BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.P DENGAN BERAT BAYI LAHIR

SANGAT RENDAH (BBLSR) DI RUANG PERISTI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH DR. TJIRTOWARDOJO PURWOREJO JAWA TENGAH

Tanggal Masuk : Sabtu, 19 Agustus 2017

Tanggal Pengkajian : Senin, 28 Agustus 2017/ 08.30 WIB

I. DATA IDENTITAS PASIEN

Nama : By. P
No rekam medik : 403580
Tempat/tgl lahir : Purworejo, 19 Agustus 2017
Usia : 9 hari
Nama Ayah/Ibu : Tn.B dan Ny. P
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SMP
Pendidikan Ibu : SMP
Agama : Islam
Alamat : Wonosobo, Purworejo
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : BBLSR,KMK, Asfiksia ringan
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien masuk dengan Keluhan Berat badan lahir sangat rendah 1450 gram,
sesak nafas RR 63x / menit dan adanya retraksi dinding dada.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien lahir dari ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan 28 minggu di RS.
Permata Purworejo, bayi lahir secara spontan dengan induksi dengan ketuban

19
 pecah dini (KPD) selama 3 hari. Kemudian by. P dirujuk ke RSUD
Purworejo melalui IGD dan dirawat di ruang Peristi atas indikasi berat bayi
lahir rendah 1450 gram dan sesak nafas. Dari hasil pengkajian pada tgl 28
Agustus 2017 di dapatkan BB: 1450 gram, PB: 39 cm, LD: 28 cm, LK: 18
cm, LLA 8 cm, pasien terpasang OGT, pasien terpasang CPAP dengan FIO2
30%, nadi:140x/menit, SPO2: 94%. Selama dilakukan perawatan di ruang
Peristi pasien ditempatkan di Inkubator dengan suhu 33,30C dan diberikan
terapi farmakologi injeksi cefotaxime 2 x 40 mg, aminophilin 3x3mg.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien lahir pada hari sabtu, 19 Agustus 2017 dari lahir telah dirawat di RS
karena prematur, kurang masa kehamilan dan Berat badan lahir sangat
rendah 1450 gram.
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
A. Antenatal
- Jumlah kunjungan ANC : 5 kali
- Tempat : Bidan
- Penkes yang didapat : gizi ibu hamil
- HPHT : 3 Februari 2017
- Kenaikan BB selama hamil : 13 kg
- Komplikasi kehamilan :-
- Komplikasi obat : tidak ada
- Obat yang didapat : Vitamin, Kalsium
- Riwayat hospitalisasi :-
- Golongan darah ibu :O
- Pemeriksaan kehamilan : Pemeriksaan USG dan ANC rutin
B. Intranatal
- Lama persalinan : 1 jam
- Komplikasi persalinan : tidak ada
- Terapi yang diberikan : analgetik

20
 - Cara melahirkan : Spontan
- Tempat melahirkan : RS Permata Purworejo

C. Postnatal
- Usaha nafas : ya
- Apgar score : -
Bayi langsung menangis : tidak
Tangisan bayi : lemah
Tanda 0 1 2
Denyut jantung Tidak ada <100x/menit >100x/menit
(Pulse)
Pernafasan Tidak ada Lambat,tidak Menangis kuat

(Respirasi) teratur
Refleks (gramace) Tidak ada Merintih Menangis kuat

Tonus otot Lemah Fleksi pada Gerakan aktif
(Activity) ekstremitas

Warna kulit Biru pucat Tubuh merah Seluruhnya

(Apperence) muda, ekstremitas merah muda
biru
Penilaian menit ke-1= 4
Penilaian menit ke-5= 4
Penilaian menit ke-10=6
- Obat-obat yang diberikan pada neonatus :
Cefotaxime 2 x 40 mg, aminophilin 3x3mg.
- Interaksi orang tua dengan bayi : baik
- Trauma lahir : tidak ada
- Narkosis : tidak ada
- Keluarnya urine atau BAB : ada
- Respon fisiologis atau prilaku yang bermakna: -

21
D. RIWAYAT KELUARGA
1. Genogram

By. p

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

: Tinggal dalam satu rumah

: Pasien

: Meninggal
: Garis Perceraian

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan anak yang pertamanya lahir dengan kurang masa
kehamilan pada 29 minggu dan mempunyai Berat badan lahir rendah 1400
gram.

