STATUS PASIEN

Status : BPJS KESEHATAN

No. RM : 310211
Ruang : ANGGREK
I. Anamnesa Pribadi
Nama : Tn. Hari Manulu
Umur : 36 Thn
J. Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : BMI 1 blok d3 no 18, Ds. Dawuan Tengah, Cikampek
Tgl. Masuk : 07 April 2017

II. Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Demam
Telaah : Os mengeluh demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasa secara
terus menerus, demam disertai pusing, nyeri ulu hati, mual, dan
muntah sebanyak 2 kali dalam satu hari sebelum masuk rumah
sakit, os juga mengeluh mudah capek, mudah haus dan mudah
lapar dalam kurun waktu satu bulan ini, Mimisan disangkal,
batuk disangkal, gusi berdarah disangkal. Bak dirasa lebih sering
dalam satu bulan terakhir ini, terutama pada malam hari, Bab
hitam sebanyak 2x saat dirumah 2 hari SMRS.

Riw. Penyakit terdahulu : Os mengatakan memiliki riwayat hipertensi tetapi

tidak terkontrol,
DM : disangkal tetapi memiliki kedua orangtua dengan
Diabetes mellitus, Asma : disangkal
Riw. Penggunaan obat : Os dirawat 3 hari diklinik belum ada perubahan.
Riwayat Alergi obat : Disangkal
Riwayat Alergi Makanan : Disangkal
Riwayat Sosial : Os merokok 5 tahun, konsumsi Alcohol disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4V5M6=15
Tekanan Darah: 110/980
Pulse : 84 x/i
RR : 20 x/i
T : 35,60c
 b. Status Generalis
Kepala : Normochepali, benjolan (-), sikatrik (-)
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Reflek cahaya (+/+),
Sklera ikterik (-/-), pupil isokor kanan = kiri
Telinga : Serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), hiperemis (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thorax
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, retraksi intercostalis (-/-)
P : Stem fremitus kanan = kiri
P : Sonor di kedua lapang paru
A : Vesikuler, rongki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : Tidak dilakukan pemeriksaan
A : Bunyi Jantung I = Bunyi Jantung II reguler

Abdomen
I : Terlihat datar, simetris, sikatrik (-), benjolan (-)
P : Nyeri Tekan (+) pada regio epigastrium, teraba hepar 2jari
dibawah arcus coste (kesan hepatomegali)
P : Tympani diseluruh lapang perut
A : Peristaltik usus (+) dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral hangat (+)
Pteky (-/-)
Inferior : Sianosis (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral hangat (+)
Petecy (-/-)
Genitalia
Pada organ genitalia tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Rutin 07-04-2017 pukul: 12:51:36
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,9g/dl P:12-16/13-17
Leukosit 4400/mm3 4000-10000
Erytrosit 5,16juta/mm3 4,0-6,0
Hematokrit 44% P:37-43/40-48
Trombosit 13ribu/mm3 150-400
Hitung jenis
- Basofi 0% 0-1
 -eusinofil 0% 1-4
-N.Batang 1% 2-6
-N. Segmen 87% 50-70
-limfosit 5% 20-40
-monosit 7% 2-10
GDS 356 mg/dl 70-150

IV. Resume
Keluhan Utama : Demam
Telaah : Demam dirasa terus menerus 4 hari SMRS. Demam disertai
pusing, mual, nyeri ulu hati dan bab hitam. Os juga mengeluhkan
sering buang air kecil terutama malam hari, mudah haus dan
mudah lapar dalam waktu kurang lebih satu bulan sebelum
masuk rumah sakit.

