asal embriologi kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari
--------------------------- RD-Collection 2002 ---------------------------- aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa
deferensia yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Aliran darah dari testis
kembali ke pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di anulus
Anatomi testis inguinalis interna akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika kanan akan
masuk ke dalam vena cava inferior sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke
Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal.
dalam vena renalis kiri.
Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen
terutama testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki 2
jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus seminiferus inilah
terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.
Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu lapisan
yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat testis
dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus oleh
suatu lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan diri
menjadi lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit skrotum. 4
Di sebelah posterolateral testis berhubungan dengan epididimis, terutama pada pool
atas dan bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan kulit
yang tidak rata dimana di bawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut tunika
dartos yang terdiri dari serabut-serabut otot.
Saluran limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di
daerah interaortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan
saluran limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening paraaorta kiri
dan daerah hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.
sistem limfatik dari testis kanan sistem limfatik dari testis kiri
Palpable Impalpable
UNDESCENDED
Intraabdominal
Retraktil Ektopik
Superficial Inguinal
Anorchia Dysplasia
Hindari dosis tinggi karena menyebabkan efek refrakter testis terhadap HCG,
3. CT Scan udem interstisial testis, gangguan tubulus dan efek toksis testis. Kadar
Merupakan modalitas kedua setelah USG. CT Scan dapat mendeteksi testis testosteron diperiksa pre dan post unjeksi, bila belum ada respon dapat diulang 6
intraabdominal. Akurasi CT Scan sama baiknya dengan USG pada testis letak bulan berikutnya. Kontraindikasi HCG ialah UDT dengan hernia, pasca operasi
inguinal. Sedang testis letak intraabdominal CT Scan lebih unggul ( CT Scan hernia, orchydopexy, dan testis ektopik. Miller (16) memberikan HCG pada
96% vs USG 91%). False positif / negatif biasanya akibat pembesaran limfonodi. pasien sekaligus untuk membedakan antara UDT dan testis retraktil. Hasilnya
Dapat dibedakan dengan testis karena adanya lemak di sekeliling limfonodi. 20% UDT dapat diturunkan sampai posisi normal, dan 58% retraktil testis dapat
normal.
4. MRI
Dapat mendeteksi degenerasi maligna pada kriptorkismus. Kelemahannya loop b. LHRH
usus dan limfonodi dapat menyerupai kriptorkismus Dosis 3 x 400 ug intranasal, selama 4 minggu. Akan menurunkan testis secara
komplet sebesar 30 64 %.
5. Angiografi
Akurat tetapi invasif sehingga tidak disukai. Venografi Gadolium dengan MRI c. HCG kombinasi LHRH
lebih akurat dibanding MRI tunggal Dosis : LHRH 3 x 400 ug, intranasal, 4 minggu . Dilanjutkan HCG
intramuskuler 5 kali pemberian selang sehari. Usia kurang 2 tahun : 5 x 250 ug,
3 -5 tahun : 5 x 500 ug, di atas 5 tahun : 5 x 1000 ug.
Penanganan Respon terapi : penurunan testis 86,4%, dengan follow up 2 tahun kemudian
Tujuan dari penanganan UDT adalah : keberhasilannya bertahan 70,6%.
1. Meningkatkan vertilitas
2. Mencegah torsio testis Evaluasi terapi.
3. Mengurangi resiko cidera khususnya bila testis terletak di tuberkulum pubik Berdasar waktu : akhir injeksi, 1 bulan, 3 bulan, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan.
4. Mengkoreksi kelainan lain yang menyertai, seperti hernia Berdasar posisi : respon komplet bila testis berada di skrotum, sedang respon
5. Mencegah / deteksi awal dari keganasan testis inkomplet bila testis posisi inguinal rendah Efek samping bersifat reversibel. Ujud
6. Membentuk body image kelainan berupa bertambah ukuran testis, pembesaran penis, ereksi, meningkatnya
rugositas skrotum, tumbuhnya rambut pubis hiperpigmentasi dan gangguan emosi
Terapi non Bedah
Berupa terapi hormonal. Terapi ini dipilih untuk UDT bilateral palpabel inguinal.
Tidak diberikan pada UDT unilateral letak tinggi atau intraabdomen. Efek terapi Terapi Bedah
berupa peningkatan rugositas skrotum, ukuran testis, vas deferens, memperbaiki Tujuan pembedahan adalah memobilisasi testis, adequatnya suplay vasa spermatika ,
suplay darah, dan diduga meningkatkan ukuran dan panjang vasa funikulus fiksasi testis yang adequat ke skrotum, dan operasi kelainan yang menyertainya
spermatikus, serta menimbulkan efek kontraksi otot polos gubernakulum untuk seperti hernia.
membantu turunnya testis. Dianjurkan sebelum anak usia 2 tahun , sebaiknya bulan Indikasi pembedahan :
10 24. Di FKUI terapi setelah usia 9 bulan karena hampir tidak dapat lagi terjadi 1.Terapi hormonal gagal
penurunan spontan. 2.Terjadi hernia yang potensial menimbulkan komplikasi
Hormon yang diberikan : 3.Dicurigai torsio testis
a. HCG 4.Lokasi intraabdominal atau di atas kanalis inguinalis.
Hormon ini akan merangsang sel Leydig menproduksi testosteron. Dosis : Menurut 5.Testis ektopik
Mosier (1984) : 1000 4000 IU, 3 kali seminggu selama 3 minggu. Garagorri
(1982) : 500 -1500 IU, intramuskuler, 9 kali selang sehari. Ahli lain memberikan Tahapan :satu tahap atau 2 tahap tergantung vasa spermatika apakah panjang atau