22
E. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang bisa dihubungi
Keluarga yang dapat dihubungi adalah ibu pasien
2. Hubungan dengan Anggota Keluarga
Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik hanya saja jarang bertemu
karena By. P dirawat di ruang NICU untuk dilakukan perawatan secara
intensif. Ibu pasien yang menemani pasien dan untuk memberikan ASI kepada
By.P, ayah pasien jarang menjenguk dikarenakan bekerja.
3. Anak yang lain
Anak ke- Jenis Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
kelamin
1 Laki-laki Persalinan secara SC dengan Ibu pasien
usia kehamilan 29 minggu mengatakan
pada tahun 2001 dengan BB riwayat imunisasi
lahir 1450 gram. Persalinan lengkap.
dilakukan di RS Permata.
4. Lingkungan rumah
Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah bersih dan selelu dibersihkan.
F. KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosis medis : Berat bayi lahir sangat rendah (BBLSR)
2. Tindakan operasi : Tidak ada
3. Nutrisi (makanan dan cairan)
Selama Sakit
Nutrisi pasien selama sakit diberikan ASI secara ekslusif melalui OGT
sebanyak 15 cc/ 3 jam dan ditingkatkan secara bertahap setiap harinya.
4. Tidur dan Istirahat
Selama Sakit
Tidur dan istirahat selama dirawat di Rumah Sakit cukup. Pasien sering tidur
dan bangun ketika BAK, BAB dan lapar.

23
 5. Personal Higiene
Selama Sakit
Hygiene selama melakukan perawatan di RS baik, setiap BAK dan BAB
dicebok dengan kapas basah.Pasien dimandikan pada pagi hari yang dilakukan
oleh perawat.
6. Eliminasi
Selama Sakit
BAK dan BAB dengan frekuensi ganti popok 3x dalam 8 jam.
G. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. Antropometri
Berat badan 1450 gr
Panjang badan 39 cm
Lingkar kepala 18 cm
Lingkar dada 28 cm
LLA 8cm
d. Tanda-tanda vital
Suhu :36,8oC
Respirasi : 40 kali/menit
Nadi : 140kali/menit
SPO2 : 94 %
e. Downe Score
Kriteria 0 1 2
Pernapasan <60x/menit 60-80x/menit >80x/menit

Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat

retraksi

24
 Sianosis Tidak ada Sianosis hilang Sianosis meneta
sianosis dgn pemberian meski sudah
oksigen diberi oksigen

Air entry Udara masuk Penurunan Tidak ada udara
bilateral baik ringan udara masuk
masuk

Merintih Tidak merintih Dapat didengar Dapat didengar
dengan tanpa alat bantu
stetoskop

Nilai Down score : 3 (gangguan pernapasan ringan)

f. Tonus/aktivitas
- Aktivitas bayi : merintih
- Kulit : pucat dan mengelupas
- Lanugo : ada
- Vernik caseosa : tidak ada
g. Kepala :
- Inspeksi
Kepala bersih, bentuk kepala normocephal, gambaran wajah
simetris,.
- Palpasi
ubun-ubun belum menutup, molding caput succedaneum.
h. Mata :
- Inspeksi
Sklera ikterik, conjungtiva ananemis, pupil isochor, refleks terhadap
cahaya baik. Posisi mata simetris, gerakan bola mata mengikuti
rangsangan.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

25
i. Hidung
Terpasang oksigen CPAP dengan FIO2 30 %, tidak ada pernafasan
cuping hidung, tidak ada sekret, penggunaan otot bantu pernapasan.
j. Mulut
Kebersihan mulut baik, belum adanya pertumbuhan gigi, gusi dan
mukosa baik, tidak ada stomatitis, tidak ada sekret, terpasang OGT.
k. Telinga
Posisi telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, tidak sekret,
fungsi pendengaran baik.
l. Leher
Tidak ada edema, tidak ada kaku kuduk, tonus leher baik, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe.
m. Dada
Jantung dan Paru
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada luka,
terdapat penarikan dinding dada saat pernafasan, adanya retraksi dinding
dada, tidak teraba iktus kordis.
Palpasi :
Tidak ada ketinggalan gerak dan tidak ada massa.
Auskultasi : lup dup Reguler I / Reguler II bunyi jantung dan bunyi paru
paru vesikuler
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris, warna putih kemerahan,tidak ada luka, tidak
ada asites, pernafasan perut baik, tidak ada distensi.
Palpasi : kontur kulit baik, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : terdengar bising usus.

