ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

EM DENGAN GANGGUAN
SISTEM ENDOKRIN : DIABETES MELLITUS TYPE I
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSUD KOTA BANDUNG

Oleh
KELOMPOK III

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2010
A. PENGKAJIAN
1.
Pengumpulan Data
a.
Identitas
1)
Identitas Klien
Nama : Ny EM
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 10 November 2011
Tanggal Pengkajian : 12 November 2011 Jam 20.00
No Medrec : 126234
Diagnosa Medis : DM TYPE I + Ganggren Diabetikum
Alamat :Jl.Raya Ujungberung KM 12 RT 01 RW 01
Pasangrahan Ujungberung
2)
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub.dengan klien : Anak
Alamat :Cigending, RT 01/08 Kel.Cigending,
Kec.Ujungberung Kota Bandung
b.
Riwayat Kesehatan
1)
Riwayat Kesehatan Sekarang
a)
Keluhan Utama saat Masuk Rumah Sakit
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh ada
luka di kaki kemudian klien membawanya ke dokter spesialis penyakit
dalam. Menurut dokter, karena terdapat luka dikaki tersebut sehingga
klien harus dirawat.
 b)
Keluhan Utama Saat Dikaji
Pada saat dikaji tangal 20 Juli 2010 pukul 15.10 WIB klien mengeluh
nyeri, nyeri bertambah jika klien bergerak dan berkurang bila
diistirahatkan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan terasa seperti urat
yang ditarik tiba-tiba, nyeri dirasakan di area luka ulkus pada kaki dan
tidak menyebar dengan skala nyeri 3 dari skala 0-5 (McGill), yaitu nyeri
sedang. Nyeri dirasakan sepanjang hari namun hilang timbul. Akibat
nyeri tersebut klien tidak dapat tidur dengan tenang dan karena luka
tersebut klien mengalami kesulitan dalam berjalan/ beraktifitas.
2)
Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan + 5 tahun yang lalu klien sudah mederita sakit
diabetes mellitus. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
berat, klien mengalami luka yang tidak sembuh pada kakinya sejak sebulan
sebelum masuk Rumah Sakit.
3)
Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan yang diderita klien sekarang ini, yaitu orang tua klien ( Ayah
Klien). Klien juga mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang
memiliki penyakit TBC, Hepatitis maupun penyakit menular lainnya.

c.
Pemeriksaan Fisik
1)
Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
ada cynosis, sinus tidak nyeri, tidak ada deviasi trakhea, tidak terpasang
selang oksigen pada hidung, dada simetris, pergerakan dada simetris, tidak
terdapat retraksi dinding dada, tidak ada masa, pengembangan paru
simetris, pada perkusi dada dihasilkan bunyi paru resonan, pada auskultasi
terdengar suara vesikuler di perifer paru, respirasi 24 x / menit.
2)
Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva merah muda, tidak terdapat peninggian vena jugularis, kuku
klien tampak bersih, akral perifer teraba hangat, CRT kembali < 3 detik,
TD = 140/90 mmHg, pada palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup
 kuat dan reguler dengan frekuensi 68 x/ menit, bunyi jantung murni regular
dan tidak ada bunyi jantung tambahan. Klien mengeluh sering merasa
kesemutan pada tangan dan kakinya.
3)
Sistem Gastrointestinal
Bentuk mulut simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir tidak
kering, lidah bersih, tidak terlihat adanya stomatitis, letak tonsil simetris
dan berwarna merah muda, mulut dan gigi terlihat sedikit bersih, terdapat
gigi berlubang, susunan gigi tidak lengkap, abdomen klien datar dan
lembut, bising usus 10x/ menit, tidak teraba masa, tidak terdapat nyeri tekan
pada abdomen, hepar tidak teraba/ tidak ada pembengkakan hepar.
4)
Sistem Urinaria
Tidak ada nyeri pada area ginjal, pada saat palpasi ginjal kanan- kiri
tidak teraba, tidak terpasang kateter pada genital..
5)
Sistem Muskuloskeletal
Tingkat aktivitas klien terbatas, aktivitas dibantu sebagian oleh keluarga.
Postur tubuh klien tidak ada kelainan. Kepala simetris, bentuk proporsional,
tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, krepitasi (-), pembengkakan (-).
Fleksi leher bebas, klien sulit bergerak untuk berjalan karena ada luka pada
kakinya sebelah kanan.
- Ekstremitas Atas
Tangan kanan dan kiri klien tampak simetris, pada tangan kiri
terpasang infus RL 20 gtt/menit, pada tempat pemasangan infus tidak ada
bengkak ataupun kemerahan, kekuatan otot 4/4, tonus otot kuat, ROM
kedua ekstremitas atas dapat digerakan dengan bebas, deformitas (-), tidak
terdapat kontraktur sendi dan tidak terdapat atrofi otot tidak ada nyeri
tekan pada tulang. Terdapat bekas luka pada tangan, kuku pendek dan
bersih. klien mengatakan sering merasa kesemutan pada tangannya.
- Ekstremitas Bawah
Kaki bentuk simetrister dapat luka pada kaki kanan bagian bawah
sehingga klien sulit berjalan, kekuatan otot 5/3. Kulit kaki terlihat kering.
6)
Sistem Integumen
 Kulit klien tampak kering dan kasar serta banyak terdapat bekas luka,
rambut dan kulit kepala tidak tampak kotor,rambut tidak tampak kusut,
bersih, suhu 36,8 C, kuku klien tampak kuning dan menebal serta pendek,
turgor kulit baik dan dapat kembali dalam 3 detik.
7)
Sistem Persyarafan
a) Tes Fungsi cerebral
GCS = 15 ( E4 M6 V5), tingkat kesadaran compos mentis orientasi
klien terhadap waktu, orang dan tempat baik.
b) Uji saraf cranial:
-
Nervus I (Olfaktorius)

