PEMERINTAH KABUPATEN _________________

Logo KECAMATAN ___________________

Kabupaten
DESA ________________________
Alamat: __________________________________ Kode Pos ____________
Website: __________________________ Email: __________________________________

Nomor : ________________________ Kepada Yth.

Lampiran :- Kapolsek __________________
Perihal : Pengantar SKCK
Di

Tempat

Dengan Hormat,

Sesuai perihal diatas mohon bantuan agar warga kami diberikan surat keterangan berkelakuan
baik dari Kepolisian. Identitas warga kami yang dimaksud sebagai berikut:

Nama : __________________________________
Tempat, tgl. Lahir : __________________________________
NIK : __________________________________
Suku : __________________________________
Jenis kelamin : __________________________________
Pekerjaan : __________________________________
Status perkawinan : __________________________________
Agama : __________________________________
Alamat : __________________________________
__________________________________

Bahwa nama tersebut diatas, selama tinggal dan menetap di Desa _______________
Berkelakuan Baik dan belum pernah terlibat kasus kriminal.

Demikian surat pengantar kelakuan baik ini kami buat dengan sebenarnya, atas bantuan dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih.

________________ , __________________
Kepala Desa,

______________