darurat untuk keselamatan
jiwa Peserta, berdasarkan rekomendasi Dokter yang sedang merawat
dan atas persetujuan Dokter MediPlus.
6. Jaminan Khusus
a. Berlaku Jaminan Khusus untuk keseluruhan pengobatan/perawatan
berikut:
Penyakit Kritis: Pembedahan saraf dan otak; kelumpuhan dan/
atau kelemahan yang disebabkan gangguan pembuluh darah
otak; Penyakit hati kronis, Penyakit ginjal kronis, jantung; kanker.
Penyakit Lainnya: Hipertensi/tekanan darah tinggi (usia di atas
50 (lima puluh) tahun), Diabetes Melitus (usia di atas 50 (lima puluh)
tahun); endometriosis, asma, katarak; segala komplikasi yang
berkaitan dengan Kelainan Bawaan, herediter; kelainan kromosom
dan Penyakit auto imun.
b. Berlaku Pre-existing untuk beberapa tindakan/pengobatan berikut
ini: Kanker; Penyakit Ginjal kronis; Pembedahan pada Jantung;
Pembedahan saraf dan otak.
C. KETENTUAN UMUM
1. Segala perubahan Polis ini menjadi sah apabila atas perubahan
tersebut telah diterbitkan Endorsemen yang ditandatangani oleh
LippoInsurance.
2. Syarat Kepesertaan
Untuk menjadi Peserta, seseorang harus memenuhi syarat sebagai
berikut:
Usia masuk kepesertaan Tertanggung atau pasangan sah kurang
dari 58 (lima puluh delapan) tahun.
Anak dapat menjadi Peserta MediPlus dengan didampingi
minimal oleh salah satu orang tua sebagai Peserta MediPlus.
Anak adalah anak yang sah dari Tertanggung, dan usia masuk
kepesertaan Anak lebih dari 12 (dua belas) bulan dan kurang dari
17 (tujuh belas) tahun, belum menikah, dan secara keuangan
masih tergantung pada Tertanggung.
Penambahan Peserta pada saat Periode Asuransi berjalan hanya
untuk Anak.
3. Premi
LippoInsurance berhak melakukan perubahan perhitungan Premi
pada setiap akhir Periode Asuransi atau memberlakukan premi
khusus untuk Peserta dengan usia tertentu.
Dalam hal pengurangan Peserta setelah melewati masa 14 (empat
belas) hari kalender sejak Polis MediPlus diterbitkan, Tertanggung
tidak berhak atas pengembalian Premi.
Dalam hal penambahan Peserta, periode kepesertaan wajib
mengikuti Periode Asuransi dan Premi Peserta dihitung 1 (satu)
tahun penuh untuk periode tahun berjalan, jika Periode Asuransi
lebih dari satu tahun maka premi tahun berjalan ditambah dengan
Premi sesuai jumlah tahun yang belum dijalani.
4. Pembayaran Premi
Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara tunai, transfer
atau dengan cara lain yang disepakati antara LippoInsurance
dan Tertanggung. Pembayaran Premi dinyatakan sah setelah
pembayaran Premi tercatat pada rekening LippoInsurance.
5. Berakhirnya Manfaat MediPlus Secara Otomatis
Manfaat MediPlus untuk Peserta akan berakhir secara otomatis pada
tanggal yang paling dahulu di antara yang tersebut di bawah ini:
Pada tanggal Periode Asuransi berakhir; atau
Pada saat Peserta mengikuti tugas militer; atau
Pada saat Peserta tidak lagi memenuhi syarat dan ketentuan
Polis; atau
Pembayaran Premi perpanjangan tidak dilakukan pada waktu
yang telah ditetapkan.
6. Pembatalan/Pengakhiran Polis
a. Oleh Tertanggung
Tertanggung dapat membatalkan Polis ini dan menerima
pengembalian Premi setelah dipotong biaya akuisisi, apabila
permintaan tertulis mengenai pembatalan dilakukan selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak Polis diterbitkan, dan
tidak ada Peserta dalam Polis tersebut yang sudah melakukan klaim.
Pembatalan atau Pengakhiran Polis di luar kondisi di atas dilakukan
dengan pemberitahuan tertulis kepada LippoInsurance, dan dalam
hal ini, Tertanggung tidak berhak atas pengembalian Premi.
Pembatalan dilakukan di Kantor Operasional LippoInsurance-
Karawaci, di luar area Jabodetabek dilakukan di Kantor Cabang
LippoInsurance.
b. Oleh LippoInsurance
LippoInsurance dapat membatalkan Polis tanpa kewajiban
mengembalikan Premi dalam hal:
Tertanggung dan/atau Peserta melakukan penipuan atau
pemalsuan data / dokumen sebagaimana dimaksud dalam bagian
C butir 9 Polis ini.
Tertanggung dan/atau Peserta melanggar syarat dan ketentuan
Polis.
7. Perpanjangan Polis atau Peserta
Pada tanggal berakhirnya, Polis ini dapat diperpanjang untuk
periode minimal 1 (satu) tahun berikutnya atau sesuai periode
yang disetujui LippoInsurance dengan kondisi LippoInsurance
berhak untuk tidak memperpanjang Polis atau kepesertaan tanpa
memberitahukan alasannya.
Jika Tertanggung atau pasangan telah berusia 58 (lima puluh
delapan) tahun atau lebih, maka LippoInsurance berhak menyetujui
perpanjangan Polis untuk periode 1 (satu) tahun sampai maksimum
usia Peserta mencapai 65 (enam puluh lima) tahun.