26
 n. Urogenetalia
Normal, Jenis kelamin laki-laki
o. Ekstremitas
Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak ada edema, kekuatan otot lemah, fleksi lemah, integritas kulit
baik, turgor kulit baik, CRT >2 menit, tidak ada sianosis, akral hangat.
H. PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS
1. Fisiologis
Moro (+) menggegam (+)menghisap (+) rooting (+) lemah
2. Patologis
Babinsky (-) chaddock (-) oppenheim (-) gordon (-)
Schaeffer (-) hoffman (-) tromner (-)
I. ASPEK MENTAL-INTELEKTUAL
1. Intelektual Orangtua
Fungsi intelektual keluarga terhadap pasien selama melakukan perawatan di
Ruang Peristi baik.
2. Support System Keluarga
Support system keluarga terhadap pasien selama melakukan perawatan di
Ruang Peristi baik.
J. TERAPI MEDIS YANG DIBERIKAN
Terapi yang didaptkan klien saat pengkajian tanggal 15 Mei 2017
1. Cefotaxime 2 x 40 mg
Kegunaan : sebagai antibiotik
2. Aminophilin 3x3 mg

27
K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Jenis pemeriksaan laboratorium pada tanggal 19 Agustus 2017.
Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
Hemoglobin 15,2 g/dl 15,2-23,6 g/dl Normal
Leukosit 9,5.10-3/ml 9,4-34,0-3/ml Normal
Hematokrit 43 % 44-72 Low
Eritrosit 3,9 10-6/ ml 4,30-6,30106/ml Low
Trombosit 313 10-3 /ml 150-40010-3/ml Normal
MHV 108 FL 98-122 % Normal
MCH 39 Pg 33-41 % Normal
MCHC 36 g/dl 31-35 % High
Diff Count
Netrofil 42, 50% 50-70% Low
Limfosit 40,30 % 25-40% High
Monosit 15,60 % 2-8 % High
Eosinofil 1,30 % 2,00-4,00% Low
Basofil 0,30 % 0-1 % Normal
GDS 223 mg/dl 30-60 mg/dl High

28
 L. ANALISA DATA
Nama Klien : By. P
NO HARI / DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
TGL/ JAM
1. Senin,28 DS : - Ketidakefektifan Imaturitas neurologis Aenin
Agustus DO : pola nafas Yolanda
2017/ 09.15 - Pasien terpasang oksigen CPAP Siska
WIB dengan FIO2 30 % Sartono
- Pasien lahir kurang masa kehamilan
dengan BB 1450 gram uk: 28
minggu
- Pasien berada di inkubator dengan
suhu 33,3 0C
- Pernapasan irregular
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Adanya retraksi dinding dada
- Tanda-tanda vital :
Suhu :36,8oC
Respirasi : 40 x/menit
Nadi : 140 x/menit
SPO2 : 94 %
2. Senin,28 DS: - Ketidakseimbangan imaturitas neurologis Aenin
Agustus DO: nutrisi kurang dari Yolanda
2017/ 09.15 - Pasien terpasang OGT kebutuhan tubuh Siska
WIB - Pasien lahir prematur 28 minggu Sartono
- Berat badan lahir 1450 gram
- BB saat ini 1450 gram
- Intake berupa ASI 15 CC/ 3 jam
- Mukosa bibir pucat, sianosis
- Refleks menghisap belum kuat

19
3. Senin,28 DS: - Resiko Hipotermi Terpapar suhu lingkungan Aenin
Agustus DO: rendah Yolanda
2017/ 09.15 - Pasien berada di inkubator dengan Siska
WIB suhu 33,30C Sartono
- Akral hangat
- Suhu badan :36,8oC
- Nadi : 140 x/ menit
- BB : 1450 gr
- Usia : 9 hari
4. Senin,28 DS : - Resiko infeksi Pertahanan tubuh primer Aenin
Agustus D0 : tidak adekuat Yolanda
2017/ 09.15 - Pasien terpasang OGT Siska
WIB - Pasien terpasang oksigen CPAP Sartono
dengan FIO2 30 %
- Pasien berada di inkubator dengan
suhu 33,30C
- Leukosit dalam nilai normal 9,5.10-
3
/ml
- Terpasang monitor SPO2
- BB : 1450 gram

