BAB I

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

1.1. IDENTIFIKASI
Nama : Ny. P
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Keramasan RT 03 RW 01 kelurahan keramasan,
Sumatera Selatan
Agama : Islam
MRS Tanggal : 11 Desember 2017
No. Rek.Med : 547968

1.2. ANAMNESA (Alloanamnesa) (Tanggal 12 Desember 2017)

Penderita dirawat dibagian Saraf RSUD Palembang Bari karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang
terjadi secara tiba tiba.
Sejak 19 jam SMRS saat penderita bangun tidur tiba tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran saat serangan penderita merasa sakit kepala tanpa disertai
rasa mual muntah tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada daerah
yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, tanpa nyeri. Tanpa kesemutan dll.
Pada sisi yang lemah tidak bisa digerakkan kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan tidak dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja dengan
menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikiran secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain
baik lisan, tulisan, dan Isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
bicara pelo.
Saat serangan penderita mengalami jantung berdebar debar disertai sesak
nafas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang. Riwayat kejang

1
 2

tidak ada. Riwayat darah tinggi kurang lebih 10 tahun yang lalu dan kolesterol ada
sejak 5 tahun yang lalu. Penderita mengaku tidak pernah mengontrol darah tinggi
dan kolesterolnya. Penyakit jantung tidak ada. Penyakit kencing manis tidak ada.
Riwayat trauma capitis tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

1.3. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 4 September 2017)

Status Praesens Status Internus

Kesadaran : E4M6V5 Jantung : BJ I & II normal,
murmur (-), gallop (-)
Gizi : Cukup Paru-paru : Vesikuler (+), ronkhi
(-), wheezing (-)
Suhu Badan : 36,6C Hepar : tidak teraba
Nadi : 54x/menit, Lien : tidak teraba
Irreguler
Heart rate : 70x/menit
Pernapasan : 20x/menit Anggota gerak : akral hangat
Tekanan Darah : 210/140mmHg Genitalia : tidak diperiksa

Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak psikis : Ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris

LEHER
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticollis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
1. N. Olfaktorius Kanan Kiri
Penciuman : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Anosmia : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 3

Hyposmia : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Parosmia : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

2. N. Optikus Kanan Kiri

Visus : Belum Dapat Dinilai Belum Dapat Dinilai
Campur visi :

Anopsia : Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia : Tidak ada Tidak ada
Fundus okuli
- Papil edema : Tidak diperiksa
- Papil atrofi : Tidak diperiksa
- Perdarahan retina : Tidak diperiksa

3. N. Oculomotorius, Trochlearis dan Abducens

Kanan Kiri
Diplopia : Tidak ada Tidak ada
Celah mata : Simetris Simetris
Ptosis : Tidak ada Tidak ada
Sikap bola mata
- Strabismus : Tidak ada Tidak ada
- Exopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Enopthalmus : Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae : Tidak ada
Gerakan bola mata : Ke segala arah Ke segala arah
Pupil :
- Bentuk : Bulat Bulat
- Diameter : 3 mm 3 mm
- Iso/anisokor : Isokor Isokor
- Midriasis/miosis : Tidak ada Tidak ada
- Refleks cahaya :
Langsung : Positif Positif
Konsensuil : Positif Positif
Akomodasi : Positif Positif
- Argyl Robetson : Tidak ada Tidak ada

4. N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit : Normal Normal
- Trismus : Tidak ada Tidak ada
- Refleks kornea : Normal Normal
Sensorik
- Dahi : Normal Normal
 4

- Pipi : Normal Normal

- Dagu : Normal Normal

5. N. Facialis
Motorik Kanan Kiri
- Mengerutkan dahi : Simetris Simetris
- Menutup mata : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Menunjukkan gigi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Lipat nasolabialis : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Bentuk muka :
Istirahat : Simetris
bicara/bersiul : Simetris
Sensorik
- 2/3 depan lidah : Normal
Otonom
- Salivasi : Tidak ada kelainan
- Lakrimasi : Tidak ada kelainan
Chvosteks sign : Tidak ada kelainan

6. N. Cochlearis
Kanan Kiri
Suara bisikan : Terdengar Terdengar
Detik arloji : Terdengar Terdengar
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. N. Vagus
Arcus pharynx : Tidak ada kelainan
Uvula : Tidak ada kelainan
Gg. Menelan : Tidak ada kelainan
Suara bicara : Tidak ada kelainan
Denyut jantung : Normal
Refleks :
- Muntah : Ada
- Batuk : Ada
- Oculocardiac : Normal
- Sinus caroticus : Normal
Sensorik
- 1/3 belakang lidah : Tidak ada kelainan