Klien dapat mengenali bau kopi.

-
Nervus II (Optikus)

Penglihatan klien baik, klien dapat membaca papan nama perawat

dalam jarak 30 cm tanpa alat bantu, tetapi pada jarak jauh klien
menggunakan kacamata
-
Nervus III, IV, dan V ( Okulomotoris, Trochlearis dan

Abdusen
Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++),
gerakan okuler ke arah lateral dan medial bebas.
-
Nervus V ( Trigeminus)

Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah

maksila dan mandibula, refleks kornea (++), pada saat
mengunyah kekuatan otot massester dan temporal kuat.
-
Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah,
klien dapat menggerakkan dahi, meringis dan
tersenyum, klien dapat tersenyum secara simetris.
-
Nervus VIII (Auditorius)
 Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan
tepat
-
Nervus IX

Klien dapat merasakan rasa pahit pada kopi.

-
Nervus X (vagus)

Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan

uvula bebas.
-
Nervus XI (Assesorius)

Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan

dapat mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
-
Nervus XII (Hipoglosus)

Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan

lidahnya dengan bebas.
Refleks Fisiologis :
-
refleks bisep ++/++

-
refleks trisep ++/++

-
refleks patella ++/++

Refleks patologis
-
refleks babinsky -/-

c) Test fungsi sensoris

Klien kurang merasakan tusukan pensil pada kaki dan sedikit
merasakan sentuhan kapas pada tangan dan kakinya.
8)
Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada tremor pada ekstremitas atas
maupun bawah. Penampilan klien sesuai dengan jenis kelaminnya.
9)
Sistem Reproduksi
Klien sudah menikah tetapi istrinya sudah meninggal dan mengatakan
tidak ada keluhan dengan alat kelaminnya.
d.
Data Psikologis
1)
Status Emosi
Klien tampak tenang dan emosi stabil. Afek klien sesuai dengan stimulus
sosial terbukti klien tertawa saat bercanda.
2)
Pola Koping
Menurut klien, jika klien mengalami masalah selalu menceritakannya
pada anaknya dan klien mengaku puas dengan caranya tersebut karena
masalahnya teratasi.
3)
Gaya Komunikasi
Klien dapat menjawab pertanyaan dan menyampaikan informasi ataupun
perasaannya dan secara verbal dengan spontan, klien bicara secara jelas dan
koheren dan ada kesesuaian antara verbal dan nonverbal klien terbukti
tertawa saat bercanda.
4)
Konsep Diri
a)
Gambaran Diri
Klien mengatakan dapat menerima keadaannya walaupun terdapat
perubahan pada penampilannya karena sedang sakit.
b)
Identitas Diri
Klien seorang ayah dan merasa puas sebagai seorang laki-laki.
c)
Peran
Klien mengatakan ia merasa perannya sebagai ayah dan kepala
keluarga terganggu karena harus dirawat dan tidak bisa bekerja, tetapi
klien mengatakan ia tidak terlalu mengkhawatirkannya karena yang
terpenting saat ini adalah kesembuhannya.
d)
Harga Diri
Klien merasa harga dirinya akan meningkat bila ia sembuh dan dapat
bekerja lagi. Klien mengatakan tidak merasa malu meskipun ia harus
dirawat dan tidak bekerja.
e)
Ideal Diri
 Klien berharap ia cepat sembuh dan bekerja lagi. Klien mengatakan
meskipun ia tidak bisa bekerja dan mendapatkan uang karena sakit,
klien merasa tidak khawatir karena yang terpenting adalah
kesembuhannya.
e.
Data Sosial
1)
Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir klien adalah STM dan sekarang bekerja sebagai
wiraswasta
2)
Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan tetangga baik, terlihat dengan ada yang
menjenguknya selama ia sakit. Klien mengatakan orang terdekat yang
sering diajak bertukar pikiran dan dipercaya olehnya adalah anaknya. Klien
menghabiskan waktu luangnya selama di rumah dan di rumah sakit dengan
cara mengobrol dan membaca koran.
3)
Faktor Sosiokultural
Klien adalah orang bali tetapi sudah lama tinggal di Bandung sehingga
dalam kehidupannya banyak diengaruhi oleh budaya sunda.
4)
Gaya Hidup
Klien mengatakan ia tinggal dirumahnya bersama anak -anaknya. Menurut
klien gaya hidupnya biasa saja seperti orang kebanyakan.
f.
Data Spiritual
Klien adalah seorang mualaf dan mempercayai adanya tuhan yaitu Allah
SWT yang mempunyai kekuatan melebihi kekuatan manusia yang
mempunyai kekuatan menyembuhkan segala penyakit.