IV. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas neurologis.
2. Ketidakseimbangan nutris kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan imaturitas neurologis.
3. Resiko Hipotermi berhubungan dengan Terpapar suhu lingkungan rendah
4. Resiko infeksi berhubungan dengan Pertahanan tubuh primer tidak adekuat

20
V. RENCANA KEPERAWATAN

No. HARI/ Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD

DP TGL NOC NIC
/JAM
1. Senin,2 Ketidakefektifan pola Respiratory status : Ventilation Vital sign monitoring
8 nafas b/d imaturitas Vital sign status 1. Monitor N, RR Aenin
Agustu neurologis. Setelah dilakukan tindakan asuhan 2. Monitor vital sign saat Yolan
s 2017/ keperawatan selama 3x24 jam tertidur. da
09.30 ketidakefektifan polanafas dapat teratasi 3. Monitor suara paru Siska
WIB dengan kriteria hasil : 4. Monitor pola Sarton
INDIKATOR AWAL AKHIR pernafasan abnormal o
Tanda-tanda 3 4 5. Monitor suhu, warna
vital dalam dan kelembapan kulit
rentang 6. Monitor saturasi
normal (nadi, oksigen
pernafasan)
Penggunaan 3 4
otot bantu
pernafasan
Retraksi 3 1
dinding dada
2. Senin,2 Ketidakseimbangan Nutritional Status : food and fluid intake Nutrition Management Aenin
8 nutrisi: kurang dari Weight control Yolan
Agustu kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji kemampuan pasien da
s 2017/ keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan untuk mendapatkan Siska
09.30 masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang nutrisi yang dibutuhkan Sarton
WIB dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan 2. Kaji residu o
kriteria hasil : 3. Monitor jumlah nutrisi
INDIKATOR AWAL AKHIR dan kandungan kalori

21
 Adanya 2 3 4. Monitor muntah
peningkatan 5. Monitor turgor kulit
berat badan 6. Monitor berat badan
pasien
Berat badan 2 4 7. Motivasi ibu untuk
ideal sesuai memerah ASI
dengan tinggi
Badan

3. Senin,2 Resiko Hipotermi Termoregulasi 1. Monitor suhu tubuh Aenin

8 berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan setiap dua jam sesuai Yolan
Agustu Terpapar suhu lingkungan selama 3x 24 jam, resiko hipotermi tidak kebutuhan da
s 2017/ rendah terjadi dengan kriteria hasil : 2. Kaji gejala hipotermia Siska
09.30 INDIKATOR AWAL AKHIR (menggigil, perubhan Sarton
WIB Suhu tubuh 3 4 warna kulit, kelelahan) o
dalam rentang 3. Berikan pakaian yang
normal yaitu 36, hangat, kering, selimut
5 - 37, 5 0C yang hangat, alat
Nadi dan 3 4 penghangat mekanis,
Respirasi dalam suhu ruangan yang di
rentang normal, sesuaikan).
nadi 120- 4. Tempatkan bayi baru
130x/menit dan lahir dalam inkubator/
RR 30- pertahankan suhu
40x/menit. inkubator
4. Senin,2 Resiko infeksi Risk control Infection control Aenin
8 berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pertahankan teknik isolasi Yolan
Agustu Pertahanan tubuh primer selama 3x24 jam masalah resiko infeksi tidak 2. Batasi pengunjung bila da
s 2017/ tidak adekuat terjadi dengan kriteria hasil : perlu Siska
09.30 INDIKATOR AWAL AKHIR 3. Instruksikan pada Sarton

22
WIB Klien bebas 3 1 pengunjung untuk mencuci o
dari tanda tangan saat berkunjung dan
dan gejala setelah meniggalkan pasien
infeksi 4. Cuci tangan setiap sebelum
Jumlah 1 1 dan sesudah tindakan
leukosit keperawatan
dalam batas 5. Gunakan masker, sarung
normal tangan, sebagai alat
pelindung
6. Berikan antibiotik sesuai
program dokter.