3300 IU, 3 kali selang sehari untuk UDT unilateral dan 500 IU 20 kali dengan 3 pendek.
kali seminggu. Injeksi HCH tidak boleh diberikan tiap hari untuk mencegah
- diseksi funikulus spermatikus ke kranial sampai dengan lateral dari vasa
epigastrika inferior
- bila belum cukup panjang untuk memungkinkan testis ke skrotum tanpa
Tekinik operasi pada UDT : tegang, vasa epigastrika inferior dipotong, sehingga funikulus spermatikus
1. Orchydopexy Standar dapat digeser lebih ke medial. Bila hal ini belum dapat panjang berarti
Prinsip dari orchidopexy meliputi 3 tahap funikulus spermatikusnya memang pendek
1. Funikulolisis - sering kantong hernia kongenital atau prosesus vaginalis persisten
Adalah pelepasan funikulus spermatikus dari musculus kremester dan menghambat mobilisasi funikulus, maka lepaskan kantong secara hati-hati dan
memungkinkan dapat memperpanjang ukurannya. Vasa testicularis di bebaskan ligasi tinggi. Bila peritoneum terbuka jahit secara atraumatik
sejauh mungkin ke retroperitoneal dan dimobilisasi lebih ke medial yang akan - pembebasan diatas akan lebih mudah bila gubernakulum dipotong lebih dulu
meluruskan dan memperpanjang vasa. Terdapat kesulitan ketika memobilisasi kemudian dilanjut dengan pembebasan testis
vasa diatas vasa iliaca komunis - mobilisasi lanjut ke arah retroperitoneal dilakukan dengan memotong m.
Beberapa metode yang digunakan untuk menurunkan testis ke skrotum antara obliqus abdominis internus dan m. transversus abdominis ke arah kranio
lain Ombredonne, Bevas, Torek, Cobot Nesbit, Longord, Gersung, Denis lateral atau melepaskan ligamentum inguinalis
Browne. George Major menolak metode Mauclain (menurunkan testis ke - kemudian vasa spermatika interna dapat dibebaskan secara retroperitoneal ke
kontralateral), juga tidak setuju UDT bilateral dikerjakan sekaligus dalam satu kranial sampai melewati vasa iliaka
tahap oleh karena ancaman infeksi dari kesulitan fiksasi pada septum skrotum - setinggi promontorium vasa akan menyilang ureter. Hati-hati dalam
Funikulolisis dikerjakan melalui insisi inguinal tinggi dan testis diturunkan membebaskannya
dengan bantuan tarikan tali (benang) transcrotal ke paha Bila pasien UDT
disertai hernia inguinalis, kantung hernia kanan dibebaskan dari ligasi 2.Pemindahan testis ke dalam skrotum (transposisi)
seproximal mungkin, kantong vaginalis propria pada testis dan epidedimis Bagian skrotum yang akan ditempati testis telah kosong dan menjadi lebih kecil
dipertahankan, karena serosa yang membungkus testis itu penting bagi dibanding ukuran normal. Regangkan dinding skrotum dengan diseksi jari-jari
spermatogenesis. sehingga menciptakan suatu ruangan. Traksi ditempatkan pada gubernakulum
Teknik funikulolisis menurut Beran (1903) memotong vasa testis bila vasa Testis yang telah bebas dan funikulus spermatikusnya cukup panjang,
tersebut sangat pendek dan diharapkan vaskularisasi yang adequat dari vasa vas ditempatkan pada skrotum, bukan ditarik ke skrotum.
defferens. Tetapi teknik ini kurang bagus dengan alasan maturasi normal
memerlukan suplay vaskuler yang optimal. 3.fiksasi testis dalam skrotum
Adalah hal prinsip bahwa testis berada di skrotum bukan karena tarikan dan
Teknik operasi orchydopexy standar testis tetap berada di habitat barunya, sehingga menjadi kurang tepat bila
Akses : Menurut Ombredonne lebih menguntungkan dengan insisi inguinal keberadaan testis di skrotum itu karena tarikan dan fiksasi testis.
tinggi yang memungkinkan mobilisasi vaskuler retroperitoneal dan Fiksasi testis tetap diperlukan.
menempatkan testis pada skrotum. - Untuk mengikatnya tembuskan benang pada stumb ligamentum hunteri pada
Funikulolisis : pole bawah testis dengan benang nonabsorpable dan meninggalkan ujung
- setelah diseksi aponeurosis m. obliqus abdominis eksternus dan benang yang panjang
membebaskan anulus inguinal eksternus dengan hati-hati untuk menghindari - perlebar skrotum dengan 2 jari, dengan bantuan jarum reverdin yang
udema testis ditembuskan dari kulit skrotum sisi luar dan mengambil ujung benang panjang
- pisahkan (split) dinding kanalis sesuai arah seratnya sampai dengan anulus tadi dan keluarkan lagi jarum .
inguinalis eksternus - Fiksasi kedua ujung benang pada sisi medial paha
- bebaskan funikulus spermatikus dan testis beserta tunikanya dari fascia dan - Teknik lain yang sering di pakai adalah tehnik ombredanne yang
muskulus kremaster menempatkan testis pada skrotum kontralateral dan mengikatnya pada septum
- Pada kasus UDT dengan hernia, pemisahan tunika vaginalis funikulus scroti.
spermatikus secara hati-hati dengan menghindari cedera vasa dan ductus
deferens, dimana hal ini akan memperpanjang rentang funikulus
- sisihkan m. Oliqus Abdominis Internus dan m. Transversus Abdominis
dengan retraktor ke kraniomedial
2. Stephen Flower Orchidopexy
Merupakan modifikasi orchidopexy standar. Ketika arteri testikulariss tak
cukup panjang mencapai skrotum, arteri testikularis diligasi. Jadi testis
hanya mengandalkan arteri vas deferens.
3. Orchydopexy bertahap
a. Bedah : Testis dibungkus dengan lembaran silastic dan difiksasi ke pubis
pada tahap I. Setelah 6-8 bulan dilakukan tahap II berupa eksplorasi dan
memasukkan testis ke skrotum
b. Laparoskopi : Menjepit arteri testikularis dengan laparoskopi dikerjakan
pada tahap I intuk UDT tipe abdomen. Setelah 6-8 bulan dikerjakan
Stephen Flower Orchydopexy.
4. Autotransplantasi
Pembuluh darah testis dilakukan anastomosis pada vasa epigastrika inferior
dengan teknik mikrovaskuler.
5. Protesis Testis
Pemasangan implant testis silastik untuk knyamanan, kosmetik, dan psikis.