g.
Pola Aktivitas Sehari-hari
N
Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
o
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan Frekuensi 3 X sehari, habis 1 Selama di RS klien diberikan
porsi, jenis nasi, sayur, tahu, makan diet DM 2100 kkal denga
tempe, telur dan lauk/ daging. frekuensi 3x sehari dan mendapat
suntikan insuli sebanyak 6 30
 1 2 3 4
menit sebelum makan
b. Minum Air putih dan air teh, jumlah Air putih, jumlah 750 cc dalam
1500 cc sehari sehari
2 Eliminasi
a. BAK Lwbih dari 6 X sehari, warna 3 - 4 kali sehari, warna kuning
kuning jernih, bau khas dan jernih, bau khas dan tidak ada
tidak ada keluhan saat BAK. keluhan saat BAK.

b. BAB 2 hari sekali, sedikit keras, 1 X sehari, konsistensi lunak,

warna kuning tengguli dan warna kuning dan tidak ada
tidak ada keluhan BAB. keluhan BAB.
3 Personal Hygene
a. Mandi 2 X sehari dengan memakai 1x sehari menggunakan lap basah
sabun (diseka).
b. Keramas 3 X seminggu dengan memakai Seminggu sekali dengan dilap
shampo basah
c. Gosok gigi 2 X sehari dengan 2 hari sekali
menggunakan pasta gigi
d. Gunting kuku 1x seminggu 1 x /mg
4 Istirahat Tidur
a. Siang Tidak pernah 1 jam.
b. Malam Dari jam 22.00-04.00 (6 jam), 8 jam, klien terkadang terbangun
tidur nyenyak karena nyeri.
5 Aktivitas Klien sehari-hari bekerja Klien hanya beraktifitas (duduk,
sebagai wiraswasta dan dapat terbaring) di tempat tidur. Aktivitas
beraktivitas secara mandiri dibantu sebagian.

h.
Data Penunjang
1)
Data Labolatorium
a) Tanggal 19 Juli 2010
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Leukosit 6.100 mm3 3.800-10.600 mm3
Trombosit 213.000 mm3 150.000-440.000 mm3
Gula darah 2 jam PP 216 mg % 70 120 mg %

i.
Therapi
 Tanggal 19 Juli 2010
-
Diet DM 2100 kkall / hari

-
Cefotaxime: 2 x 1gr IV

-
Ranitidin: 2 x 1 ampul IV

-
Perawatan luka (Ganti balutan) setiap hari 1x menggunakan Nacl

0,9% + Gentamicin
-
Suntik insulin 6u 6u 6u, diberikan 30 menit sebelum makan

-
Infus Ringer Laktat 12 gtt/ menit sebagai maintenance

2.
Analisa Data
No Data Kemungkinan Penyebab Dan Dampak Masalah
1 2 3 4
1 DS: Luka akibat suply O2 kejaringan Gangguan
-
K terganggu rasa
nyaman
lien mengatakan nyeri Inkontuinitas jaringan nyeri
pada luka dikakinya
-