23
VI. IMPLEMENTASI
Nama Klien : By. P Ruang : Peristi
No. RM : 403580 Mahasiswa : Kelompok E
No. HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DX
1. Senin,28 10.00 1. Memonitor N, RR 1. N: 140 x/m, R: 40x/m Aenin
Agustus 10.00 2. Memonitor vital sign saat tertidur. 2. N: 140 x/m, R: 40x/m, S: 36,80C.
2017 11.03 3. Memonitor suaraparu 3. suara paru: vesikuler
11.10 4. Memonitor polapernafasan abnormal 4. adanya otot bantu pernafasan, adanya
10.15 5. Memonitor suhu, warna dan retraksi dinding dada
kelembapan kulit 5. Suhu inkubator :33,30C, warna kulit
11.30 6. Memonitor saturasi O2 pucat kemerahan, akral hangat, CRT <2
detik
6. menggunakan CPAP dengan FIO2 30 %
2. Senin,28 12.00 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk 1. pasien mampu mendapatkan nutrisi dari ASI Aenin
Agustus mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan ibu melalui OGT
2017 2. Mengkaji residu 2. terdapat residu ASI dari selang OGT
12.05 3. Memonitor jumlah nutrisi dan 3. Mendapatkan ASI 15 cc masuk melalui OGT
12.10 kandungan kalori setiap 3 jam sekali.
4. Memonitor muntah 4. tidak ada muntah
12.15 5. Memonitor turgor kulit 5. turgor kulit baik
12.30 6. Monitor berat badan pasien 6. bb klien 1450 gram
7. Memotivasi ibu untuk memerah ASI 7. Ibu pasien mengatakan selalu mengusahakan
untuk memerah ASI untuk bayinya.
Ibu pasien mengantar ASI untuk bayinya
3. Senin,28 14.00 1. Memonitor suhu tubuh setiap dua jam 1. suhu tubuh klien 36.6C Siska
Agustus sesuai kebutuhan. 2. warna kulit klien pucat kemerahan
2017 14.10 2. Mengkaji gejala hipotermia (menggigil, 3. pasien memakai popok dan baju
perubhan warna kulit, kelelahan) 4. pasien berada didalam inkubator dengan

24
 14.20 3. Memerikan pakaian yang hangat, suhu 33,3C
kering, selimut yang hangat, alat
penghangat mekanis, suhu ruangan
yang di sesuaikan).
14.30 4. Memempatkan bayi baru lahir dalam
inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4. Senin,28 15.00 1. Mempertahankan teknik isolasi 1. pasien berada di inkubator dengan suhu Siska
Agustus 15.10 2. Membatasi pengunjung bila perlu 33,30c.
2017 15.20 3. Menginstruksikan pada pengunjung 2. hanya ayah dan ibu nya yang boleh
untuk mencuci tangan saat berkunjung masuk ke ruang perawatan bayi.
dan setelah meniggalkan pasien 3. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
15.30 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan tangan sebelum dan sesudah kontak
sesudah tindakan keperawatan langsung dengan pasien.
15.40 5. Menggunakan masker, sarung tangan, 4. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
sebagai alat pelindung tangan sebelum dan sesudah kontak
18.00 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam langsung dengan pasien.
memberikan terapi antibiotik 5. Menggunakan masker dan sarung
tangan ketika melakukan tindakan
invasif kepada pasien.
6. memberikan injeksi cefotaxime 2x40
mg
1 Selasa, 29 10.00 1. Memonitor N, RR 1. N: 158 x/m, R: 41x/m
Agustus 10.00 2. Memonitor vital sign saat tertidur. 2. N: 158 x/m, R: 41x/m, S: 36,50C. Aenin
2017 10.10 3. Memonitor suara paru 3. suara paru: vesikuler Yolanda
10.15 4. Memonitor polapernafasan abnormal 4. adanya otot bantu pernafasan.
10.30 5. Memonitor suhu, warna dan 5. Suhu inkubator :33,30c, warna kulit
kelembapan kulit putih kemerahan merata, akral dingin,
10.45 6. Memonitor saturasi oksigen CRT <2 detik
6. klien mendapat terapi oksigen CPAP
dengan FIO2 30 %

