Syok Hipovolemik et causa Gastroenteritis dengan Dehidrasi Berat

Tiffany
10.2012.368
F7
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Email: christina.tiffany10@yahoo.com

Pendahuluan

Dalam keadaan normal, jumlah cairan dan elektrolit selalu seimbang, artinya
intake (asupan) air dan elektrolit akan dikeluarkan dalam jumlah yang sama. Asupan
air dan elektrolit berasal dari minuman dan makanan yang dikonsumsi sehari hari
serta dari hasil oksidasi di dalam tubuh. Air dikeluarkan dari tubuh dakam bentuk
urin, tinja dan insensible water loss atau pengeluaran yang tidak dirasa, seperti
keringat dan pernapasan.1

Gangguan keseimbangan / homeostasis air dan elektrolit harus segera diterapi

untuk mengembalikan keseimbangan air dan elektrolit tersebut, dalam hal ini
dilakukan terapi cairan. 1

Pada makalah ini akan dibahas mengenai penatalaksanaan syok hipovolemik

dengan dehidrasi berat.

Pembahasan

Dehidrasi adalah kehilangan air dari tubuh atau jaringan atau keadaan yang
merupakan akibat kehilangan air abnormal. Menurut Guyton (1995), dehidrasi adalah
hilangnya cairan dari semua pangkalan cairan tubuh. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa dehidrasi merupakan keadaan kehilangan cairan tubuh.2
Terdapat banyak sebab kehilangan cairan tubuh dan kandungan elektrolit di
antaranya kehilangan melalui kulit seperti diaforesis,luka bakar. Kehilangan cairan
tubuh melalui saluran pencernaan misalnya muntah, diare, drainase dari gastrik
intestinal. Kehilangan cairan tubuh melalui saluran perkemihan, misalnya karena
diuresis osmotik, diabetes insipidus.2

1
 Beberapa penyebab dehidrasi yang sering:3

o Gastroenteritis. Diare adalah etiologi paling sering. Pada diare yang disertai
muntah, dehidrasi akan semakin progresif. Dehidrasi karena diare menjadi
penyebab utama kematian bayi dan anak di dunia.
o Stomatitis dan faringitis. Rasa nyeri mulut dan tenggorokan dapat membatasi
asupan makanan dan minuman lewat mulut.
o Ketoasidosis diabetes (KAD). KAD disebabkan karena adanya diuresis
osmotik. Berat badan turun akibat ke- hilangan cairan dan katabolisme
jaringan.
o Demam. Demam dapat meningkatkan IWL dan menurunkan nafsu makan.
o Selain hal di atas, dehidrasi juga dapat dicetuskan oleh kondisi heat stroke,
tirotoksikosis, obstruksi saluran cerna, fibrosis sistik, diabetes insipidus, dan
luka bakar.
Berdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dapat dibagi menjadi 3:

Dehidrasi Hiponatremik atau Hipotonik. Dehidrasi hiponatremik merupakan

kehilangan natrium yang relatif lebih besar daripada air, dengan kadar natrium
kurang dari 130 mEq/L. Apabila terdapat kadar natrium serum kurang dari
120 mEq/L, maka akan terjadi edema serebral dengan segala akibatnya,
seperti apatis, anoreksia, nausea, muntah, agitasi, gangguan kesadaran, kejang
dan koma.
Dehidrasi Isonatremi atau IsotonikDehidrasi isonatremik (isotonik) terjadi
ketika hilangnya cairan sama dengan konsentrasi natrium dalam darah.
Kehilangan natrium dan air adalah sama jumlahnya/besarnya dalam
kompartemen cairan ekstravaskular maupun intravaskular.Kadar natrium
pada dehidrasi isonatremik 130-150 mEq/L (Huang et al, 2009). Tidak ada
perubahan konsentrasi elektrolit darah pada dehidrasi isonatremik.
Dehidrasi Hipernatremik atau HipertonikDehidrasi hipernatremik
(hipertonik) terjadi ketika cairan yang hilang mengandung lebih sedikit
natrium daripada darah (kehilangan cairan hipotonik), kadar natrium serum >
150 mEq/L. Kehilangan natrium serum lebih sedikit daripada air, karena
natrium serum tinggi, cairan di ekstravaskular pindah ke intravaskular
meminimalisir penurunan volume intravascular. Dehidrasi hipertonik dapat

2
 terjadi karena pemasukan (intake) elektrolit lebih banyak daripada air (Dell,
1973 dalam Suharyono, 2008).