K Proses inflamasi
lien mengatakan nyeri
bertambah jika klien Merangasang pengeluaran serotonin,
bergerak dan berkurang prostaglandin, histamine dan bradikinin
jika diistirahatkan
DO: Serabut syaraf Delta A dan Delta C
-
T
Dorsal horn dan dorsal root
erdapat luka (ulkus)
pada kaki kanan klien Substansia gelatinosa
-
L
uka tampak basah dan Tractus spinothalamicus
diverban
-
L Thalamus

uka tampak kemerahan, Cortex cerebri
bengkak, tidak terdapat
pus. Nyeri dipersepsikan
1 2 3 4
-
K
lien tampak meringis
saat bergerak
-
S
kala nyeri 3 (0-5)
-
N
: 68 X/ menit
-
T
D : 140/ 90 mmHg
-
R
R : 24 X/ menit
2 DS:- Luka pada daerah kaki Infeksi
DO:
- Port de entry kuman
T

erdapat luka post
Media yang baik bagi kuman untuk
operasi sepanjang 8 cm
-
berkembang biak
L
uka tampak basah Infeksi
-
L
uka tampak kemerahan,
bengkak, panas, tidak
mengandung pus
-
T
erpasang infus RL 12
gtt/ menit di ekstrimitas
kiri atas
-
P
ada tempat pemasangan
infus tidak ada bengkak
ataupun kemerahan
-
S
uhu 36 o C
-
L
eukosit 6100 mm3
(Tanggal 19-7-2010)
3 DS : Diabetes militis Intoleransi
- klien mengatakan terhadap
selama sakit klien Berkurangnya hormon insulin aktivitas
lebih banyak sehari-hari
berbaring dan kurang Penguatan glukosa dalam darah
mampu bekerja dan berkurang
beraktivitas seperti
biasanya. Sel-sel dalam darah kurang mendapatkan
1 2 3 4
DO : glukosa sebagai sumber energi
- Selama di rumah
sakit klien hanya Suplai energi ke dalam jaringan
terlihat berbaring di berkurang
atas tempat tidur
- Terdapat luka Lemas dan kelelahan
pada kaki sebelah
kanan Aktivitas terganggu

4. DS: Disfungsi pankreas dalam menghasilkan Risiko

-
K insulin penurunan
perfusi
lien mengatakan sering Insulin ke darah tidak adekuat jaringan
merasa kesemutan pada

tangan dan kakinya
Glukosa dalam darah meningkat
DO:
-

A Viskositas darah meningkat
kral hangat
-
T Darah sulit mencapai perifer

urgor kulit baik kembali O2 dan glukosa kejaringan perifer
dalam 3 detik berkurang
-
S
uhu 36 o C Risiko penurunan perfusi jaringan
-
G
ula darah puasa 216 mg
%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT

PRIORITAS
No Diagnosa keperawatan
1 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inkontuinitas jaringan
2 Infeksi berhubungan dengan adanya luka/ ulkus
3 Intoleransi terhadap aktivitas berhubungan dengan kelemahan
4 Risiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan viskositas
darah akibat peningkatan glukosa dalam darah
 C. Perencanaan Keperawatan
N Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa nyaman nyeri Tupan: 1. Berikan posisi yang 1. Relaksasi dapat
berhubungan dengan Rasa nyaman terpenuhi nyaman dengan cara relaksasi: posisi menguangi peregangan luka
inkontuinitas jaringan yang Tupen: semifowler sehingga mengurangi stimulus
ditandai oleh: Setelah perawatan selama 3 hari nyeri
DS: kontuinitas jaringan membaik 2. Ajarkan teknik 2. Distraksi dapat
-
K dengan kriteria: distraksi dan relaksasi dengan cara: mengalihkan persepsi pada objek
Skala nyeri berkurang menjadi Membaca koran/ majalah yang dibaca atau dibicarakan dari
lien mengatakan nyeri 2-1 (0-5) Mengajak klien berbincang-bincang nyeri yang dirasakan. Teknik
pada luka dikakinya Klien dapat Ajarkan klien teknik relakasai dengan relaksasi dapat menurunkan
-
K mendemonstrasikan teknik bernafas berirama yaitu menarik nafas ketegangan otot yang dapat
distraksi dan relaksasi lewat hidng dan mengeluarkan lewat mengurangi rasa nyeri
lien mengatakan nyeri Wajah klien tenang mulut dengan bibir yang dikerutkan
bertambah jika klien RR=15-20 X/ menit 3. Observasi skala nyeri
bergerak dan berkurang N=60-100 X/ menit setiap hari sampai nyeri hilang 3. Mengetahui
jika diistirahatkan kemajuan intervensi dan acuan
DO: 4. Observasi TTV: nadi, untuk melaksanakan intervensi
- RR dan TD setiap 8 jam selanjutnya
T 5. Lanjutkan pemberian 4. Nyeri dapat
erdapat luka (ulkus) pada obat analgetik meningkatkan nadi, RR dan TD
kaki kanan klien 5. Analgetik
- menurunkankan ambang nyeri pada
L pusat nyeri di otak atau dapat
uka tampak basah dan membloking rangsang nyeri
diverban sehingga tidak sampai kesusunan
- syaraf.
L
uka tampak kemerahan,
bengkak, tidak terdapat
N Perencanaan
Diagnosa Keperawatan
o pus.
-
K
lien tampak meringis
saat bergerak
-
S
kala nyeri 3 (0-5)
-
N
: 68 X/ menit
-
T
D : 140/ 90 mmHg
- -
RR : 24 X/ menit