Komplikasi
Praoperasi
1. Hernia Inguinalis
Sekitar 90% penderita UDT mengalami hernia inguinalis lateralis ipsilateral
yang disebabkan oleh kegagalan penutupnan processus vaginalis. . Hernia repair
dikerjakan saat orchydopexy . Hernia inguinal yang menyertai UDT segera
dioperasi untuk mencegah komplikasi
Timbul perasaan rendah diri fisik atau seksual akibat body image yang muncul.
Biasanya terjadi saat menginjak usia remaja (adoloscence) orang tua biasanya
mencemaskan akan fertilitas anaknya.
Pasca Operasi
1. Infeksi
Sangat jarang bila tindakan a/antiseptik baik, diseksi yang smooth dan
gentle akan meminimalkan terjadinya hematom
2. Atropi Testis
Karena funikulolisis tak adequat, traksi testis berlebihan, atau torsio
funikulus spermatikus saat tranposisi testis ke skrotum
PROGNOSIS
Menurut Docimo 10 kesuksesan operasi UDT letak distal anulus inguinalis internus
sebesar 92%, letak inguinal (89%), orchidopexy teknik mikrovaskuler (84%),
2. Torsio Testis orchidopexy abdominal standar (81%) staged Fowler-Stephens orchidopexy (77%),
Kejadian torsio meningkat pada UDT, diduga dipengaruhi oleh dimensi testis Fowler-Stephens orchidopexy standar (67%)
yang bertambah sesuai volume testis. Juga dipengaruhi abnormalitas jaringan UDT biasanya turun spontan tanpa intervensi pada tahun pertama kehidupan.
penyangga testis sehingga testis lebih mobil Resiko terjadinya keganasan lebih tinggi di banding testis normal. Fertilitas pada
UDT bilateral: 50% punya anak, sedang UDT unilateral 80%.
3. Trauma testis T
Testis yang terletak di superfisial tuberkulum pubik sering terkena trauma Alur penatalaksanaan UDT
4. Keganasan
Insiden tumor testis pada populasi normal 1 : 100.000, dan pada UDT 1 :
2550. Testis yang mengalami UDT pada dekade 3-4 menpunyai kemungkinan
keganasan 35-48 kali lebih besar . UDT intraabdominal 6 kali lebih besar
terjadi keganasan dibanding letak intrakanalikuler. Jenis neoplasma pada
umumnya ialah seminoma. Jenis ini jarang muncul sebelum usia 10 tahun.
Karena alasan ini maka ada pendapat yang mengatakan UDT usia diatas 10
tahun lebih baik dilakukan orchydectomy dibandingkan orchydopexy(4).
Menurut Gilbert & Hamilton sekitar 0,2 0,4 % testis ektopik menjadi ganas.
Sedang testis dystopik angka keganasannya 8-15%. Campbell menyebut
0,23% untuk ektopik testis dan 11% untuk dystopik testis. Sementara UDT
intrabdominal keganasan 5% dan inguinal 1,2%.
Infertilitas
Penyebabnya ialah gangguan antara germ cell . Infertilitas UDT bilateral 90%,
sedang UDT unilateral 50% (2). Lipschultz, 1976 menunjukkan adanya
spermatogenesis yang abnormal post orchydopexy pada laki-laki umur 21-35 tahun
UDT unilateral. Dan menduga bahwa ada abnormalitas bilateral testis pada UDT
unilateral
Psikologis
Etiologi
Inkompeten dari klep akibat pengaruh gravitasi sehingga pengosongan darah pleksus
pampiniformis jelek, secara bertahap vena menjadi lebar dan berkelok.
Vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus ,
sedang yang kanan bermuara pada vena cava dengan arah miring
Vena spermatika interna kiri lebih panjang dari yang kanan dan katupnya lebih sedikit
Klinis
Belum punya anak stelah beberapa tahun menikah
Benjolan di atas testes terasa nyeri
Pemeriksaan
Pasien dalam keadaan berdiri nampak adanya masa vena dilatasi / berkelok berada
di belakang dan atas dari testes (Manuver Valsava )
Grade I : sulit diobservasi
Grade II I dengan valsava teraba
Grade III : Teraba saat bangun tidur
Analisa sperma
Terapi
Ligasi Tinggi vena spermatika interna di atas anulus inguinalis internus ( PALOMO)
Varikolektomi metode IVANISEVICH
Perkutan memasukan bahan skelrosing ke vena spermatika interna, metode ini
tidak dilakukan lagi karena resiko emboli
Prognosa
6 jam hasilnya baik, 8 jam memungkinkan pulih kembali, 12 jam meragukan, 24 jam
dilakukan orkidektomi
skandinavia dilaporkan 6,7 kasus baru dari 100.000 laki-laki tiap tahunnya
sedangkan di Jepang didapatkan 0,8 dari 100.000 penduduk laki-laki. Di Amerika
Serikat ditemukan 6900 kasus baru kanker testis setiap tahunnya. ( greenlee et
all,2000 ) Kemungkinan seorang laki-laki kulit putih untuk terkena kanker testis
sepanjang hidupnya di Amerika Serikat adalah 0,2%. Saat ini angka survival
pasien dengan tumor testis meningkat, hal ini memperlihatkan perkembangan dan
perbaikan dalam pengobatan dengan kombinasi kemoterapi yang efektif. Secara
keseluruhan 5-years survival rate mengalami peningkatan dari 78% pada 1974-
1976 menjadi 91% pada 1980 1985. Puncak insiden kasus tumor testis terjadi
pada usia-usia akhir remaja sampai usia awal dewasa ( 20-40 tahun ), pada akhir
usia dewasa ( Lebih dari 60 tahun ) dan pada anak ( 0-10 tahun ). Secara
keseluruhan insiden tertinggi kasus tumor testis terjadi pada pria dewasa muda,
hal ini membuat tumor ini menjadi neoplasma tersering pada pria usia 20-34 tahun
dan tumor tersering kedua pada pria usia 35-40 tahun di Amerika Serikat dan
Inggris Raya.