Dehidrasi sangat berbahaya terhadap keselamatan hidup manusia. Tingkat

keparahan yang ditimbulkan akibat dehidrasi bergantung pada seberapa besar derajat
dehidrasi yang dialami. Untuk mengetahuinya, ada beberapa cara yang dapat
dilakukan. Pertama, tingakat keparahan dehidrasi dapat dihitung dari penurunan berat
badan.2

Tabel 1.penurunan berat badan sebagai indikator kehilangan cairan tubuh2

Penurunan berat badan akut Keparahan defisit cairan tubuh

2-5% Ringan

5-10% Sedang

10-15% Berat

15-20% Fatal

Tabel 2. Derajat dehidrasi dari gejala yang timbul2

3
 Mekanisme yang terlibat dalam menimbulkan syok akibat dehidrasi serupa
dengan yang terjadi pada syok karena hemoragi. Kehilangan cairan dari tubuh
menurunkan volume vaskuler, yang menghasilkan aliran balik vena. Curah jantung
menurun, tekanan darah menurun , dan perfusi ke jaringan dan organ berkurang.
Mekanisme adaptif fisiologi dilakukan dalam upaya memperbaiki tekanan darah,
volume cairan, dan akhirnya perfusi. Penggantian cairan dan pengobatan terhadap
penyebab dasar dapat secara cepat memperbaiki volume darah.4

Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan sirkulasi dalam mencukupi

kebutuhan oksigen jaringan tubuh. Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan
vital atau menurunnya volume darah secara bermakna. Syok juga dapat terjadi akibat
dehidrasi jika kehilangan jaringan tubuh lebih dari 20% BB (berat badan) atau
kehilangan darah > 20% EBV (estimated blood volume). 1

Secara umum syok dibagi menjadi beberapa kategori berdasarkan penyebab

yaitu 1:

1. Hipovolemik ( volume intravaskuler berkurang)

2. Kardiogenik ( pompa jantung terganggu)
3. Obstruktif ( hambatan sirkulasi menuju jantung)
4. Distributif (vasomotor terganggu)

Syok Hipovolemik

Syok yang terjadi karena volume intravaskuler berkurang karena perdarahan ,

kehilangan cairan akibat diare , luka bakar, muntah sehingga menyebabkan
pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel tidak adekuat. Beberapa perubahan
hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik adalah CO (cardiac output)
menurun, BP (blood pressure) menurun , SVR (systemic vaskular resistance)
meningkat , dan CVP (central venous pressure) menurun.1

4
Penyebab terjadinya syok hipovolemik5 :

1. Perdarahan
Hematom subkapsular hati
Aneurisma aorta pecah
Perdarahan gastrointestinal
2. Kehilangan plasma
Luka bakar yang luas
Pankreatitis
Deskuamasi kulit
3. Kehilangan cairan ekstraseluler
Muntah (vomitus)
Dehidrasi
Diare
Terapi diuretik yang sangat agresif
Diabetes insipidus
Insufisiensi adrenal

Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat non
perdarahan serta perdarahan adalah sama meski ada sedikit perbedaan dalam
kecepatan timbulnya syok. Respons fisiologi yang normal adalah mempertahankan
perfusi terhadap otak dan jantung sambil memperbaiki volume darah dalam sirkulasi
dengan efektif. Disini akan terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi,
pembuluh vena yang kolaps, pelepasan hormon stres serta ekspansi besar guna
pengisian volume pembuluh darah dengan menggunakan cairan interstitial,
intraselular dan menurunkan produksi urin. 5

Hipovolemia ringan menimbulkan takikardia ringan dengan sedikit gejala

yang tampak. Pada hipovolemia sedang pasien menjadi cemas dan takikardi lebih
jelas, meski tekanan darah bisa ditemukan normal pada posisi berbaring, namun dapat
ditemukan dengan jelas hipotensi ortostatik dan takikardia. Pada hipovolemia berat
maka gejala klasik syok akan muncul, tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil,
pasien menderita takikardia hebat, oliguria, agitasi, atau bingung. 5

5
 Perfusi ke susunan saraf pusat dipertahankan dengan baik sampai syok
bertambah berat. Penurunan kesadaran adalah gejala penting. Transisi dari syok
hipovolemik ringan ke berat dapat terjadi bertahap atau malah sangat cepat, terutama
pada pasien usia lanjut dan yang memiliki penyakit berat dimana kematian
mengancam. Dalam waktu yang sangat pendek dari terjadinya kerusakan akibat syok
maka dengan resusitasi agresif dan cepat. 5

Tujuan penanganan tahap awal adalah untuk mengembalikan perfusi dan

oksigenasi jaringan dengan memulihkan volume sirkulasi intravaskuler. Terapi cairan
paling penting pada syok distributif dan syok hipovolemik, yang paling sering terjadi
pada trauma, perdarahan dan luka bakar. Pemberian cairan intravena akan
memperbaiki volume sirkulasi intravaskuler, meningkatkan curah jantung dan tekanan
darah.1