2 Infeksi berhubungan dengan Tupan: 1. Lakukan perawatan 1. Balutan luka yang

adanya luka dan DM yang Infeksi dapat diatasi luka dengan teknik aseptik dan antiseptik kotor akan menjadi media kultur
ditandai oleh: Tupen: dengan mengganti balutan setiap 24 jam untuk pertumbuhan kuman.
DS:- Setelah perawatan selama 6 hari, Dengan teknik aseptik dan anti
DO: keadaan luka menampakan septik dapat mengurangi
-
T kemajuan kesembuhan, dengan 2. Jaga lingkungan agar kontaminasi kuman
kriteria: tetap bersih dengan menjaga agar liner dan 2. Mengurangi risiko
erdapat luka post operasi Luka bersih pakaian klien agar selalu bersih kerusakan kulit dan masuknya
sepanjang 8 cm Tidak ada tanda- tanda infeksi: 3. Observasi TTV, mikroorganisme patogen.
- kemerahan, bengkak, suhu terutama suhu setiap 8 jam 3. Suhu yang
L
tubuh yang meningkat, nyeri meningkat adalah indikasi
uka tampak basah dan fungsio laesa 4. Observasi terhadap terjadinya proses infeksi
-
L Suhu 36,5-37,5 0 C tanda- tanda infeksi: kemerahan, bengkak, 4. Deteksi dini untuk
 Perencanaan
3
N uka tampak kemerahan, Leukosit 3,8- 10,6 ribu mm suhu tubuh yang meningkat, nyeri dan mengetahui terjadinya infeksi.
Diagnosa Keperawatan fungsio laesa
o bengkak, panas, tidak
mengandung pus 5. Kolaborasi : pantau 5. Leukosit yang
- angka leukosit dan Hb meningkat adalah indikasi
T
terjadinya proses infeksi.
erpasang infus RL 12 gtt/ Hemoglobin yang adekuat untuk
menit di ekstrimitas kiri mentransfor O2 dan nutrisi yang
atas cukup sehingga dapat
- meningkatkan perfusi jaringan.
P 6. Lanjutkan pemberian 6. Terapi antibiotik
ada tempat pemasangan antibotik: diperlukan untuk mencegah dan
infus tidak ada bengkak Cefotaxime 2 x 1gr via IV line mengatasi infeksi dengan obat anti
ataupun kemerahan bakteri spektrum luas dengan masa
- kerja yang panjang
S
uhu 36 o C
- L
eukosit 6100 mm3
(Tanggal 19-7-2010)
3 Intoleransi terhadap aktivitas Tupan : 1. Pantau nadi, frekuensi nafas dan tekanan 1. Untuk dapat mengidentifikasi
sehari-hari berhubungan Intoleransi terhadap aktivitas sehari- darah setelah melakukan aktivitas tingkat aktivitas yang dapat
dengan kelemahan ditandai hari dapat teratasi. ditoleransi secara fisiologis
dengan : Tupen : 2. Diskusikan dengan klien tentang 2. Dengan mendiskusikan
DS : Setelah 2 hari dilakukan tindakan kebutuhan aktivitas buat jadual jadual aktivitas, klien akan
- klien mengatakan perawatan klien menunjukkan perencanaan dengan klien dan identifikasi mentaatinya dan tidak merasa
klien tidak mampu perbaikan kemampuan untuk aktivitas yang menimbulkan kelelahan dibebani meskipun masih merasa
beraktivitas seperti berpartisipasi dalam aktivitas yang lelah bahkan malas
biasanya diinginkan dengan criteria : 3. Berikan aktivitas alternatif dengan 3. Mencegah kelelahan yang
 Perencanaan
N
Diagnosa
DO : Keperawatan - klien mampu beraktivitas periode istirahat yang cukup. berlebihan
o
- Selama di rumah seperti biasanya 4. Tingkatkan partisipasi klien dalam 4. Meningkatkan kepercayaan