Kanker testis sedikit lebih sering terjadi pada testis kanan dibanding testis kiri,
ini berhubungan dengan lebih tingginya insidensi kriptoidisme pada testis
kanan dibanding testis kiri. Pada tumor primer testis 2-3 % adalah tumor testis
bilateral dan kira-kira 50% terjadi pada pria dengan riwayat kriptokidisme
unilateral ataupun bilateral. Jika tumor testis sekunder disingkirkan maka insiden
tumor testis primer bilateral 1 2,8 % dari seluruh kasus tumor sel germinal
testis.Tumor primer testis bilateral dapat terjadi secara berbarengan ataupun tidak,
tetapi cenderung memiliki kesamaan jenis histilogisnya. Dari penelitian oleh Bach
dkk ( 1983 ) di dapatkan seminoma merupakan tumor primer testis bilateral
tersering ( 48 % ) sedangkan limfoma maligna adalah tumor testis sekunder
bilateral tersering.
Etiologi
Saat ini belum diketahui faktor yang menjadi penyebab terjadinya tumor testis,
adanya faktor bawaan dan didapat merupakan faktor yang dikaitkan dengan
penyakit ini dan kriptokidisme merupakan faktor terkuat yang diduga menjadi
penyebab kanker testis. Faktor resiko tertinggi terjadinya kanker testis adalah
adanya testis intra abdomen yang diakibatkan oleh undescensus testis ( 1 kasus
dari 20 kasus undescensus testis ). Sementara itu tindakan orchiopeksi tidak
Carsinoma TESTES -------- RD-Collection
merubah potensi terjadinya keganasan testis pada kasus kriptokidisme.
2002 Adanya bukti klinis dan eksperimental mendukung faktor kongenital sebagai
etiologi dari tumor sel germinal. Dalam perkembangan embriologinya sel germinal
primordial mengalami perubahan oleh karena faktor lingkungan yang menyebabkan
Insidensi terjadinya gangguan dalam proses diferensiasinya. Oleh karena adanya
Kanker testis adalah salah satu dari sedikit neoplasma yang dapat didiagnosis secara kriptokidisme, orchitis, disgenesis gonad, adanya kelainan herediter ataupun oleh
akurat melalui pemeriksaan penanda tumor ( tumor marker ) pada serum tersangka karena paparan bahan kimia yang bersifat karsinogenik maka perkembangan normal
penderita yaitu pemeriksaan human chorionic gonadotropin (bhCG) dan - sel germinal mengalami hambatan. Secara garis besar 2 faktor yang dianggap
fetoprotein (AFP). Insiden kanker testis memperlihatkan angka yang berbeda-beda menjadi etiologi terjadinya tumor sel germinal yaitu : (1) Faktor kongenital, (2)
di tiap negara, begitu pula pada setiap ras dan tingkat sosioekonomi. Di negara Faktor didapat.
World health organization ( WHO ) mengemukakan suatu standar kriteria patologi
Faktor kongenital untuk mendiagnosis kanker testis dan standar ini mampu menghapuskan
Kriptokidisme kebingungan para ahli dalam menentukan sistem staging mana yang ingin dipakai
Whiteker ( 1970 ) dan Mostofi ( 1973 ) mengemukakan 5 keadaan yang dianggap sebagi pegangan.
kriptokidisme menjadi penyebab terjadinya tumor testis yaitu : The recommended pathological classification (modified World Health
1. Morfologi sel germinal yang abnormal. Organization 2004) is shown below:
2. Peningkatan temperatur tempat testis berada (intraabdomen atau spermatic 1. Germ cell tumours
cord ) . Intratubuler germ cell neoplasia
3. Gangguan aliran darah. . Seminoma (including cases with syncyotrophoblastic cells)
4. Kelainan fungsi endokrin. . Spermatocytic seminoma (mention if there is sarcomatous component)
5. Disgenesis kelenjar gonad. . Embryonal carcinoma
. Yolk sac tumour:
Insiden pasti kasus kriptokidisme belum diketahui, ini dikarenakan seringkali data - Reticular, solid and polyvesicular patterns
pasien dengan kriptokidisme bercampur dengan data pasien dengan testis retraktil.. - Parietal, intestinal, hepatoid and mesenchymal differentiation
Henderson dkk ( 1979 ) menyimpulkan bahwa pria dengan riwayat kriptokidisme . Choriocarcinoma
memiliki resiko 3-14 kali untuk terkena tumor testis dibanding pria tanpa riwayat . Teratoma (mature, immature, with malignant component)
kriptokidisme. Campbell ( 1942 ) mengemukakan penelitiannya bahwa 25% pasien . Tumours with more than one histological type (specify % of individual
dengan kriptokidisme bilateral dan akhirnya menjadi kanker testis memiliki resiko components)
yang besar untuk terkena tumor sel germinal testis untuk kedua kalinya pada testis
sisi yang lain. 2. Sex cord stromal tumours
. Leydig cell tumour
. Sertoli cell tumour (typical, sclerozing, large cell calcifying)
b. Faktor yang didapat . Granulosa (adult and juvenile)
Trauma . Mixed
Meskipun trauma memiliki andil pada terjadinya teratoma pada unggas akibat zinc- . Unclassified
induced atau cooper induced, tapi pada manusia kemungkinan trauma sebagai
penyebab terjadinya tumor testis belum secara jelas diketahui.1 3. Mixed germ cell/sex cord stromaltumours
Hormon Ray dkk ( 1974 ) mengemukakan bahwa sebagian besar pasien ( 71 dari 75 pasien
Terjadinya fluktuasi hormon seks memiliki kontribusi bagi perkembangan tumor atau sekitar 95% ), dengan tumor testis primer merupakan karsinoma sel
testis, ini didasari oleh penelitian pada hewan dan manusia. Pemberian estrogen embrional dan seminoma. Seminoma adalah tumor testis yang jarang sekali
pada tikus yang sedang hamil menyebabkan tikus tersebut melahirkan anak-anak bermetastase ke tempat lain ( 2 dari 75 pasien atau 3% ).
yang menderita kriptokidisme dan disgenesis kelanjar gonad ( Nomura dan
Kanzak,1977 ). Penelitian oleh Cosgrove ( 1977 ) memperlihatkan hal yang sama
bahwa anak yang dilahirkan oleh ibu yang mendapatkan diethylstilbestrol atau
kontrasepsi oral menderita kriptokidisme dan disgenesis kelenjar gonad.