8. N. Acessorius
Kanan Kiri
- Mengangkat bahu Bisa Bisa
- Memutar kepala Tidak ada hambatan
 5

9. N. Hypoglossus
Kanan Kiri
Menjulurkan lidah : Deviasi
Fasikulasi : Tidak ada kelainan
Atrofi papil lidah : Tidak ada kelainan
Dysarthria : Tidak ada kelainan

COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada kelainan
Scoliosis : Tidak ada kelainan
Lordosis : Tidak ada kelainan
Gibbus : Tidak ada kelainan
Deformitas : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada kelainan
meningocele : Tidak ada kelainan
Hematoma : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada kelainan

E. Badan dan Anggota Gerak

Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipotoni Eutoni
- Refleks fisiologis
Biceps : Meningkat Normal
Triceps : Meningkat Normal
Periost Radius : Meningkat Normal
Periost Ulna : Meningkat Normal
- Refleks patologis :
Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Cukup Cukup
- Kekuatan : 2 5
- Tonus : Hipotoni Eutoni
- Klonus :
Paha : Negatif Negatif
Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
KPR Normal Normal
AFR Normal Normal
 6

- Refleks patologis
Babbinsky : Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif
Oppenheim : Negatif Negatif
Gordon : Negatif Negatif
Schaeffer : Negatif Negatif
Rossolimo : Negatif Negatif
Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev
- Refleks kulit perut
Atas : Normal
Tengah : Normal
Bawah : Normal
Tropik : Normal

SENSORIK
Tidak ada kelainan

F. GAMBAR
 7

G. Gejala Rangsal Meningeal

- Kaku kuduk : Tidak Ada

- Kernig : Tidak Ada
- Lassergue : Tidak Ada
- Brudzinsky : Tidak Ada
Neck : Tidak Ada
Cheeck : Tidak Ada
Symphisis : Tidak Ada
Leg I : Tidak Ada
Leg II : Tidak Ada

H. Gait dan Keseimbangan

Gait Keseimbangan
- Ataxia : Belum dapat - Romberg : Belum dapat
dinilai dinilai
- Hemiplegic : Belum dapat - Dysmetri : Belum dapat
dinilai dinilai
- Scissor : Belum dapat Jari-jari : Belum dapat
dinilai dinilai
- Propulsion : Belum dapat Jari-hidung : Belum dapat
dinilai dinilai
- Histeric : Belum dapat Tumit-lutut : Belum dapat
dinilai dinilai
- Limping : Belum dapat Dysdiadochokinesis : Belum
dinilai dapat
dinilai
- Steppage : Belum dapat Trunk ataxia : Belum dapat
dinilai dinilai

I. Gerakan Abnormal
- Tremor : Tidak ada
- Chorea : Tidak ada
- Athetosis : Tidak ada
- Ballismus : Tidak ada
- Dystoni : Tidak ada
 8

- Myoclonic : Tidak ada

J. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Normal
- Defekasi : Tidak ada

K. Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak ada kelainan
- Afasia sensoris : Tidak ada kelainan
- Afasia nominal : Tidak ada kelainan
- Apraksia : Tidak ada kelainan
- Agrafia : Tidak ada kelainan
- Alexia : Tidak ada kelainan

1.4 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 15,0 g/dl 12 14
Hematokrit 46 % 38 54
Trombosit 261.000 /ul 150.000 - 400.000
Hitung Jenis 0/1/2/69/22/6 % 0-1/1-3/2-6/50-
70/20-40/2-8
Leukosit 9.100 /ul 5.000-10.000
BSS 138 mg/dl <180.000
Kolesterol Total 236 mg/dl <200
mg/dl L : > 55
HDL
58 Mg/dl P : > 65
LDL 158 mg/dl < 130
Trigliserida 97 mg/dl < 200
Asam Urat 5,03 mg/dl 3,4-7
Natrium - Mmol/dl 135-155
Kalium - Mmol/dl 3,6-6,5

URINE : tidak diperiksa

FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR CEREBROSPINALIS : tidak diperiksa

1.5 SKOR DIAGNOSIS STROKE MENURUT SIRIRAJ

 9

(2,5 X DK) + (2 X MT) + (2 X NK) + (0,1 X TD) (3 X TA) 12

1 Kesadaran ( x 2,5 ) Bersiaga 0

Pingsan 1
Semi koma, koma 2
2 Muntah ( x 2 ) No 0
Yes 1
3 Nyeri kepala dalam No 0
2 jam ( x 2 ) Yes 1
4 Tekanan Diastolik ( DBP ) DBP x 0,1
5 Atheroma markers ( x 3 ) None 0
diabetes, angina, 1/> 1
claudicatio intermitten

