Bismillahirrahmanirrahim

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Khuzaini Abdullah
Tempat Tanggal Lahir : 02 Juli 1997
Dengan memohon pertolongan dan izin Allah Azza wa Jalla menyatakan siap dan sanggup
menunaikan tanggung jawab sebagai generasi penerus khilafah dengan semua
konsekwensinya dan siap mentaati semua arahan, bimbingan, perturan dan amanah yang
akan ditetapkan Pembina dan atau seluruh pembantunya, baik selama masa menuntut ilmu
atau pasca kelulusan.

Saya juga sanggup untuk melaksanakan shalat 5 waktu tepat waktu secara berjamaah di
Masjid, menambah hafalan Al Quran 1 juz per semester, tidak merokok, siap berjuang
meraih prestasi di bidang akademik (IP min 3,0 setiap semester) dan non akademik, serta
siap menerima sanksi perhentian kuliah dan beasiswa atas kelalaian dan pelanggaran hal
tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan keikhlasan hati guna meraih
keridlaan dan ampunan Allah subhanahu wa taala.

Alhamdulillah, iyyaka nabudu wa iyyaka nastaien

Allahu Akbar Walillahil Hamdu

Shuffah Cileungsi, 24 Syawal 1436 H /

09 Agustus 2015 M

Saksi Saksi Pembuat Persyaratan

1. Syarif Julianto
2. Jumasih (.) (..)