Cairan kristaloid umumnya digunakan sebagai terapi lini pertama, dapat

dilanjutkan dengan cairan koloid apabila cairan kristaloid tidak adekuat atau
membutuhkan efek penyumbat untuk membantu mengurangi perdarahan. Cairan
koloid yang umum digunakan sebagai cairan resusitasi pada syok adalah RL, NaCl
0,9%, dan dextrose 5%. 1

Terapi pada syok antara lain 1:

1. Terntukan defisit cairan

1
2. Atasi syok : berikan infus RL (jika terpaksa NaCl 0,9%) 20 ml/kgBB dalam 2

sampai 1 jam, dapat diulang. Apabila pemberian cairan kristaloid tidak

adekuat/ gagal, dapat diganti dengan cairan koloid seperti HES, gelatin, dan
albumin.
3. Bila dosis maksimal, cairan koloid tidak dapat mengoreksi kondisi syok, dapat
diberi noradrenaline, selanjutnya bila tidak terdapat perbaikan dapat
ditambahkan dobutamine.
4. Sisa defisit 8 jam pertama : 50% defisit + 50% kebutuhan rutin ; 16 jam
berikutnya : 50% defisit + 50% kebutuhan rutin.
5. Apabila dehidrasi melebihi 3-5% BB, periksa kadar elektrolit ; jangan
memulai koreksi defisit kalium apabila belum ada diuresis.

6
 Terapi resusitasi cairan dinyatakan berhasil dengan menilai perbaikan
outcome dinamik klinis, seperti1 :

1. MAP (mean arterial pressure) > 65 mmHg

2. CVP (central venous pressure) 8-12 mmHg
3. Urine output > 0.5 ml/kgBB/jam
4. Central venous (vena cava superior) atau mixed venous oxygen saturation >
70%
5. Status mental normal

Selain resusitasi cairan, saluran pernapasan harus dijaga. Kebutuhan oksigen

pasien harus terpenuhi dan bila dibutuhkan intubasi dapat dikerjakan. Kerusakan
organ akhir jarang terjadi dibandingkan dengan syok septik atau traumatik. Kerusakan
organ dapat terjadi pada susunan saraf pusat, hati dan ginjal dan gagal ginjal
merupakan komplikasi yang penting pada syok ini.5

Terapi Diare6

Untuk penatalaksanaan diare, ada 2 hal yang harus diperhtikan, antara lain:10

- Rehidrasi
Rehidrasi ini bisa diberikan secara oral maupun parenteral

- Obat anti motilitas

Contohnya adalah loperamide, diphenoxylate, codein, dan opium

- Obat adsorben
Contohnya adalah norit, kaolin, attapulgit, smectite

- Antibiotik
Diberikan hanya untuk kasus diare dengan tinja berlendir/berdarah (disentri) dan
diare dengan tinja seperti air cucian beras (kolera)

Terapi Muntah6

- Anti emetic
Contohnya dalah metoklopramid, proklorperazin, hoisin, atau yang lebih baru
adalah ondansetron

7
 Pemeriksaan Penunjang Diare 6

1. Tes Darah
Hitung darah lengkap, anemia/ trombositosis mengarahkan dugan adanya
penyakit kronis. Albumin yang rendah bisa menjadi patokan untuk tingkat
keparahan penyakit namun tidak spesifik.
2. Kultur Tinja
Bisa mengidentifikasikan organisme penyebab. Bakteri C. difficile ditemukan
pada 5% orang sehat; oleh karenanya diagnosis ditegakkan berdasarkan
adanya gejala disertai ditemukannya toksin, bukan berdasarkan ditemukannya
organisme saja.

Kesimpulan

Terdapat beberapa jenis syok berdasarkan penyebabnya. Secara umum syok

merupakan kegagalan sirkulasi dan perfusi jaringan yang umumya disebabkan karena
kehilangan atau gangguan volume cairan intravaskular, ditandai gejala klinis seperti
takikardi, hipotensi, dan penurunan kesadaran. Tujuan penanganan syok tahap awal
adalah untuk mengembalikan perfusi dan oksigenasi jaringan dengan mengembalikan
volume sirkulasi intravaskuler. Terapi cairan merupakan terapi paling penting pada
syok hipovolemik. Penanganan syok secara dini dapat berdampak secara bermakna
pada eprbaikan pada outccome klinis. Keberhasilan resusitasi syok dinilai
berdasarkan perbaikan hemodinamik, seperti MAP, CVP, urine output, saturasi vena
sentral dan status mental.

Daftar Pustaka

1. Leksana E. Dehidrasi dan syok. CDK. 2015; 42 (5) : 391-4.

2. Asmadi. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Jakarta : Salemba
Medika ; 2008.h.53-4.
3. Leksana E. Staregi terapi cairan pada dehidrasi. CDK. 2015; 42 (1) : 71.
4. Tamboyang J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2006. hal 24.
5. Papdi
6. Davey P. At a glance medicine. Jakarta :Erlangga; 2006. h. 32-5.