sakit klien hanya terlihat - Selama di rumah sakit melakukan aktivitas sehari-hari sesuai diri yang positif sesuai tingkat
berbaring terus, di atas klien dapat beraktivitas mandiri dengan yang dapat ditoleransi aktivitas yang dapat ditoleransi
kasur/tempat tidur - Luka pada kaki sebelah klien
- Terdapat luka pada kanan mengering
kaki sebelah kanan
4 Risiko penurunan perfusi Tupan: 1. Jelaskan pada 1. Memperluas kesadaran dan
jaringan berhubungan dengan Perfusi jaringan adekuat klien dan keluarga tentang proses pengetahuan klien
peningkatan viskositas Tupen: penyakit dan pentingnya mobilisasi
darah akibat DM yang Setelah 6 hari perawatan gula darah mobilisasi 2. Memperluas kesadaran klien
ditandai oleh: dapat stabil dengan kriteria: 2. Anjurkan pada an keluarga akan masalah nutrisi.
DS: Klien memahami pentingnya klien tentang nutrisi yang sesuai untuk Nutrisi yang sesuai akan mencegah
- K mengendalikan gula darah diet DM terlalu tingginya glukosa dalam
Klien memahami tentang darah
lien mengatakan sering pentingnya mobilisasi 3. Insulin membantu
merasa kesemutan pada CRT kembali dalam 3 detik menstabilkan glukosa dlm darah
tangan dan kakinya Suhu 36,5-37,50C 3. Lanjutkan shg kekentalan darah dpt menjadi
DO: Gula darah 2 jam PP antara 70 pemberian injeksi insulin sebelum makan normal
- A 120 mg % 4. Mobilisasi fisik dengan
kral hangat Kesemutan pada ektremitas cukup dapat meningkatkan
- T berkurang 4. Motivasi klien kelancaran perfusi ke jaringan
untuk melakukan mobilisasi fisik secara 5. Kadar glukosa darah yg
urgor kulit baik kembali cukup normal membuat kekentalan darah
dalam 3 detik normal shg mampu mencapai
- S 5. Lanjutkan pembuluh darah perifer &perfusi
o
uhu 36 C kolaborasi untuk memantau kadar ke perifer terpenuhi
glukosa darah tiap 48 jam
- G
ula darah PP 216 mg%
D. IMPLEMENTASI
Tanggal DP Waktu Implementasi Evaluasi
1 2 3 4 5
20 Juli 1 16.00 Melanjutkan pemberian analgetik S: Klien
2010 Ranitidin sebanyak 1 ampul IV mengatakan
Evaluasi: masih
setelah diberikan Ranitidin tidak ada merasa nyeri
tanda toksikasi dan alergi obat O:
18.00 Mengobservasi skala nyeri dan Klien tampak
observasi TTV meringgis
Evaluasi: jika
-
skala nyeri 3 (0-5) menggerakan
-
TTV, Nadi: 68x/menit, RR: kakinya
24x/menit, TD: 140/80 A: Masalah
19.00 Mengajarkan tekhnik distraksi dan belum
relaksasi pada klien serta teratasi
menyarankan klien untuk mengatur P: Lanjutkan
posisi dengan nyaman intervensi
Evaluasi:
Klien mengerti apa yang disampaikan
perawat dan akan melaksanakannya.
2 16.00 Memberikan injeksi antibiotik, S: -
Cefotaxime 2 x 1 gram IV) O:
Evaluasi: Luka tampak
Setelah diberikan antibiotik tsb tidak kemerahan,
ada tanda toksikasi dan alergi obat terasa nyeri
18.00
Mengobservasi TTV: Suhu dan
Evaluasi: terganggunya
-
Suhu; 360C fungsi organ
19.30 Memantau kebersihan linen dan A: Masalah
pakaian pasien belum
Evaluasi: teratasi
-
Linen dan pakaian klien tampak P: Lanjutkan
bersih intervensi