8. Tuntutan Kepada Pihak Ketiga
LippoInsurance tidak bertanggung jawab dan dibebaskan dari
segala tuntutan Tertanggung atau Peserta terhadap kelalaian,
malpraktek atau sebab-sebab lainnya yang timbul dari kesalahan
dalam Pelayanan Medis.
9. Data/Dokumen Tidak Benar atau Penipuan
Apabila penutupan asuransi yang dilakukan atau klaim yang
diajukan berdasarkan data/dokumen yang tidak benar/palsu/
dipalsukan atau merupakan penipuan (termasuk penyalahgunaan
Kartu Peserta) atau merupakan hasil rekayasa oleh Tertanggung dan
atau Peserta, termasuk yang dibuat oleh siapapun yang bertindak
atas nama/untuk kepentingan Tertanggung dan atau Peserta,
Tertanggung wajib mengganti semua kerugian yang ditimbulkan
kepada LippoInsurance dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari
setelah adanya pemberitahuan disertai dengan bukti-bukti yang sah
dari LippoInsurance.
10. Batas Wilayah Asuransi
Jaminan Polis MediPlus hanya berlaku di Rekanan.
11. Hukum Yang Berlaku
Polis ini tunduk dan dilaksanakan dengan hukum atau perundang-
undangan yang berlaku serta beryuridiksi di wilayah Negara Republik
Indonesia.
12. Bahasa
Polis ini dibuat dalam bahasa Indonesia yang merupakan bahasa
yang mengikat bagi Para Pihak. Apabila Polis ini diterjemahkan ke
dalam bahasa lain dan timbul sengketa karena interpretasi atas
pengertian Polis dalam bahasa lain tersebut, maka yang berlaku
adalah Polis dalam bahasa Indonesia.
13. Penyelesaian Sengketa
i. Apabila timbul sengketa di antara Tertanggung dengan
LippoInsurance sebagai akibat penafsiran atau pelaksanaan dari
Polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan melalui musyawarah
selambatnya 60 (enam puluh) hari sejak terjadi sengketa. Sengketa
terjadi sejak Tertanggung dan atau LippoInsurance menyatakan
secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang dipersengketakan.
Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak
dapat dicapai, LippoInsurance memberikan kebebasan kepada
Tertanggung untuk memilih penyelesaian sengketa melalui
Badan Mediasi dan Arbitrase Asuransi Indonesia(BMAI) sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, atau Majelis Arbitrase Ad Hoc
sesuai dengan Undang-Undang Republik Indonesia no. 30 Tahun
1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif
Penyelesaian Sengketa berikut pengubahan, penggantian,
dan/atau peraturan pelaksanaannya, atau melalui Pengadilan
Negeri. Pilihan cara penyelesaian sengketa tersebut selanjutnya
tidak dapat dicabut atau dibatalkan. Tertanggung wajib untuk
memberitahukan pilihannya tersebut kepada LippoInsurance
dengan surat tercatat, facsimile, email, atau pengiriman dengan
ekspedisi.
ii. Dalam hal LippoInsurance menolak pengajuan suatu klaim dan
Tertanggung tidak menempuh langkah pada bagian C butir 13.i.
dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal penolakan,
maka Tertanggung dianggap menerima penolakan tersebut dan
proses klaim dihentikan.
D. PROSEDUR KLAIM
1. Prosedur Penggunaan Layanan Kesehatan
Peserta wajib mendatangi Counter MediPlus di Rekanan dengan
menunjukkan Kartu Peserta dan Kartu Identitas Peserta kepada
Petugas.
Petugas akan melakukan verifikasi kepesertaan kemudian
memberikan surat pengantar untuk mendapatkan Pelayanan
Medis di Rekanan. Khusus Peserta yang untuk pertama kali
mendapatkan manfaat MediPlus, Petugas akan mengambil foto
diri Peserta.
Setelah Peserta mendapatkan Pelayanan Medis, Petugas akan
menginformasikan Peserta apabila ada biaya yang tidak dijamin
MediPlus dan menjadi tanggungan Peserta (ekses) untuk dibayar
langsung di kasir Rekanan sebelum pulang.
Seluruh Pelayanan Medis dimulai dari pelayanan Dokter Umum
MediPlus.
Seluruh Pelayanan Medis Dokter Spesialis harus dengan
rekomendasi dari Dokter Umum MediPlus, kecuali pelayanan oleh
Dokter Spesialis Anak atau Dokter Spesialis Mata.
Biaya pemeriksaan diagnostik, penunjang diagnostik, dan obat-
obatan harus dengan rekomendasi/resep dari Dokter MediPlus.
2. Perhitungan Rawat Inap Pada Kelas Yang Lebih Tinggi
Apabila Peserta dirawat di kamar perawatan dengan kelas yang
lebih tinggi dari Kelas 1 atas permintaan sendiri, maka Peserta akan
menanggung biaya perawatan yang dihitung berdasarkan formula
sebagai berikut:
(A-B)
Tanggungan Peserta = x C
A
Di mana:
A = Tarif Kamar Perawatan yang Digunakan
B = Tarif Kamar Perawatan Kelas 1 dengan dua tempat tidur
C = Total Tagihan atas Pelayanan Kesehatan yang Dijamin MediPlus
3. Pemeriksaan Klaim
LippoInsurance mempunyai hak untuk melakukan pemeriksaan data
Peserta yang melakukan klaim setiap saat.
E. PENUTUP
Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku
ketentuan Kitab Undang Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.