Atrof Terdapat klasifikasi besar yang membagi tumor testis menjadi 2 yaitu :
Terjadinya infeksi bakteri nonspesifik virus mump pada testis diduga menjadi 1.Tumor sel germinal testis
penyebab terjadinya atrofi testis yang potensial menjadi penyebab terjadinya Termasuk dalam kelompok ini adalah seminoma, karsinoma sel embrional,
tumor testis. Namun demikian peran atrofi testis sebagai faktor penyebab tumor yolk sac, teratoma, koriokarsinoma dan mixed cell tumor.
terjadinya tumor testis masih merupakan spekulasi.
2.Tumor non sel germinal testis
Meliputi tumor sel leydig, tumor sel sertoli dan gonadoblastoma.
Klasifikasi
TUMOR SEL GERMINAL TESTIS Secara histologis memperlihatkan tanda pleomorfisme dan batas sel yang
Merupakan tumor testis yang paling sering ditemukan sebagi tumor primer yaitu tidak jelas. Secara makroskopis kemungkinan tampak terlihat adanya
meliputi kira-kira 90-95 % dari seluruh tumor primer testis ( seminoma dan non hemoragis yang luas dan jaringan yang nekrotik.
seminoma ) dan sisanya adalah neoplasma non germinal ( tumor sel leydig, tumor sel Tipe infantil
sertoli dan gonadoblastoma ). Dengan nama lain tumor yolk sac atau tumor sinus endodermal adalah
Berdasarkan klasifikasi ini tumor sel germinal testis dapat dibagi menjadi : tumor testis tersering pada bayi dan anak-anak. Jika ditemukan pada usia
1. Seminoma dewasa maka kemungkinan merupakan tipe campuran dan sangat mungkin
Terdapat 3 subtipe gambaran histologis dari tumor jenis ini yaitu : jenis tumor yang menghasilkan AFP. Secara mikroskopis terlihat adanya
Seminoma klasik sitoplasma yang mengalami vakuolisasi oleh adanya deposit lemak dan
Disebut juga typical seminoma. Seminoma jenis ini meliputi sebagian besar dari glikogen. Tampak pula terlihat badan embrioid dan terlihat seperti embrio
seluruh kasus seminoma ( 85%), sering terjadi pada dekade ke 4 kehidupan berusia 1-2 minggu yang terdiri dari sebuah ruang yang dikelilingi oleh
namun tidak jarang terjadi pada pria usia 40 atau 50 tahunan. Secara sinsitiotrofoblas dan sitotrofoblas.
makroskopis tampak nodul berwarna abu-abu yang menyatu dan secara
mikroskopis terlihat lapisan yang monoton pada sel besar dengan sitoplasma b. Teratoma
yang jernih dengan inti sel padat. Pada 10-15% kasus tampak terlihat sel-sel Tumor ini dapat ditemukan pada anak-anak dan dewasa. Tumor ini terdiri
sinsitiotrofoblas dan ini sesuai dengan jumlah kasus seminoma yang disertai lebih dari satu lapisan sel germinal yang bervariasi dalam maturasi dan
dengan adanya produksi hCG. diferensiasinya.
Secara makroskopis tumor ini tampak berlobus-lobus dan terdiri dari
Seminoma anaplastik beragam ukuran kista-kista yang berisi materi gelatin dan musin. Secara
5-10% seluruh kasus seminoma. Untuk mendiagnosis adanya seminoma mikroskopis, ektoderm mungkin ditunjukkan oleh jaringan neural dan
anaplastik secara mikroskopis harus ditemukan 3 atau lebih sel mitosis epitel skuamosa, endoderm oleh saluran cerna, pankreas dan jaringan
perlapang pandang besar dan sel-selnya memperlihatkan adanya inti sel teratoma jenis matur memiliki gambaran struktur yang jinak yang berasal
pleomorfisme dengan derajat yang lebih tinggi dari subtipe seminoma klasik. dari ektoderm, mesoderm dan endoderm, sedangkan teratoma jenis
Seminoma anaplastik cenderung memperlihatkan staging yang lebih tinggi dari immatur terdiri dari jaringan primitif yang tidak terdiferensiasi pembentuk
pada subtipe seminoma klasik. Meskipun sangat jarang, seminoma anaplastik sistem respirasi sedangkan mesoderm ditunjukkan oleh otot polos atau otot
menjadi sangat penting karena 30% pasien yang akhirnya meninggal karena lurik, jaringan kartilago dan tulang.
seminoma adalah dari subtipe anaplastik. Sejumlah tanda yang menunjukkan c. Koriokarsinoma
bahwa seminoma ini lebih agresif dan lebih memiliki potensi menyebabkan Keganasan ini terlihat sebagai sebuah lesi yang kecil dan biasanya terdapat
kematian dari pada jenis klasik. Hal tersebut dapat dilihat bahwa seminoma suatu pendarahan pada bagian tengahnya. Secara klinis, koriokarsinoma
jenis ini : (a) Memiliki aktivitas mitotik yang lebih besar, (2) rate of invasion merupakan keganasan yang agresif karena tumor ini menyebar luas secara
yang lebih tinggi, (3) rate of metastase yang tinggi dan (4) Produksi tumor hematogen lebih awal. Sebaliknya sebuah lesi kecil pada testis dapat
marker terutama hCG yang lebih tinggi. merupakan suatu metastase jauh dari keganasan di tempat lain.
Seminoma spermatositik d. Mixed cell tumor
Subtipe ini meliputi 5-10% dari seluruh subtipe seminoma. Secara Yang termasuk dalam tumor jenis mixed cell sebagian besar (25%) adalah
mikroskopis tampak variasi ukuran sel dan karakter sel berupa perbedaan teratokarsinoma yang bercampur dengan teratoma dan karsinoma sel
pada kekeruhan sitoplasma sel dan terlihat adanya intisel yang bulat dengan embrional. Lebih dari 6% dari seluruh tumor testis adalah jenis mixed cell
kromatin yang memadat. Lebih dari setengah pasien dengan seminoma dengan salah satu komponennya adalah seminoma. Pengobatan untuk
spermatositik berumur lebih dari 50 tahun. karsinoma mixed cell yang terdiri campuran antara seminoma dan
nonseminoma sama dengan pengobatan untuk tumor nonseminoma saja.
e. Karsinoma in situ
2. Non-seminoma
Pada sebuah penelitian yang melibatkan 250 pasien dengan tumor testis satu
a. Karsinoma sel embrional sisi, Berthelsen dkk (1982) mengemukakan bahwa 13 (5,2%) pasien memiliki
Tipe dewasa karsinoma in situ pada testis sisi yang lainnya, persentase ini bahkan 2 kali
lebih besar daripada persentase kasus kanker testis yang mengenai kedua
testis. Dari 13 kasus itu setelah dilakukan pengamatan selama 3 tahun 2 kasus retroperitoneal. Perlu juga dilakukan pemeriksaan pada daerah supraclavucula,
berkembang menjadi kanker testis yang bersifat invasif. axilla dan inguinal.