Konstanta - 12
Total skor =
Interpretasi skor
Skor -1 = Infark
1 = Hemoragik
Siriraj Skor :
Rumus = (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 140) (3 x 0) 12
= -2 (mengarah ke stroke non hemoragik)

1.6 ALOGARITMA GAJAH MADA

Penderita Stroke Akut
Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada :
Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)
Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)

Gajah Mada: Nyeri kepala (-), Penurunan Kesadaran (-), Refleks Babinski (-)
stroke iskemik
 10

1.7 PEMERIKSAAN KHUSUS

 11

CT Scan Kepala
Gambar 1.1 Hasil Pemeriksaan CT Scan Kepala

Kesan :
Belum ada hasil

1.8 RINGKASAN
ANAMNESA
Penderita dirawat dibagian Saraf RSUD Palembang Bari karena sukar
berjalan yang disebabkan kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang
terjadi secara tiba tiba.
Sejak 19 jam SMRS saat penderita bangun tidur tiba tiba penderita
mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai
kehilangan kesadaran saat serangan penderita merasa sakit kepala tanpa disertai
rasa mual muntah tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada daerah
yang lemah, tanpa disertai gangguan rasa baal, tanpa nyeri. Tanpa kesemutan dll.
Pada sisi yang lemah tidak bisa digerakkan kelemahan pada lengan kanan dan
tungkai kanan tidak dirasakan sama berat. Sehari hari penderita bekerja dengan
menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikiran secara
lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain
baik lisan, tulisan, dan Isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kanan dan
bicara pelo.
Saat serangan penderita mengalami jantung berdebar debar disertai sesak
nafas. Penderita sering mengeluh sakit kepala bagian belakang. Riwayat kejang
tidak ada. Riwayat darah tinggi kurang lebih 10 tahun yang lalu dan kolesterol ada
sejak 5 tahun yang lalu. Penderita mengaku tidak pernah mengontrol darah tinggi
dan kolesterolnya. Penyakit jantung tidak ada. Penyakit kencing manis tidak ada.
Riwayat trauma capitis tidak ada.
Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK
 12

Status Generalis
Kesadaran : E4M6V5
Gizi : Cukup
Suhu Badan : 36,6C
Nadi : 54x/menit,
Irreguler
Heart Rate : 70x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 210/140mmHg

Status Neurologicus
FUNGSI MOTORIK
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 1 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Refleks fisiologis
Biceps : Meningkat Normal
Triceps : Meningkat Normal
Periost Radius : Meningkat Normal
Periost Ulna : Meningkat Normal
- Refleks patologis :
Hoffman Tromner : Negatif Negatif

Tungkai Kanan Kiri

- Gerakan : Kurang Cukup
- Kekuatan : 2 5
- Tonus : Hipertoni Eutoni
- Klonus :
Paha : Negatif Negatif
Kaki : Negatif Negatif
- Refleks Fisiologis
KPR Normal Normal
AFR Normal Normal
- Refleks patologis
Babbinsky : Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif
Oppenheim : Negatif Negatif
 13

Gordon : Negatif Negatif

Schaeffer : Negatif Negatif
Rossolimo : Negatif Negatif
Mendel : Negatif Negatif
Bechtereyev

-
DIAGNOSA
Diagnosa klinik : Hemiparese Dekstra Tipe Spastik + Parase N.XII Tipe
Spastik E.C Stroke Non Hemoragik (Emboli Cerebri)
Diagnosa topik : Lesi di Capsula Korteks
Diagnosa etiologi : Emboli cerebri
Diagnosis tambahan Hipertensi stage II + dislipedemia

PENGOBATAN
Non-Farmakologi
- Bed rest
- Elevasi Kepala 30o
- O2 nasal canul 3 liter
Farmakologi
- IVFD 2 line :
- IVFD RL gtt 20x/m
- Drip Herbeser 2 ampul dalam NaCl 0,9% 100cc Dititrasi mulai tetesan
V/menit
- Inj. Citicoline 2x500 mg/iv
- Inj. Ranitidine 2x50 mg/iv
- Neurodex 1x1

PROGNOSA
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

1.9 Kesimpulan Diagnosis

 14

Diagnosa klinik : Hemiparese Dekstra Tipe Spastik + Parase N.XII Tipe

Spastik E.C Stroke Non Hemoragik (Emboli Cerebri)
Diagnosa topik : Lesi di Capsula Interna
Diagnosa etiologi : Emboli cerebri
Hipertensi Stage II + Dislipidemia
Diagnosis tambahan