25
 2. Selasa, 29 11.00 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk 1. pasien mampu mendapatkan nutrisi dari ASI Aenin
Agustus mendapatkan nutrisi yang ibu Yolanda
2017 dibutuhkan 2. terdapat residu ASI dari selang OGT
11.10 2. Mengkaji residu
3. mendapatkan ASI sebanyak 20 cc masuk
12.00 3. Memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori melalui OGT setiap 3 jam
12.15 4. Memonitor muntah 4. tidak ada muntah
12.20 5. Memonitor turgor kulit 5. turgor kulit baik
12.30 6. Monitor berat badan pasien 6. bb pasien : 1450 gram
7. Memotivasi ibu untuk memerah 7. Ibu pasien mengatakan selalu mengusahakan
ASI untuk memerah ASI untuk bayinya.
Ibu pasien mengantar ASI untuk bayinya.

3. Selasa, 29 15.30 1. Memonitor suhu tubuh setiap dua jam 1. suhu badan klien 36.6C Sartono
Agustus sesuai kebutuhan 2. warna kulit klien pucat kemerahan
2017 15.40 2. Mengkaji gejala hipotermia (menggigil, 3. pasien memakai popok dan bebat
perubhan warna kulit, kelelahan, 4. pasien berada didalam inkubator dengan
15.45 3. Memberikan pakaian yang hangat, suhu 33,3C
kering, selimut yang hangat, alat
penghangat mekanis, suhu ruangan
yang di sesuaikan).
16.00 4. Menempatkan bayi baru lahir dalam
inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4. Selasa, 29 16.45 1. Mempertahankan teknik isolasi 1. pasien berada di inkubator dengan suhu Sartono
Agustus 17.00 2. Membatasi pengunjung bila perlu 32,00c.
2017 17.10 3. Menginstruksikan pada pengunjung 2. hanya ayah dan ibu nya yang boleh masuk

26
 untuk mencuci tangan saat berkunjung ke ruang perawatan bayi.
dan setelah meniggalkan pasien 3. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
17.20 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan tangan sebelum dan sesudah kontak
sesudah tindakan keperawatan langsung dengan pasien.
17.30 5. Menggunakan masker, sarung tangan, 4. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
sebagai alat pelindung tangan sebelum dan sesudah kontak
18.00 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam langsung dengan pasien.
memberikan terapi antibiotik 5. Menggunakan masker dan sarung tangan
ketika melakukan tindakan invasif kepada
pasien.
6. memberikan injeksi cefotaxime 2x40 mg
1 Rabu, 30 11.00 1. Memonitor N, RR 1. N: 156 x/m, R: 39x/m Aenin
Agustus 11.00 2. Memonitor vital sign saat tertidur. 2. N: 156 x/m, R: 39x/m, S: 36,50C. Yolanda
2017 11.10 3. Memonitor suaraparu 3. suara paru: vesikuler
11.13 4. Memonitor polapernafasan abnormal 4. adanya otot bantu pernafasan, adanya
12.00 5. Memonitor suhu, warna dan retraksi dinding dada
kelembapan kulit 5. Suhu inkubator :33,30c, warna kulit
12.15 6. Memonitor saturasi oksigen pucat kemerahan, akral dingin, CRT <2
detik
6. terpasang Oksigen CPAP dengan FIO2
30 %
2 Rabu, 30 12.00 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk 1. pasien mampu mendapatkan nutrisi dari ASI Aenin
Agustus mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan ibu Yolanda
2017 2. Mengkaji residu 2. terdapat residu ASI dari selang OGT
13.00 3. Memonitor jumlah nutrisi dan 3. mendapatkan ASI 25 cc masuk melalui OGT
13.10 kandungan kalori setiap 3 jam
4. Memonitor muntah 4. tidak ada muntah
13.25 5. Memonitor turgor kulit 5. turgor kulit baik
13.40 6. Monitor bert badan pasien 6. berat badan pasien 1450 gram
7. Memotivasi ibu untuk memerah ASI 7. Ibu pasien mengatakan selalu mengusahakan
untuk memerah ASI untuk bayinya.