Pada 5% kasus tumor sel germinal ditemukan ginekomastia tapi akan lebih besar
Pola penyebaran tumor pada pasien tumor sel leydig dan tumor sertoli ( 30-50% ), hal ini kemungkinan
Tumor testis hampir selalu bermetastasis secara limfogen kecuali koriokarsinoma berkaitan dengan interaksi yang kompleks antara hormon testosteron, estrogen,
yang menyebar secara hematogen sejak staging awal. Tumor testis kanan dapat estradiol, prolaktin, human chorionic somatomammotropin dan hCG. Terjadinya
menyebar ke kelenjar getah bening daerah interaortocaval yang terletak sejajar dengan ginekomastia dapat disebabkan atau juga tidak disebabkan oleh hormon-hormon
hilus ginjal kanan, selanjutnya tumor akan menyebar ke daerah precaval, preaorta, tersebut. Hubungan antara ginekomastia morfologi tumor primer dan kelainan
paracaval, iliaka komunis kanan dan kelenjar getah bening iliaka eksterna kanan. endokrin masih belum sempurna dapat diterangkan
Tempat yang menjadi daerah penyebaran tumor testis kiri adalah paraaorta yang sejajar
dengan daerah hilus ginjal kiri, selanjutnya tumor akan menyebar ke kelenjar getah Pemeriksaan laboratorium
bening preaorta, iliaka komunis kiri dan iliaka eksterna kiri. Untuk mendiagnosis dan penatalaksanaan karsinoma testis yaitu -fetoprotein
Dari sebuah pengamatan oleh Donahue, Zachary dan Magnard ( 1982 ) ( AFP ), human chorionic gonadotropin ( hCG ), dan lactic acid
memperlihatkan bahwa tumor testis kiri tidak pernah bermetastase ke kelenjar getah dehydrogenase ( LDH ).
bening di sisi kanan, sedangkan tumor testis kanan seringkali bermetastasis ke Alfa fetoprotein adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 70.000 dalton
kelenjar getah bening pada sisi kiri.Terjadinya penyebaran ke kelenjar getah bening dan waktu paruh 4-6 hari, ditemukan pada bayi usia kurang dari 1 tahun,
di iliaka eksterna distal dan obturator oleh karena invasi tumor ke epididimis dan meningkat dengan kadar yang bervariasi pada pasien dengan non seminoma germ
funikulus spermatikus sedangkan penyebaran ke kelenjar getah bening inguinal cell tumor ( NSGCT ) dan tidak pernah ditemukan pada kasus seminoma.. Human
disebabkan terjadi invasi tumor ke tunika albuginea dan ke kulit skrotum. Tempat chorionic gonadotropin adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 38.000
yang paling sering menjadi lokasi penyebaran tumor testis adalah daerah dalton, waktu paruhnya 24 jam. Pada orang normal hormon ini secar signifikan
retroperitoneal, tempat lainnya yang juga menjadi lokasi penyebaran tumor testis tidak dianggap ada namun meningkat pada pasien dengan NSGCT dan dapat
adalah paru-paru, hepar, otak, tulang, ginjal, kelenjar adrenal, gastrointestinal dan meningkat pada pasien seminoma ( 7 % ). Lactic acid dehydrogenase adalah
limpa. enzim intrasel dengan berat molekul 134.000 dalton. Enzim ini dalam keadaan
normal ditemukan di otot ( otot polos, lurik dan jantung ), hati, ginjal dan otak.
Gejala dan tanda Kadarnya meningkat baik pada pasien NSGCT dan seminoma. Penanda lain yang
Gejala yang paling sering pembesaran testis yang berlangsung gradual yang tidak juga dapat dipakai untuk menunjukkan adanya kanker testis adalah placental
disertai dengan rasa nyeri. Penegakan diagnosis kanker testis diperlukan untuk alkaline phospatase ( PLAP )dan gamma-glutamyl transpeptidase ( GGT ).
memutuskan dilakukan terapi definitif ( orchidectomy ) dan sering kali pasien Pemeriksaan pencitraan
mengalami keterlambatan penegakkan diagnosis ( biasanya 3 6 bulan ) dan ini Tumor primer testis dapat dengan cepat dan tepat ditentukan dengan melakukan
berkaitan dengan insiden terjadinya metastase tumor. Adanya gejala nyeri akut pemeriksaan ultrasonografi pada testis. Sekali kanker testis terdiagnosis setelah
ditemukan 10% kasus dan mungkin berhubungan dengan pendarahan intratestikuler dilakukan orchiectomy inguinal maka staging harus dilakukan.
atau oleh adanya proses iskemia/infark.
Keluhan nyeri punggung yang dirasakan penderita, akibat penyebaran tumor ke Pemeriksaan foto rontgen dada dan CT-scan abdomen dan pelvis dilakukan untuk
retroperitoneal. Gejala lain adalah batuk atau sesak yang disebabkan metastase ke mengetahui adanya metastase ke paru dan retroperitoneal yang paling sering
paru, anoreksia,mual dan muntah ( penyebaran ke retroduodenal ) nyeri tulang menjadi tempat penyebaran tumor testis. Magnetic resonance imaging ( MRI )
( metastease ke tulang ) dan pembengkakan pada ekstremitas inferior ( oleh karena secara umum tidak memberikan informasi gambaran radiologis yang lebih baik
obstruksi vena cava ) dan mungkin saja ditemukan massa di daerah leher ( metastase daripada CT-scan pada kasus tumor testis.
ke kelenjar getah bening supraclavicula ).