-
3 18.00 Mendiskusikan dengan klien S :Klien
tentang kebutuhan aktivitas buat mengatakan
jadual perencanaan dengan klien kurang
dan identifikasi aktivitas yang mampu
bekerja dan
menimbulkan kelelahan
- beraktivitas
Memberikan aktivitas alternatif seperti
dengan periode istirahat yang biasanya.
cukup. DO :
- Terlih
at berbaring
di atas
tempat tidur
- Terda
pat luka
D. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No.DP Catatan Perkembangan Paraf
1 2 3 4
21 Juli 1 S:
2010 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
dikakinya terutama saat dilakukan perawatan
luka
O:
-
Klien tampak meringis jika
menggerakan kakinya
-
Klien tampak kesakitan jika dilakukan
perawatan luka
-
Skala nyeri 3 (0-5)
-
TTV: N 80 x/mnt, R 22 x/mnt, TD
120/70 mmHg
A:
Masalah belum teratasi
P:
-
Atur posisi klien dengan nyaman
terutama saat dilakukan perawatan luka
-
Lakukan distraksi (ajak ngobrol) saat
dilakukan perawatan luka
-
Anjurkann klien melakukan tekhnik
distraksi (membaca, relaksasi) saat nyeri terasa
-
Pantau TTV: Nadi, Respirasi, Tekanan
Yani M
darah setiap 8 jam
-
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
sebelum dilakukan perawatan luka.
I:
(Pk 15.00) Menganjurkan klien mengatur
posisi dengan nyaman, melakukan tekhnik
dastraksi dengan cara relaksasi, membaca
koran, ngobrol.
Evaluasi: klien mengerti dan mengatakan telah
melakukan tekhnik yang diajarkan
-
(Pk 16.00) memberikan analgetik
ranitidin 1 amp IV
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan ranitidin
-
(Pk 17.50) Memeriksa TTV: Nadi,
Respirasi, Tekanan
Evaluasi: TTV dalam batas normal (N 80
x/mnt, R 22 x/mnt, TD 120/70 mmHg)
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai
R:
-
21 Juli 2 S:
-
2010 Klien mengatakan terasa nyeri pada luka
di kakinya
O:
-
Tidak terdapat pus pada luka
-
Terlihat kemerahan pada luka
-
Terlihat bengkak pada daerah disekitar luka
-
Suhu tubuh 36,90C
A:
Masalah belum teratasi
P:
-
Lakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik dan antiseptik setiap 24 jam sekali,
pembersihan luka menggunakan NaCl 0,9%
dan Gentamicin.
-
Jaga lingkungan tetap bersih dengan
menjaga linen dan pakaian klien agar selalu
bersih
-
Pantau TTV: Suhu tubuh setiap 8 jam
-
Lanjutkan pemberian antibiotik:
Cefotaxime
2 x 1gr IV Yani M
I:
-
(Pk 09.00) Melakukan perawatan luka
(dilakukan oleh perawat shift pagi).
Evaluasi: luka terlihat mengandung pus dan
berwarna merah
-
(Pk 09.30) mengganti linen serta
mamantau kebersihan pakaian klien (dilakukan
oleh perawat shift pagi)
Evaluasi: pakaian klien bersih, linen setelah
diganti menjadi bersih.
-
(Pk 16.00) memberikan antibiotik
Cefotaxime 1gr IV
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan antibiotik tsb
-
(Pk 17.50) Memeriksa TTV: Suhu
Evaluasi: TTV dalam batas normal (suhu
36,90C)
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai
R:
-
21 Juli 3 S: Yani M
-
2010 Klien mengatakan masih sering merasa
kesemutan
O:
 -
CRT > 3 detik
-
Suhu 36,90C
-
Akral hangat
-
GD 2 jam pp 216 mg %
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-
Jelaskan pada klien tentang pentingnya
mentaati diet DM untuk menjaga kadar gula
darah tetap normal.
-
Anjurkan klien untuk memobilisasi fisik
baik aktif maupun pasif.
-
Pantau TTV: Suhu tubuh setiap 8 jam
-
Lanjutkan pemberian insulin 10u 10u
10u via SC diberikan 30 sebelum makan
-
Lanjutkan pemeriksaan GD 2 jam pp
setiap 48 jam
I:
-
(Pk 17.05) memberikan insulin 6 u via
SC
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan insulin.
-
(Pk 17.10) Menjelaskan pada klien
tentang pentingnya mentaat diet DM untuk
menjaga kadar gula darah tetap normal.
Evaluasi: klien mengerti dan mengatakan klien
hanya memakan makanan yang diberikan dari
rs saja.
-
(17.15) Menganjurkan klien untuk
memobilisasi fisik baik aktif maupun pasif.
Evaluasi: klien mengerti dan mengatakan
sering berganti-ganti posisi agar nyaman.
-
(Pk 17.50) Memeriksa TTV: Suhu
Evaluasi: TTV dalam batas normal (suhu
36,90C)
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai

22 Juli 1 S: Yani M
2010 Klien mengatakan masih terasa nyeri pada luka
dikakinya terutama saat dilakukan perawatan
luka, namun saat tidak dilakukan perawatan luka
nyeri tidak terlalu terasa dan sudah berkurang.
O:
-
Klien tampak kesakitan jika dilakukan
perawatan luka
-
Skala nyeri 3 (0-5)
 -
TTV: N 85 x/mnt, R 20 x/mnt, TD
110/70 mmHg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-
Atur posisi klien dengan nyaman
terutama saat dilakukan perawatan luka
-
Lakukan distraksi (ajak ngobrol) saat
dilakukan perawatan luka
-
Anjurkann klien melakukan tekhnik
distraksi (membaca, relaksasi) saat nyeri terasa
-
Pantau TTV: Nadi, Respirasi, Tekanan
darah setiap 8 jam
-
Kolaborasi untuk pemberian analgetik
sebelum dilakukan perawatan luka.
I:
-
(Pk 7.30) Memeriksa TTV: Nadi,
Respirasi, Tekanan
Evaluasi: TTV dalam batas normal (N 85
x/mnt, R 20 x/mnt, TD 110/70 mmHg)
-
(Pk 09.30)
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan ketorolax.
-
(Pk 09.30) Menganjurkan klien
mengatur posisi dengan nyaman, melakukan
tekhnik dastraksi dengan cara relaksasi,
ngobrol.
Evaluasi: klien mengerti dan mengatakan akan
melakukan tekhnik yang diajarkan.
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai
R:
22 Juli 2 S: Yani M
-
2010 Klien mengatakan terasa nyeri pada luka
di kakinya
O:
-
Terdapat pus pada luka
-
Terlihat kemerahan pada luka
-
Terlihat bengkak pada daerah disekitar luka
-
Suhu tubuh 37,00C
A:
Masalah belum teratasi
P:
-
Lakukan perawatan luka dengan teknik
aseptik dan antiseptik setiap 24 jam sekali,
pembersihan luka menggunakan NaCl 0,9%
dan Gentamicin.
 -
Jaga lingkungan tetap bersih dengan
menjaga linen dan pakaian klien agar selalu
bersih
-
Pantau TTV: Suhu tubuh setiap 8 jam
-
Lanjutkan pemberian antibiotik:
Cefotaxime 2 x 1gr IV
I:
-
(Pk 07.15) memberikan antibiotik
Cefotaxime 1gr IV
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan antibiotik tsb
-
(Pk 7.30) Memeriksa TTV: Suhu
Evaluasi: TTV dalam batas normal (suhu
37,00C)
-
(Pk 09.30) Melakukan perawatan luka.
Evaluasi: luka terlihat mengandung pus dan
berwarna merah
-
(Pk 10.30) mengganti linen serta
mamantau kebersihan pakaian klien
Evaluasi: pakaian klien bersih, linen setelah
diganti menjadi bersih.
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai
R:-

22 Juli 3 S: Yani M
-
2010 Klien mengatakan masih sering merasa
kesemutan terutama pada kakinya
O:
-
CRT > 3 detik
-
Suhu 37,00C
-
Akral hangat
-
GD 2 jam pp 200 mg %
-
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
-
Jelaskan pada klien tentang pentingnya
mentaati diet DM untuk menjaga kadar gula
darah tetap normal.
-
Anjurkan klien untuk memobilisasi fisik
baik aktif maupun pasif.
-
Pantau TTV: Suhu tubuh setiap 8 jam
-
Lanjutkan pemberian insulin 4 u via SC
diberikan 30 sebelum makan
-
Lanjutkan pemeriksaan GD 2 jam pp
setiap 48 jam
I:
-
(Pk 07.15) memberikan insulin 4 u via
SC
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan insulin.
-
(Pk 07.30) Memeriksa TTV: Suhu
Evaluasi: TTV dalam batas normal (suhu
37,00C)
-
(Pk 11.30) memberikan insulin 4 u via
SC
Evaluasi: tidak ada tanda toksikasi dan alergi
obat setelah diberikan insulin.
-
(Pk 11.35) Menganjurkan klien untuk
memobilisasi fisik baik aktif maupun pasif.
Evaluasi: klien mengerti dan mengatakan
sering berganti-ganti posisi agar nyaman.
E:
Tujuan keperawatan belum tercapai
R:
-