Identifikasi Kebutuhan dan Harapan

Masyarakat / Sasaran UKM Disahkan oleh Kepala

No. Kode : Puskesmas
Karanggetas
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl.MulaiBerlaku :
Halaman :

INSTRUMEN
NIP.

PUSKESMAS
KARANGGETAS

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) DiisiPetug

as

NamaResponden :
Umur : Tahun
JenisKelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
PendidikanTerakhir : 1 SD Kebawah 5 S1
: 2 S LTP 6 S 2 Keatas
: 3 S LTA 7 Tidaksekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 PegawaiSwasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak/Ibu/Sdr. yang terhormat, kami dari Penanggung jawab UKM ingin mengetahui
pemahamanan anda tentang Kegiatan UKM, sebelumnya mohon Bapak/Ibu/Sdr. Membaca
uraian singkat Kegiatan UKM setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak/Ibu/Sdr. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr., kami sampaikan
banyak terimakasih.
Upaya Perbaikan UKM melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi masalah
kesehatan ibu dan anak dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Di wilayah Puskesmas
Karanggetas Upaya Perbaikan kesehatan ibu, anak dan Masyarakat dilaksanakan oleh Bidan.
Kegiatan Upaya KIA-KB antara lain :
a. Pelayanan kesehatan Ibu
1) Melayani pemeriksaan ibu hamil
2) Melayani pemeriksaan calon pengantin
3) Melayani pemeriksaan gangguan system reproduksi
4) Kelas ibu hamil
5) Penjaringan ibu hamil dengan resiko tinggi
6) Kunjungan rumah ibu hamil resiko tinggi
7) Penelusuran penyebab kematian ibu
8) Penjaringan ibu hamil yang belum pernah kontak dengan tenaga kesehatan
9) System rujukan bagi ibu hamil dan bersalin dengan resiko tinggi
10) Melayani pemeriksaan kesehatan ibu nifas
b. Pelayanan kesehatan Anak
1) SDIDTK ( Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang)
a) Sosialisasi SDIDTK
b) Skrining Bayi dan balita
 c) Pemeriksaan SDIDTK di posyandu
Deteksi Tumbuh Kembang
Deteksi dini penyimpangan perkembangan
Deteksi dini penyimpangan mental emotional
d) Penanganan Dan Sistim rujukan Kasus Keterlambatan / gangguan
pertumbuhan
2) Tumbuh Kembang
a) Penimbangan rutin bulanan Bayi dan balita
b) Pemberian PMT pada gangguan pertumbuhan
c) Screening bayi balita yang mengalami gangguan pertumbuhan
3) Penanganan Diare
a) Oralit desa
b) Pojok oralit di Puskesmas
4) Penanganan bayi dan balita sakit
a) Manajemen balita sakit terpadu di desa (PKD)
b) Manajemen balita sakit terpadu di Puskesmas
c) Pengobatan sederhana di posyandu
c. Penyuluhan kesehatan remaja
1) Screening kesehatan remaja
2) Penyuluhan kesehatan reproduksi remaja di SMP/SMA
3) Penanganan Kasus kesehatan Reproduksi Remaja
d. Penyuluhan kesehatan Lansia
1) Pemantauan kesehatan lansia melalui posyandu lansia
2) Senam lansia
3) Pengobatan sederhana kasus lansia
e. KB
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama :
NIP :
C. KEBUTUHAN DAN HARAPAN RESPONDEN
Dari Uraian singkat Upaya KIA-KB tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di
bawah ini
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
1. Menurut anda, apakah perlu pemeriksaan ibu hamil?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
2. Menurut anda apakah perlu pemeriksaan kesehatan calon pengantin ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
3. Menurut anda apakah perlu pemeriksaan gangguan sistem reproduksi ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
4. Menurut anda apakah perlu diadakan kelas ibu hamil ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
5. Menurut anda apakah perlu penjaringan ibu hamil resiko tinggi ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
 c. Tidak perlu
6. Menurut anda apakah perlu kunjungan rumah ibu hamil resiko tinggi ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
7. Menurut anda apakah perlu diadakan penelusuran penyebab kematian ibu ?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
8. Menurut anda apakah perlu penjaringan ibu hamil yang belum pernah
kontak dengan tenaga kesehatan?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
9. Menurut anda apakah perlu melakukan sistem rujukan bagi ibu hamil dan
barsalin yang berisiko tinggi?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
10. Menurut anda apakah perlu pemeriksaan kesehatan pada ibu nifas?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

11. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan penyuluhan Kesehatan anak
di masyarakat?
d. Sangat Perlu
e. Kurang perlu
f. Tidak perlu
12. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan sosialisasi SDIDTK
(Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang) di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
13. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Skrining Bayi dan balita di
masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
14. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Pemeriksaan SDIDTK di
posyandu (Deteksi Tumbuh Kembang, Deteksi dini penyimpangan
perkembangan dan Deteksi dini penyimpangan mental emotional di
masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

15. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penanganan Dan Sistim
rujukan Kasus Keterlambatan / gangguan pertumbuhan di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
16. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penimbangan rutin bulanan
 Bayi dan balita di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
17. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penanganan Diare di
masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
18. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penanganan bayi dan balita
sakit di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
19. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penyuluhan kesehatan
reproduksi remaja di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
20. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan senam lansia di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
21. Menurut anda, apakah perlu dilakukan kegiatan Penyuluhan kesehatan
lansia di masyarakat?
a. Sangat Perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
22. Apakah metode atau cara penyampaian informasi yang ada mudah
dipahami?
a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang dapat dipahami
c. .(metode apa yang
diharapkan)
23. Apakah menurut anda ada manfaat dari pemberian penyuluhan kesehatan
reproduksi remaja?
a. Ada manfaat
b. Kurang manfaat
c. Tidak bermanfaat
24. Apakah menurut anda ada manfaat dari pemberian penyuluhan lansia?
a. Ada manfaat
b. Kurang manfaat
c. Tidak bermanfaat
25. Apakahkegiatan Pemantauan Pertumbuhan Balita perlu dilakukan?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu
26. Apakah sarana dan prasarana dalam pelaksanaan SDIDTK (Stimulasi
Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang) Cukup
a. Kurang,
b. ...(isi yang belum ada)
27. Untuk anak TK/RA yang baru masuk apakah perlu dilakukan Pengukuran
Tinggi Badan dan Berat Badan mengetahui status gizi anak ?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu
 28. Untuk anak TK/RA yang baru masuk apakah perlu dilakukan Pemeriksaan
SDIDTK di posyandu?
a. Sangatperlu
b. Kurangperlu
c. Tidakperlu

Terima kasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan
harapan anda yang akan kami pertimbangkan dalam penyusunan rencana kegiatan.