M ( metastase jauh )
Mx : Adanya metastase jauh tidak dapat ditentukan
M0 : Tidak terdapat metastase jauh
M1 : Ditemukan adanya metastase jauh
Hidrokel, Nonseminoma
Pemeriksaan transiluminasi skrotum dapat dengan mudah membedakan antara Orchiektomi inguinal saja mampu menyembuhkan 60-80% pasien. Tindakan
adanya cairan pada hidrokel dengan masa padat pada tumor testis. Pada 5-10% retroperitoneal lymph node dissection ( RPLND ) perlu dilakukan dengan
pasien dengan tumor testis ditemukan adanya hidrokel dengan demikian apabila tujuan terapi dan diagnostik. Penyebaran dapat terjadi pada kira-kira 30%
dengan pemeriksaan fisik terdapat kesulitan dalam membedakan keduanya maka pasien dengan nonseminoma yang secara klinis masuk dalam staging I (occult
pemeriksaan USG merupakan suatu keharusan. metastase) sehingga pada klasifikasi patologi masuk dalam staging IIA.
Tindakan RPLND dilakukan melalui thoracoabdominal approach3
Spermatokel, B. Penatalaksanaan tumor dengan staging II ( N1-N3 )
Massa kistik pada epididimis, hematokel oleh karena trauma, varikokel dan orchitis Seminoma
granulomatosis yang sering disebabkan oleh tuberkolosis. Tuberkulosis pada testis Seminoma staging II ( stage IIA dan IIB ) memiliki angka kesembuhan ( cure
hampir selalu berasal dari infeksi kuman ini pada epididimis. Merupakan hal yang rate ) 85 95 %. Termasuk dalam staging ini adalah pasien dengan tumor
sangat sulit untuk membedakan pembengkakan oleh radang tuberkulosis dengan yang telah bermetastase ke daerah retroperitoneal yang berukuran tranversal
massa tumor testis, oleh karena itu jika pada pemberian OAT didapatkan respon kurang dari 5 cm dengan staging N1-N3. Sebagai terapi pilihan tumor pada
yang lambat maka sebaiknya dilakukan eksplorasi testis. staging II adalah radioterapi dengan angka kekambuhan kurang dari 5 %
dengan 5-years survival ratenya 70 92 %. Pada pasien dengan ukuran tumor
di retroperitoneal lebih dari 5 cm ( N3 ) kira-kira setengahnya akan
bermetastase keluar regio tersebut.
Perlu diperhatikan pasien-pasien dengan penyakit ginjal tapal kuda
Penatalaksanaan ( hourse shoe kidney ) dan inflammatory bowel disease maka terapi radiasi
Prinsip penanganan pasien dengan tumor sel germinal adalah merujuk pada riwayat merupakan kontraindikasi dan kemoterapi adalah terapi pilihan pada pasien
alamiah dari tumor, staging klinis dan efektivitas pengobatan. Tindakan seminoma dengan kelainan ini. Obat-obat kemoterapi yang digunakan adalah
orchiectomi radikal adalah tindakan bedah yang harus dilakukan. Apabila dari bleomycin, etoposide dan cisplatin ( BEP ).
hasil pemeriksan tumor marker normal dan pemeriksaan radiologi terlihat
Nonseminoma adanya massa maka harus dilakukan tindakan reseksi karena massa tersebut
Retroperitoneal lymph node dissection ( RPNLD ) merupakan tindakan operasi 20% merupakan sisa massa tumor, 40% adalah teratoma dan 40 %
yang standar dilakukan pada pasien dengan tumor nonseminoma stage IIA dan IIB merupakan massa tumor yang mengalami fibrosis. Beberapa ahli
yang pada hasil pemeriksaan tumor marker ( AFP ) normal, jika terdapat menganjurkan tetap perlu dilakukan RPNLD karena lebih dari 10% kasus
peningkatan kadarnya dalam darah dan timbul gejala dan tanda adanya kelainan tetap ditemukan massa tumor, walaupun hasil kemoterapi menunjukkan hasil
sistemik akibat metastase tumor maka terapi yang harus dilakukan adalah yang sangat baik perlu dilakukan evaluasi kadar tumor marker selama
pemberian kemoterapi primer yang terdiri dari bleomycin, etoposide dan cisplatin pemberian kemoterapi untuk mengetahui respon tumor terhadap pengobatan. 3
( BEP ), vinblastin, cyclophosphamide, dactinomicyn, bleomycin, dan cisplatin
( VAB-6 ) dan cisplatin-etoptoside. Protokol Penatalaksanaan Tumor Testis Nonseminoma di FKUI/RSCM
Cisplatin diberikan sebanyak dua siklus jika ditemukan : STADI KGB OPERASI JENIS KEMOTERAPI
Lebih dari 6 kelenjar getah bening terkena. UM
Terdapat massa tumor yang berukuran lebih dari 2 cm. I Negatif RPLND BEP 2x bila Karsinoma
Adanya tumor di luar kelenjar getah bening. ipsilateral Embrional, pT2,invasi
vaskuler
Jika terjadi kekambuhan maka pemberian cisplatin dapat dilakukan sebanyak 3- IIA < 2 Cm RPLND BEP 2x
4 siklus. ipsilateral
IIB 2 5 Cm RPLND BEP 2x
C. Penatalaksanaan tumor dengan staging III ( T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3 ) ipsilateral
Seminoma IIC > 5 Cm BEP 4x
Penatalaksanaan seminoma staging tinggi ( high tumor burden ) yang meliputi III Supraklavikula BEP 4x
pasien dengan tumor yang telah mengalami penyebaran yang luas, ukuran tumor atau
yang besar, terdapat metastase ke viseral dan kelenjar supradiafragma termasuk mediastinum
juga pasien yang masuk dalam staging IIC ( T1-T4, N0-N3, M1-M2, S0-S3 ) IV Ekstralimfatik BEP 4x
pemberian cisplatin dapat mengobati 60-70% pasien. Terdapat pembagian
seminoma pada staging ini berdasarkan respon terhadap pengobatan yaitu : Protokol Penatalaksanaan Tumor Testis Seminoma di FKUI/RSCM
Seminoma dengan prognosis baik STADIUM PENATALAKSANAAN
Pasien ini memiliki kemungkinan sembuh yang tinggi dengan respon I Radioterapi ipsilateral
terhadap terapi mencapai 88-95%. Regimen obat yang diberikan berupa IIA Radioterapi ipsilateral dan booster pada lesi
etoposide dan cisplatin sebanyak 4 siklus atau dapat diberikan BEP yang terlihat
sebanyak 3 siklus. IIB Radioterapi ipsilateral dan booster pada lesi
Seminoma dengan prognosis buruk yang terlihat
Pasien dengan respon yang buruk terhadap kemoterapi memiliki respon IIC BEP 4x
rate sebesar 40% dan pasien ini dapat diberikan BEP sebanyak 4 siklus. III BEP 4x
IV BEP 4x
Figure 822. After the cord has been controlled with a tightened Penrose drain or
rubber-shod clamp, the testicle is mobilized out of the scrotum using blunt
dissection.