27
 Ibu pasien mengantar ASI untuk bayinya.

3. Rabu, 30 15.40 1. Memonitor suhu tubuh setiap dua jam 1. suhu badan klien 36.5C Siska
Agustus sesuai kebutuhan 2. warna kulit klien pucat kemerahan
2017 16.00 2. Mengkaji gejala hipotermia (menggigil, 3. pasien memakai popok dan bebat
perubhan warna kulit, kelelahan, 4. pasien berada didalam inkubator dengan
16.30 3. Memberikan pakaian yang hangat, suhu 33,3C
kering, selimut yang hangat, alat
penghangat mekanis, suhu ruangan
yang di sesuaikan).
16.40 4. Menempatkan bayi baru lahir dalam
inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4. Rabu, 30 21.30 1. Mempertahankan teknik isolasi 1. pasien berada di inkubator dengan suhu Sartono
Agustus 21.35 2. Membatasi pengunjung bila perlu 33,30c.
2017 21.45 3. Menginstruksikan pada pengunjung 2. hanya ayah dan ibu nya yang boleh masuk
untuk mencuci tangan saat berkunjung ke ruang perawatan bayi.
dan setelah meniggalkan pasien 3. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
21.50 4. Mencuci tangan setiap sebelum dan tangan sebelum dan sesudah kontak
sesudah tindakan keperawatan langsung dengan pasien.
22.05 5. Menggunakan masker, sarung tangan, 4. Petugas kesehatan dan oang tua mencuci
sebagai alat pelindung tangan sebelum dan sesudah kontak
06.00 6. dengan dokter dalam memberikan langsung dengan pasien.
terapi antibiotik 5. Menggunakan masker dan sarung tangan
ketika melakukan tindakan invasif kepada
pasien.
6. injeksi cefotaxime 2x4s0 mg dihentikan

28
VII. EVALUASI
Nama Klien : By. P Ruang : Peristi
No. RM :403580 Mahasiswa : Kelompok E
No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP
1. Senin, 28 13.30 S:-
Agustus O:
2017 1. Nadi 162x/menit, RR 42 x/menit
2. Telah dilakukan vital sign.
3. Suara auskultasi paru vesikuler
4. Warna kulit pucat kemerahan,akral hangat, CRT <2 detik
5. Mendapatkan O2 melalui CPAP

A : masalah pola napas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Monitor N, RR
2. Monitor vital sign saat tertidur.
3. Monitor suara paru
4. Monitor pola pernafasan abnormal
5. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
6. Monitor saturasi oksigen
2. 13.50 S:
O:
1. Pasien menerima asupan nutrisi berupa ASI melalui OGT
2. Ada residu
3. Jumlah ASI yang diberikan melalui OGT sebanyak 15 ml/3 jam
4. Tidak ada muntah setelah diberikan nutrisi
5. Turgor kulit normal
6. Memberikan motivasi pada ibu
7. Berat badan pasien 1450 gram

29
 A :Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Kaji residu
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Monitor muntah
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor berat badan pasien
7. Motivasi ibu untuk memerah ASI

3. 20.20 S:-
O:
1. suhu badan klien 36.6C
2. warna kulit klien pucat kemerahan
3. pasien memakai popok dan baju
4. pasien berada didalam inkubator dengan suhu 33,3C

A: Masalah resiko hipotermi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh setiap dua jam sesuai kebutuhan
2. Kaji gejala hipotermia (menggigil, perubhan warna kulit, kelelahan,
3. Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut yang hangat, alat penghangat
mekanis, suhu ruangan yang di sesuaikan).
4. Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4. 20.45 S:
O:
1. Pasien berada dalam incubator dengan suhu 33,3oC
2. Hanya ibu atau ayah yang boleh masuk ke dalam ruangan

30
 3. Mencuci tangan yang dilakukan oleh orangtua
4. Mencuci tangan setiap melakukan tindakan
5. Menggunakan APD untuk mengurangi kemungkinan resiko
6. Personal hygiene oleh perawat maupun orangtua
7. Injeksi antibiotic ceftaxime 2x40 mg

A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P:
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
meniggalkan pasien
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan masker, sarung tangan, sebagai alat pelindung
6. Berikan antibiotik sesuai program dokter.

