PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIDGE
Jl. Raya Biak-Korem Km. 7 Distrik Samofa

SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU

TERHADAP TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju Untuk
Dilakukan Tindakan Medis .. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri /
Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan ,
Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Biak,
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan

() (..)

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIDGE
Jl. Raya Biak-Korem Km. 7 Distrik Samofa

SURAT PERNYATAAN SETUJU / TIDAK SETUJU

TERHADAP TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Sesungguhnya Telah Memberikan Persetujuan / Tidak Setuju Untuk
Dilakukan Tindakan Medis .. Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri /
Suami / Anak / Ayah / Orang Tua / Saudara :
Nama :
Umur :
Alamat :
No CM :
Yang Tujuan / Sifat Dan Perlunya Tindakan Medis Tersebut Di Atas Serta Resiko Yang
Ditimbulkannya, Telah Dijelaskan Oleh Dokter / Dokter Gigi / Perawat / Perawat Gigi / Bidan ,
Dan Saya Telah Memahami Sepenuhnya.

Biak,
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan

() (..)