Komplikasi orkiektomi radikal adalah : Algoritma penatalaksanaan seminoma dan
Pendarahan, yang terlihat dengan adanya hematoma di skrotum atau nonseminoma berdasarkan staging klinis
retroperitoneal.
Nonseminoma
Pasien pada stage I yang menjalani orkiektomi radikal dan RPLND memiliki 5-years
disease-fre surviva rate yang tinggi mencapai 96-100%. Pada pasien stage II dengan
massa tumor yang kecil dan telah menjalani orkoiektomi radikal dan kemoterapi 5-
years disease-fre surviva rate nya mencapai 90% sedangkan pasien pada stage ini tapi
dengan massa tumor yang besar yang telah dilakukan orkiektomi radikal diikuti
dengan kemoterapi dan RPLND memiliki 5-years disease-fre surviva rate sebesar 55-
80%.
Tindak Lanjut
Pasien yang telah menjalani tindakan RPLND atau radioterapi memerlukan
pengamatan lanjutan setiap 3 bulan selama 2 tahun, lalu setiap 6 bulan selama 5 tahun
selanjutnya setiap satu tahun. Pada setiap kunjungan haruslah dilakukan pemeriksaan
fisik pada sisa testis, abdomen dan kelenjar getah bening sekitarnya, perlu pula
dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan kadar AFP, hCG dan LDH.
Selain itu perlu pula dilakukan pemeriksaan foto rontgen thorak dan abdomen.
Evaluasi respon pengobatan menurut kriteria UICC (1987 ) :
1. Ukuran tumor yang dievaluasi paska pengobatan, berupa :
a. Penurunan ukuran tumor dan atau ukuran metastase tumor, penurunan 2x
ukuran diameter yang saling tegak lurus dalam centimeter.
b. Perbaikan yang tidak dapat diukur, rekalsifikasi lesi tulang osteolitik,
perkiraan penurunan ukuran lesi seperti pada massa abdomen.
2. Durasi remisi
Waktu yang diukur sejak mulai pengobatan sampai munculnya tumor baru (
ukuran tumor lebih dari 25% dari hasil 2x pengukuran diameter tumor ) , diukur
sebelum dan sesudah pengobatan. Remisi dinyatakan dalam hari, minggu dan
bulan.
TUMOR TESTIS NON SEL GERMINAL
1. Tumor sel leydig
Tumor sel leydig adalah tumor testis non sel germinal meliputi 1-3% dari
seluruh tumor testis. 25% terjadi pada anak-anak, dangan 5-10% merupakan
tumor bilateral. Terdapat jenis yang jinak dan ganas.
Penyebab tumor jenis ini tidak diketahui dan tidak seperti pada tumor testis sel
germinal yang dihubungkan dengan kriptokidisme maka tumor sel leydig tidak
dikaitkan dengan kelainan tersebut. Tampak adanya lesi kecil yang berwarna
kekuningan tanpa adanya gambaran hemoragi dan nekrosis. Terdapat sel-sel
heksagonal yang granuler dengan sitoplasma yang berisi vakuola-vakuola
lemak.
Temuan klinis yang dapat ditemukan pada penyakit ini berupa virilization
pada pasien usia pra pubertas dan merupakan suatu tumor jinak. Pada pasien
dewasa biasanya tidak bergejala meskipun pada 20-25% kasus terdapat adanya
ginekomastia dan tumor bersifat ganas pada 10% kasus. Pada pemeriksaan
laboratorium terdapat peningkatan kadar 17-ketosteroid serumdan urin dan
juga kadar estrogen. Pemeriksaan 17-ketosteroid penting untuk membedakan
jenis jinak dengan yang ganas, peningkatan 10-30 kali kadar enzim ini adalah
pertanda untuk tumor ganas dan indikasi untuk dilakukan RPLND.
Terapi inisial dari tumor ini adalah orchiektomi radikal. Peran kemoterapi
untuk tumor ini maih belum dapat ditentukan karena kasus tumor sel leydig
sangatlah jarang. Progonosis tumor sel leydig jenis jinak sangat baik
sedangkan untuk jenis yang ganas prognosisnya buruk.
3. Gonadoblastoma
Gonadoblastoma hanya meliputi 0,5% dari seluruh kasus tumor testis dan
hampir selalu ditemukan pada pasien dengan disgenesis testis. Penderita tumor
ini sebagian besar dijumpai pada usia dibawah 30 tahun.
Manifestasi klinis yang terlihat pada kelainan ini berkaitan dengan keadaan yang
mendasari timbulnya gonadoblastoma yaitu adanya disgenesis kelenjar gonad.
Hal yang penting diperhatikan bahwa 4/5 pasien gonadoblasoma secara fenotip
adalah wanita dan pada penderita pria murni biasanya menderita kriptokidisme dan
hipospadia.
Terapi pilihan untuk gonadoblastoma adalah orchiektomi radikal. Jika ditemukan
adanya disgenesis kelenjar gonad maka tindakan gonadektomi kontralateral selain
dari pengangkatan kelenjar gonad yang terkena merupakan indikasi dari kelainan
ini karena gonadoblastoma cenderung untuk mengenai kedua testis.