1. Selasa, 29 13.00 S:-

Agustus O:
2017 1. Nadi 148 x/menit, RR 37 x/menit, S: 36,60C.
2. Telah dilakukan vital sign.
3. Suara auskultasi paru vesikuler
4. Warna kulit pucat kemerahan.
5. Aliran oksigen melalui CPAP dengan FIO2 30 %
A : masalah pola napas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor N, RR
2. Monitor vital sign saat tertidur.
3. Monitor suara paru
4. Monitor pola pernafasan abnormal
5. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
6. Monitor saturasi oksigen

31
2. 13.30 S:
O:
1. Pasien menerima asupan nutrisi berupa ASI melalui OGT
2. Ada residu
3. Jumlah ASI yang diberikan melalui OGT sebanyak 20 ml/ 3 jam
4. Tidak ada muntah setelah diberikan nutrisi
5. Turgor kulit normal
6. BB pasien 1450 gram
7. Memberikan motivasi pada ibu

A :Masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian.

P : lanjukan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Kaji residu
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Monitor muntah
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor berat badan pasien
7. Motivasi ibu untuk memerah ASI

3. 20.00 S:-
O:
1. suhu badan klien 36.6C
2. warna kulit klien pucat kemerahan
3. pasien memakai popok dan bebat
4. pasien berada didalam inkubator dengan suhu 33,3C

A: Masalah resiko hipotermi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh setiap dua jam sesuai kebutuhan
2. Kaji gejala hipotermia (menggigil, perubhan warna kulit, kelelahan,

32
 3. Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut yang hangat, alat penghangat
mekanis, suhu ruangan yang di sesuaikan).
4. Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4. 20.30 S:
O:
1. Pasien berada dalam incubator dengan suhu 33,3oC
2. Hanya ibu atau ayah yang boleh masuk ke dalam ruangan
3. Mencuci tangan yang dilakukan oleh orangtua
4. Mencuci tangan setiap melakukan tindakan
5. Menggunakan APD untuk mengurangi kemungkinan resiko
6. Personal hygiene oleh perawat maupun orangtua
7. Injeksi antibiotic ceftaxime 2x40 mg

A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P:
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
meniggalkan pasien
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan masker, sarung tangan, sebagai alat pelindung
6. Berikan antibiotik sesuai program dokter.

1. 13.50 S:-
O:
Rabu, 30 1. Nadi 158 x/menit, RR 40 x/menit, S: 36,50C.
Agustus 2. Telah dilakukan vital sign.
2017 3. Suara auskultasi paru vesikuler
4. Warna kulit normal putih kemerahan.
5. Aliran oksigen melalui CPAP

33
 A : masalah pola napas teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor N, RR
2. Monitor vital sign saat tertidur.
3. Monitor suara paru
4. Monitor pola pernafasan abnormal
5. Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit
6. Monitor saturasi oksigen
2. 14.00 S:
O:
1. Pasien menerima asupan nutrisi berupa ASI melalui OGT
2. Ada residu
3. Jumlah ASI yang diberikan melalui OGT sebanyak 25 ml/ 3 jam
4. Tidak ada muntah setelah diberikan nutrisi
5. Turgor kulit normal
6. BB pasien 1450 gram
7. Memberikan motivasi pada ibu
A :Masalah ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
2. Kaji residu
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
4. Monitor muntah
5. Monitor turgor kulit
6. Monitor berat badan pasien
7. Motivasi ibu untuk memerah ASI

4 21.00 S:-
O:
1. suhu badan klien 36.8C

34
 2. warna kulit klien putih kemerahan
3. pasien memakai popok dan bebat
4. pasien berada didalam inkubator dengan suhu 33,3C
A: Masalah resiko hipotermi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh setiap dua jam sesuai kebutuhan
2. Kaji gejala hipotermia (menggigil, perubhan warna kulit, kelelahan,
3. Berikan pakaian yang hangat, kering, selimut yang hangat, alat penghangat
mekanis, suhu ruangan yang di sesuaikan).
4. Tempatkan bayi baru lahir dalam inkubator/dibawah penghangat sesuai
kebutuhan.
4 21.19 S:
O:
1. Pasien berada dalam incubator dengan suhu 33,3oC
2. Hanya ibu atau ayah yang boleh masuk ke dalam ruangan
3. Mencuci tangan yang dilakukan oleh orangtua
4. Mencuci tangan setiap melakukan tindakan
5. Menggunakan APD untuk mengurangi kemungkinan resiko
6. Personal hygiene oleh perawat maupun orangtua

A : masalah resiko infeksi teratasi sebagian

P:
1. Pertahankan teknik isolasi
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
meniggalkan pasien
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
5. Gunakan masker, sarung tangan, sebagai alat pelindung

35
36