V. Diagnosa Banding
Adanya demam diawal penyakit
- Dengue Hemorrahagic fever
- Demam e.c viral infection
- Tifoid fever
- Malaria
- Bronkopneumonia
- cikungunya

Adanya ruam yang akut

Morbili
Adanya pembesaran hati
- Hepatitis Akut
- Leptospirosis

VI. Diagnosa Kerja: DHF grade II + DM Type 2

VII. Penatalaksanaan
IVFD RL 30 TPM
INJ. Ceftriaxone 1X1 gr
INJ. Omeprazole 1X1
INJ. As.traneksamat 2x1 amp
Nucral syr 3x1C
Lab DR ulang dan GDP

Follow Up pasien
Tgl/Jam KU TD Nadi Suhu RR
08/04/2017 S: Demam(-), os pusing 100/70 72 36 20
Pukul
Bab Hitam(- ).lemas(+) kuat
09.00 wib O: ks: CM
angkat
Mata : anemi -/-
Thorax : d.b.n
Abdomen: soepel, BU +
(n) NT: + epigastrium
Ektremitas : Akral Hangat
A: DHF Grade III dg
melena dan DM tipe 2
P: cek darah
(Ht,trombo,ctbt) GDS, 2
jam PP, ureum,creatinin,
SGOT,SPOT.
Ada hasil lapor dr.
Iskandar Sp.PD
Pukul Advise dr. Iskandar Sp. 100/70 78 36,2 20
14.30 Pd
(dr. jaga) R/ cucuma 3x1 tab
100/80 82 36 20
12/04/2017 S: lemas (+), pusing (+)
(dr. O: ks :cm
Abdomen : NTE (+)
Iskandar
A: GDP/2jam PP, UL,
Sp.PD )
OT/PT, CT

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 08-04-2017 pukul: 12:51:36

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,9g/dl P:12-16/13-17
Leukosit 4400/mm3 4000-10000
Erytrosit 5,16juta/mm3 4,0-6,0
Hematokrit 44% P:37-43/40-48
Trombosit 13ribu/mm3 150-400
Hitung jenis
- Basofi 0% 0-1
-eusinofil 0% 1-4
-N.Batang 1% 2-6
-N. Segmen 87% 50-70
-limfosit 5% 20-40
 -monosit 7% 2-10
GDS 356 mg/dl 70-150

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

URINE
Urin Lengkap
warna kuning
Kejernihan jernih
Ph 6,0
Berat jenis 1,010
- nitrit negatif
-protein negatif
-reduksi (+3) positif
-keton negatif
Urobilinogen
-Bilirubin negatif
Darah negatif
Sediment
Erytrosit 0-2
Leukosit 0-2
Epitel 4-6
Kristal negatif
Silinder negatif
Bakteri Negative

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 08/04/17 pukul 18.49

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,3 g/dl P:12-16/13-17
Leukosit 4300/mm3 4000-10000
Hematokrit 42% P:37-43/40-48
Trombosit 37 ribu/mm3 150-400
Waktu Perdarahan 300 1,0-6,0
GDS 343 70-150

Follow Up pasien
Tgl/Jam KU TD Nadi Suhu RR
09/04/2017 S: Demam(-), os pusing 100/70 80 36,2 20
Pukul
Bab Hitam(- ).lemas(+) kuat
08.30 wib
mual (-) angkat
O: ks: CM
Mata : anemi -/-
Thorax : d.b.n
Abdomen: soepel, BU +
(n) NT: + epigastrium
Ektremitas : Akral Hangat
 A: DHF Grade III dg
melena dan DM tipe 2
P: terapi lanjut

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 09-04-2017 pukul: 05:51:36

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hematokrit 43 P:37-43/40-48

Trombosit 15 ribu/mm3 150-400

Waktu perdarahan 400

GDS 192 mg/dl 70-150

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 10-04-2017 pukul: 06:00:36

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hematokrit 38 P:37-43/40-48
Trombosit 10 ribu/mm3 150-400
Waktu perdarahan 300

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 11-04-2017 pukul: 05:36:36

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hematokrit 36 P:37-43/40-48
Trombosit 29 ribu/mm3 150-400
Waktu perdarahan 300

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 12-04-2017 pukul: 05:39:36

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hematokrit 35 P:37-43/40-48
Trombosit 58 ribu/mm3 150-400
Waktu perdarahan 230
Kimia darah
Gula Darah Puasa 135 70-110
Gula 2 jam PP 160 <160
Kalium 3,69 3,5-5,1
Natrium 144,9 136-148
Chlorida 108,4 96-109
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium 13-04-2017 pukul: 05:29:04
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hematokrit 34 P:37-43/40-48
Trombosit 70 ribu/mm3 150-400
Waktu perdarahan 200

Pada tanggl 13 april os ingin pulang atas permintaan sendiri.