1.10 LEMBAR FOLLOW UP

Tanggal / Pkl Perjalanan Penyakit Instruksi / Rencana
Therapy
12 September S : lemah separuh badan sebelah kanan. Non-Farmakologi
2017 O : GCS : E4M6V5 - Bed rest
KU : Tampak Sakit Sedang - Elevasi
TD : 170/80 mmHg Kepala 30o
ND : 90x/m - O2 nasal
RR : 18x/m canul 3 liter
T : 36,5 C Farmakologi
- IVFD 2 line :
Pemeriksaan Fisik - IVFD RL gtt
Motorik LKA LKI TKA TKI 20x/m
Gerakan Luas Kurang Luas Kurang - Drip Herbeser 2
Kekuatan 1 5 2 5 ampul dalam NaCl
Tonus Hipertoni Eutoni Hipertoni Eutoni 0,9% 100cc
Dititrasi mulai
Refleks Fisiologis Kanan Kiri tetesan V/menit
Biceps Meningkat Normal - Inj. Citicoline
Triceps Meningkat Normal 2x500 mg/iv
P. Radius Meningkat Normal - Inj. Ranitidine
P. Ulna Meningkat Normal 2x50 mg/iv
APR Meningkat Normal - Neurodex 1x1
KPR Meningkat Normal - Aspilet 2x80mg
- Atrovastin
 15

Refleks Patologis Kanan Kiri 1x20mg

Babinsky Negatif Negatif - Valsartan
Chaddock Negatif Negatif 1x160mg
Oppenheim Negatif Negatif
Gordon Negatif Negatif
Schaffer Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
Mendel Bachtereyeu Negatif Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Negatif
Kernig : Negatif
Lassegeu : Negatif
Brudzinsky : Negatif

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
A. Diagnosa klinik : Hemiparese Dekstra
Tipe Spastik + Parase N.XII Tipe Spastik
E.C Stroke Non Hemoragik (Emboli
Cerebri)
B. Diagnosa topik : Lesi di Capsula
Interna
C. Diagnosa etiologi : Capsula Cerebri
D. Diagnosis tambahan : Hipertensi Stage II +
Dislipidemia
13 September S : lemah separuh badan sebelah kanan. Sesak nafas Non-Farmakologi
2017 semalam. - Bed rest
 16

O : GCS : E4M6V5 - Elevasi

KU : Tampak Sakit Sedang Kepala 30o
TD : 170/80 mmHg - O2 nasal
ND : 90x/m canul 5 liter
RR : 18x/m - Diet BB
T : 36,5 C 1800 Kkal
Farmakologi
Pemeriksaan Fisik - IVFD 2 line :
Motorik LKA LKI TKA TKI - IVFD RL gtt
Gerakan Luas Kurang Luas Kurang 20x/m
Kekuatan 1 5 2 5 - Drip Herbeser 2
Tonus Hipertoni Eutoni Hipertoni Eutoni ampul dalam NaCl
0,9% 100cc
Refleks Fisiologis Kanan Kiri Dititrasi mulai
Biceps Meningkat Normal tetesan V/menit
Triceps Meningkat Normal - Inj. Citicoline
P. Radius Meningkat Normal 2x500 mg/iv
P. Ulna Meningkat Normal - Inj. Ranitidine
APR Meningkat Normal 2x50 mg/iv
KPR Meningkat Normal - Neurodex 1x1
- Aspilet 1x85mg
Refleks Patologis Kanan Kiri - Atrovastin
Babinsky Negatif Negatif 1x20mg
Chaddock Negatif Negatif - Valsartan
Oppenheim Negatif Negatif 1x160mg
Gordon Negatif Negatif - Clobazam 1x10mg
Schaffer Negatif Negatif
Rossolimo Negatif Negatif
Mendel Bachtereyeu Negatif Negatif

Gerak Rangsang Meningeal

 17

Kaku Kuduk : Negatif

Kernig : Negatif
Lassegeu : Negatif
Brudzinsky : Negatif

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Fungsi Sensoris : Tidak ada kelainan
Fungsi Motorik : Tidak ada kelainan

A:
E. Diagnosa klinik : Hemiparese Dekstra
Tipe Spastik + Parase N.XII Tipe Spastik
E.C Stroke Non Hemoragik (Emboli
Cerebri)
F. Diagnosa topik : Lesi di Capsula
Interna
G. Diagnosa etiologi : Capsula Cerebri
H. Diagnosis tambahan : Hipertensi Stage II +
Dislipidemia